最新：日間結直腸手術的現狀和展望(全文)摘要隨著微創外科手術的開展和加速康復外科的普及，結直腸手術后康復速度明顯加快，日間結直腸手術逐漸成為可能。自2009年首個日間結腸手術的病例報道起近3年來多項較大規模的臨床研究已表明1/3的結直腸患者可以安全、有效實施日間手術。篩選合適的患者、采用先進微創手術技術、圍手術期積極實施加速康復外科方案、出院后實施及時有效的病情監測和隨訪機制是實現日間手術目標的重要保證。本文將在回顧、分析日間結直腸手術的歷史和現狀的基礎上，對開展日間結直腸手術的要點進行總結，供臨床參考。近30年來，隨著腹腔鏡和機器人微創外科手術的開展和加速康復外科的普及，結直腸手術患者術后并發癥顯著減少，康復速度明顯加快，住院時間也隨之縮短。在這種趨勢下，一些外科醫師致力于進一步縮短術后住院時間，直至實現結直腸外科的日間手術［L2］。這一目標的實現將又一次改變結直腸外科的面貌，使其進入一個新的歷史時期，也將對整個胃腸外科學產生深遠影響。1日間手術概述顧名思義，日間手術(ambulatorysurgery)指的是患者在一日(24h)之內接受手術操作并離開醫院。《多蘭醫學詞典》的解釋是在醫院或獨立機構實施的，患者無需住院過夜的手術。而美國國立醫學圖書館網站醫學主題詞表對此的解釋是則在醫院或者外科醫師的辦公室、手展單孔腹腔鏡/機器人手術、經自然腔道內窺鏡手術等新一代微創外科手術，以進一步減少手術創傷，促進手術后患者的恢復［21］。3.3建立及時有效的出院后病情監測和隨訪機制已有的研究結果表明，多數日間結直腸手術患者出院后順利恢復，但仍有一部分患者因并發癥而需要急診就診，甚至再入院、再手術。因此建立有效的出院后患者監測、隨訪機制、及時發現異常情況并進行相應的處置對確保患者安全至關重要。在開展日間結直腸手術的早期，采用的是人工上門巡診或者每天電話隨訪等方式［1L14］。毫無疑問，這種模式能夠保證監測質量，但在一定程度上效率低下，而且對人力資源的需求較大。隨著通信技術的進步，近年來人們已經開始利用智能移動終端和遠程醫學應用程序進行遠程監控來部分或全部取代人工監測隨訪，不僅節約了人力資源，而且使得醫患之間的聯系更為緊密，人工智能的應用有望使得這種模式更加高效、便捷［7,15,16］。4總結綜上所述，和傳統的住院手術模式相比，日間手術更加優質、高效，已經成為很多疾病的外科治療的主要模式，其對醫療資源的節約還使得這一模式在應對諸如新型冠狀病毒感染等疾病大流行時顯示出獨到的優勢。日間結直腸手術的開展時間不長、應用范圍也還非常有限，但近10年間已有的結果已經初步證明，在嚴格選擇的、約占結直腸手術群體1/3的患者中，能夠安全、有效地開展日間結直腸手術，超過80%的患者認可并歡迎這種模式。作為加速康復外科的2.0版本，可以預見日間結直腸手術未來有著良好的發展前景，其應用的拓展必將對當代外科學產生深遠的影響，有望成為外科學發展歷程上又一次里程碑式的跨越。參考文獻[1]BasseL,HjortJakobsenD,BillesbolleP,etal.Aclinicalpathwaytoacceleraterecoveryaftercolonicresection[J].AnnSurg,2000,232(1):51-57.DOI:10.1097/00000658-200007000-00008.[21DelaneyCP.Outcomeofdischargewithin24to72hoursafterlaparoscopiccolorectalsurgery[J].DisColonRectum,2008,51(2):181-185.DOI:10.1007/sl0350-007-9126-y.InternationalAssociationforAmbulatorySurgery.AmbulatorySurgeryHandbrok2ndEdition,2014[EB/OL].[2022-08-16]./wp-content/uploads/2022/06/Day_Surgery_Manual.pdf.嵇武，劉亞萍，戴瑋.我國日間手術開展現狀與前景展望[J].中國實用外科雜志，2020,40(2):199-202.DOI:10.19538/j.cjps.issnl005-2208.2020.02.14.BednarskiBK,NickersonTP,YouYN,etal.Randomizedclinicaltrialofacceleratedenhancedrecoveryafterminimallyinvasivecolorectalcancersurgery(RecoverMItrial)[J].BrJSurg,2019,106(10):1311-1318.DOI:10.1002/bjs.ll223.PooleEL.Ambulatorysurgery:thegrowthofanindustry[J].JPerianesthNurs,1999,14(4):201-206.DOI:10.1016/sl089-9472(99)80083-5.LeeLzEustacheJ,BaldiniG,etal.EnhancedRecovery2.0-SameDayDischargeWithMobileAppFollow-UpAfterMinimallyInvasiveColorectalSurgeryfJ].AnnSurg,2021.DOI10.1097/SLA.0000000000004962.FriedlanderDF,KrimphoveMJ,ColeAP,etal.WhereIstheValueinAmbulatoryVersusInpatientSurgery?[J].AnnSurg,2021,273(5):909-916.DOI:10.1097/SLA.0000000000003578.LevyBF,ScottMJ,FawcettWJ,etal.23-hour-staylaparoscopiccolectomy[J],DisColonRectum,2009,52(7):1239-1243.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181a0b32d.DobradinA,GanjiM,AlamSE,etal.LaparoscopiccolonresectionswithdischargelessthanGignouxB,PasquerA,VulliezA,etal.Outpatientcolectomywithinanenhancedrecoveryprogram[J].JViseSurg,2015,152(1):11-15.DOI:10.1016/j.jviscsurg.2014.12.004.[12]ChasserantP,GosgnachM.Improvementofperi-operativepatientmanagementtoenableoutpatientcolectomy[J],JViseSurg,2016,153(5):333-337.DOI:10.1016/j.jviscsurg.2016.07.006.[13]PriceBA,BednarskiBK,YouYN,etal.AcceleratedenhancedRecoveryfollowingMinimallyInvasivecolorectalcancersurgery(RecoverMI):astudyprotocolforanovelrandomisedcontrolledtrial[J].BMJOpen,2017,7(7):e015960.DOI:10.1136/bmjopen-2017-015960.[14]GignouxB,GosgnachM,LanzT,etal.Short-termOutcomesofAmbulatoryColectomyfor157ConsecutivePatients[J].AnnSurg,2019,270(2):317-321.DOI:10.1097/SLA.0000000000002800.LeeL,EustacheJ,Tran-McCaslinM,etal.NorthAmericanmulticentreevaluationofasame-daydischargeprotocolforminimallyinvasivecolorectalsurgeryusingmHealthortelephoneremotepost-dischargemonitoring[J].SurgEndosc,2022.DOI:10.1007/s00464-022-09208-8.CurfmanKR,PoolaAS,BlairGE,etal.Ambulatorycolectomy:Apilotprotocolforsamedaydischargeinminimallyinvasivecolorectalsurgery[J].AmJSurg,2022,224(2):757-760.DOI:10.1016/j.amjsurg.2022.04.039.KiranRP,HermanK,KhoshknabiD,etal.FeasibilityandSafetyofAmbulatorySurgeryastheNextManagementParadigminColorectalResectionSurgery[J].AnnSurg,2022,276(3):562-569.DOI:10.1097/SLA.0000000000005561.McKennaNP,BewsKA,ShariqOA,etal.IsSame-DayandNext-DayDischargeA代erLaparoscopicColectomyReasonableinSelectPatients?[J].DisColonRectum,2020,63(10):1427-1435.DOI:10.1097/DCR.0000000000001729.BourgouinS,MonchalT,SchliengerG,etal.Eligibilitycriteriaforambulatorycolectomy[J].JViseSurg,2022,159(1):21-30.DOI:10.1016/j.jviscsurg.2020.11.012.[20]GashKJ,GoedeAC,ChambersW,etal.Laparoendoscopicsingle-sitesurgeryisfeasibleincomplexcolorectalresectionsandcouldenabledaycasecolectomy[J].SurgEndosc,2011,25(3):835-840.DOI:10.1007/s00464-010-1275-8.[21]楊坤，張小橋.新一代微創外科及其在結直腸惡性腫瘤治療中的應用[J].國際外科學雜志，2020,47(8):514-517.DOI:10.3760/ll5396-20200718-00236.術中心實施的、基于門診手術基礎的外科手術。顯然，根據這些解釋，日間手術既包括傳統意義上的門診手術，也包括住院時間不超過24h的住院手術。但近年來國際日間手術學會把日間手術定義為"患者在同一個工作日完成手術或操作并且出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作”［3］。中國日間手術合作聯盟的概念文件中更強調日間手術是將傳統需要住院多日完成的手術采用日間手術的方式在24h內就能完成的手術［4］。從上述日間手術概念的變遷不難看出，當前日間手術的著眼點更側重于不斷加快那些在現階段手術后仍需住院治療患者的康復速度，使其盡早擺脫住院醫療護理依賴，在手術當天即可出院回家。住院時間的縮短帶來了諸如減少醫療資源消耗、降低醫療費用、減少院內感染風險、方便患者、改善患者就醫體驗、減輕患者焦慮等優點，從而產生顯著的社會經濟效益［5］。但同時也可導致患者出院后無法得到醫務人員的直接照護、一旦出現意外情況無法得到及時處置等缺點，從而在一定程度上增加了風險，對有關的醫護人員及負責出院后照顧患者的親屬提出了更高要求［6］。另一方面，日間手術的出院必備條件包括手術后患者能夠擺脫靜脈注射藥物（耐受口服流質飲食、口服鎮痛藥物能夠滿意鎮痛）、自行下床活動和排尿、沒有嚴重并發癥征象等。胃腸道功能的恢復是其中的關鍵因素，正因為如此，日間手術大多是非胃腸道手術，開展較多的腹部日間手術僅包括膽囊切除術、闌尾切除術、疝修補術等［3,7,8］,牽涉胃腸道的大手術鮮有開展。2日間結直腸手術的歷史和現狀與其他部位手術相比，胃腸道手術后胃腸功能的恢復往往需要更長時間，這就使得胃腸外科疾病日間手術的開展遠遠落后于其他手術。隨著加速康復外科(Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)的開展和普及，近20年來胃腸手術后患者的恢復也顯著加快，使得日間手術的目標不再遙不可及。如同ERAS最早應用于結直腸手術一樣，日間結直腸手術再一次引領了胃腸疾病日間手術的發展。回顧ERAS的發展歷程，手術后患者能夠安全出院的時機是關注的焦點問題之一。2000年Basse等⑴發表的關于結腸切除手術ERAS的研究結果顯示，60例結腸切除患者中57例在術后48h內恢復胃腸功能(排便),中位住院時間2d,其中32例患者在術后2d出院。2008年，Delaney［2］發表了關于腹腔鏡結直腸手術后24?72h內出院的研究結果，118例患者中有82例(69.5%)在術后72h內出院，其中10例患者在術后第1天出院，46例在第2天出院，118例患者總的術后再入院率為8.5%(10/118)，其中術后48h和72h內出院患者的再入院率分別為5.4%(3/56)和7.7%(2/26)，差異無統計學意義。該研究結果表明早期出院并沒有增加這些患者的再入院率，其出院后對護理的依賴也并不高于延遲出院的人群。以上結果表明，至少對于一部分患者，手術后早期出院是安全的。在這些研究的基礎上，關于結直腸日間手術的報道陸續發表。2009年，Levy等［9］發表了一項住院23h的腹腔鏡結腸切除手術的臨床研究結果，研究共包含10例患者，占同期結腸手術病例的1/4,這些患者接受了優化的圍手術期ERAS方案,全部按計劃在手術開始后23h內出院，無術后并發癥和再入院病例，且所有患者都對這一方案表示滿意，從而第一次證明了日間腹腔鏡結腸切除術的安全性和有效性。2013年，Dobradin等［10］也發表了一組包括7例患者的回顧性研究結果，其中4例因結腸癌行右半結腸切除術，其余3例因結腸憩室炎行乙狀結腸切除術，通過改進的ERAS方案，這些患者恢復順利，沒有并發癥發生，都在24h內出院，平均住院時間21h47mino2015年,Gignoux等［U］發表了關于門診結腸切除術的探索一一一項包含5例腹腔鏡乙狀結腸切除術的小樣本臨床研究，5例患者都在手術當天出院，住院時間均不超過12h。出院后有護士每天下午登門訪視直至術后第10天。僅有2例患者出現排尿困難、切口血腫等輕微并發癥，無再入院病例，而且這5例患者對這一模式均十分滿意并表示愿意向其他患者推薦。隨后,2016年Chasserant和Gosgnach［12］發表了一項前瞻性研究，旨在觀察通過優化圍手術期管理，是否可以擴大門診結腸手術的適應人群。該研究顯示在為期1年的時間內，接受左半結腸手術的57例患者中，有47例符合入選標準，最終40例患者（6例癌癥、34例憩室炎）納入研究。除去1例患者因手術當天家中無人而推遲到術后第一天出院外，其余39例患者都在手術當晚回到家中。全組患者恢復順利，沒有再入院病例，只有2例患者因為腹痛在術后10d內提前復診。這2項研究結果初步實現了結腸切除術的門診手術化。上述小樣本研究的結果讓人們看到了開展日間結直腸手術的可行性。這一模式如果能夠得到推廣，無疑會顯著提高衛生資源利用率和患者的滿意度，從而產生廣泛而深遠的學術和社會影響，但與此同時，這種模式下出院后導致術后早期醫療監護的缺失、術后并發癥能否被及時發現和處置成為影響患者安全的問題。因此，日間結直腸手術的安全性、有效性和患者的接受程度等都還需要進一步的評價。2017年，Price等［13］發布了其設計的前瞻性隨機對照試驗(RecoveryfollowingMinimallyInvasivecolorectalcancersurgery,RecoverMI),旨在驗證整合了微創手術、ERAS計劃和遠程電視會議技術等3項技術來實現加速術后康復、縮短住院時間的安全性。2019年其研究結果見刊，這項包括30例患者的小樣本隨機對照試驗證實了結直腸腫瘤術后次日出院的可行性［5］。在這個試驗中，實驗組(早期出院組)的術后平均住院時間和中位時間分別為28.2、27.1h,多數患者沒能達到日間手術的標準，難以用來證明日間結直腸手術的安全性和有效性。但近3年來發表的一些較大規模的非隨機對照試驗仍然為結直腸日間手術提供了更加有力的證據。2019年，Gignoux等［14］發表了2013—2016年間的一項前瞻性非隨機研究，共納入157例日間結腸手術患者，占該醫療機構同期結腸手術患者的30.5%(157/514)，患者均在手術當日早晨7:00入院手術，除11例患者(7.0%)因手術困難、嘔吐等內科并發癥以及出院后無人陪護等原因延長在院時間至平均3.1d外，其余患者均在晚7:00前離院，平均在院時間10.0h(7?14.7h)e術后共有9例(6.1%)患者再入院，其中6例(3.8%)接受再次手術,30h總體并發癥發生率為24.8%,主要為ClavieiDind。工、n級并發癥。這項研究是關于日間結腸切除手術的第一個大樣本的連續性研究，結果證實大約30%的結腸手術患者能夠安全的實施日間手術。2021年，Lee等⑺對2020年2月―11月接受腹腔鏡結腸切除和回腸造口還納的174例患者進行篩選，選出符合標準的48例患者實施手術當天出院的計劃，結果表明其中37例患者(77%)最終在手術當天出院,11例患者因術中并發癥(4例)或未達到出院標準(7例)而延遲出院。該研究調查了患者對日間手術的滿意程度，在參與調查的35例患者中，80%對手術當天出院的策略高度滿意，認為不需要住院等待手術后的恢復，并且表示如果將來再次接受手術仍然愿意選擇手術當天回家。2022年,Lee等［15］又報道了關于日間結腸手術的多中心研究,共納入2020年2月一2021年5月期間從2家醫院篩選的105例患者,占同期所有338例結腸手術患者的31.1%。105例患者中有79例(75.2%)在手術當天出院，手術后30d內有12例次患者因術后并發癥再入院，且多數為腹痛、切口感染等輕微并發癥。在發表于2022年的另外2項研究中，Curfman等［16］報道在2019年2月一2021年8月間的306例非急診結直腸手術患者中，篩選出符合實施日間手術的69例(22.5%)患者，均進行機器人結直腸手術,其中32例為低位直腸前切除術(46.4%)。69例患者全部實現日間手術目標于手術當天出院、術后住院時間不超過23h,術后有6例患者出現直腸出血、腹痛和尿潴留等并發癥，只有1例(1.4%)再入院。Kiran等［17］報道了2020年10月—2021年10月間的184例結直腸手術患者，去除97例復雜手術后，剩余的87例中29例(33.3%)在手術后24h內出院，其中7例在8h內出院。上述較大樣本的隊列研究表明，接受結直腸手術的人群中，30%左右符合實施日間手術的條件，并且多數能夠順利完成日間手術計劃。結直腸手術后24h內出院甚至是門診手術并不增加手術風險和術后并發癥。與這些研究結果相一致，McKenna等［18］對美國外科醫師學會全國手術質量促進項目(ACSNSQIP)中2012—2016年間的結腸手術進行了調查，在36526例結腸切除患者中，雖然只有906例(2.5%)在術后當天或第一天出院，但和術后3~5d內出院的患者相比，早期出院并沒有導致更高的風險和早期再入院率。這個結果從另一個角度證明了日間手術的安全性。3當前開展結直腸日間手術需要注意的幾個問題如前所述，和傳統的住院手術模式相比，日間結直腸手術具有一定的優越性，但由于其改變了既往住院手術時的術后監測模式，存在著一些并發癥難以被及時發現和處理的風險。因此，為了確保患者安全，保障日間手術的順利實施，當前階段有必要注意以下幾個問題。日間結直腸手術患者的入選標準迄今的多項研究均對接受日間結直腸手術的患者制定了較為嚴格的入選標準，通常包括：患者應具有良好的一般狀況；沒有嚴重的內科合并癥（美國麻醉協會ASA分級為I~ni級）；不需要常規抗凝治療或抗血小板治療；沒有腹壁神經阻滯麻醉或非阿片類鎮痛藥物的禁忌證［9,11,14］。雖然年齡不是決定可否接受日間結直腸手術的決定因素，但相對于高齡患者，年輕患者（＜65周歲）接受日間結直腸手術更為合