四肢內固定失效分析貴州醫科大學第三附屬醫院骨科閆飛美國骨外科器械制造企業協會致手術醫師的信：

金屬外科植入物為外科醫師行骨固定手術提供了一種手段，但植入物本身的作用僅僅是協助骨的愈合，而非取代正常的骨結構。骨及周圍軟組織的大小和形狀制約了植入物的大小和強度，若發生骨不連或延緩愈合，由于金屬的疲勞、患者負重或承載可能會最終導致金屬植入物的斷裂。影響骨折愈合的因素

——內固定失效的原因

全身因素：

年齡、

營養狀況、

活動水平、

內分泌平衡、

周圍環境等局部因素：骨折的類型和數量、骨折部的血供、軟組織損傷、感染、軟組織嵌入、骨折處骨膜的損傷、骨折原始血腫存量破壞固定不牢內固定失效原因分析

內固定物失效不外乎患者、醫生、還有材料質量的問題，不過現在的技術，因為材料質量引起失效的極少，主要還是醫源性和患者自身的原因，而這里面醫源性占絕大多數的原因

內固定失效原因分析1.錯誤的骨折治療理念2.錯誤的決定置入物不恰當，手術途徑不合適3.操作時的錯誤—手術失誤骨膜大量剝離，創傷太大，復位不良，內固定選擇欠佳步驟出錯：對骨折類型欠缺詳細分析、術前準備不充分、對內固定器械的操作了解不充分手術中的意外：如血管神經的損傷4.術后的不確定因素—感染、不恰當的功能鍛煉及再次外傷…骨折治療AO原則（經典）解剖復位堅強內固定保障骨折端血運早期功能鍛煉通過骨折塊間加壓而達到絕對的穩定性，從而實現堅強固定，使骨折一期愈合。骨折治療BO原則間接復位相對穩定生物相容性，彈性固定保障骨折端血運早期功能鍛煉重視局部軟組織和骨的血運，固定可靠而無加壓。不同的理念導致不同的處理方法

絕對堅強固定接骨術--AO原則相對穩定固定接骨術--BO原則記憶/機械接骨術---MO折塊間加壓鋼板-DCP鋼板-LC-DCP鋼板拉力螺釘

波形鋼板橋式鋼板非接觸鋼板點接觸鋼板、LISS鋼板、LCP鋼板記憶合金環抱器，持續加壓環抱器缺點易導致延遲愈合、不愈合、感染、內固定失敗、再次骨折優點適應癥寬、失敗幾率小由于持續加壓作用，固定器嵌入骨干骨皮質，難以取出；

由于MO的骨板樣成骨現象（鎖骨骨折），固定器被覆蓋其下，取固定器時損傷較大。適應癥關節內骨折、短斜型骨折、橫型骨折適應癥復雜性骨折特別是粉碎性干骺端骨折適應癥假體周圍骨折，骨干骨不連接翻修內固定物種類及型號選擇錯誤

正確選用植入物：大小、形狀和設計合適的植入物可增加骨折內固定的成功率，但金屬內植物不能等量地像正常健康骨骼承受人的活動載荷，它們并不是按單獨負重或承載而毫無其他支持工作狀態設計的。

對固定物的機械力學和骨骼的生物力學認識不夠，不能夠正確認識比如普通鋼板、LC-DCP、LCP、LISS、DHS、髓內針等內固定物的特點、區別以及聯系，導致內固定物選擇錯誤。

技術原理掌握欠佳

不了解內固定器械的作用原理，對內固定器械的操作順序不熟悉，手術中不能夠規范操作。

如：

不用導鉆，導致進釘方向雜亂無章。

不用套筒鉆孔，導致螺釘與鎖定孔之間的偏差大于5度致固定失敗

4.5的皮釘不用3.2鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，直接3.5鉆頭鉆孔，不攻絲，導致術后鋼釘拔出，內固定失效

對內固定無形中的破壞手術操作中對內固定反復的塑形在植入物表面產生的刻痕或劃紋也會導致植入物強度降低金屬材料的腐蝕：不同金屬在體內的直接相互接觸可能加速腐蝕過程，增加疲勞斷裂的發生率術后不適當的功能鍛煉早期功能鍛煉對恢復關節功能和軟組織修復以及骨折愈合均具有重要意義。但是鍛煉如果妨礙骨折的愈合，則為鍛煉不當，其中以過早負重最常見。負重后肌肉收縮使骨骼產生不均衡的張應力和壓應力，易發生金屬疲勞和松動。骨折術后功能鍛煉應遵循循序漸進原則，主要依據骨折愈合的進展情況，只有在臨床和X線都證實骨折完全臨床愈合時，才能完全負重。

早活動，晚負重！

絕對穩定：關節內骨折、簡單的骨干部骨折相對穩定：粉碎性骨折髓內釘外固定橋接鋼板拉力螺釘/鋼板加壓鋼板內固定選擇原則固定原則加壓原則簡單的骨干骨折橋接原則粉碎的骨干或關節外干骺端骨折聯合原則粉碎的關節內干骺端骨折加壓原則

中心位置入的螺釘沒有加壓效果要有動力加壓效果，螺釘必須偏心置入鉆孔位置至關重要

橋接原則典型方式：經皮微創鋼板固定（MIPO或MIPPO技術）間接復位技術對充分的橋接鋼板固定而言，應該在骨折端附近空出3-4個螺釘孔

聯合原則在一塊鋼板上聯合使用加壓和橋接兩個生物力學原則——鎖定加壓鋼板（LCP）在骨折的一個節段是簡單骨折，而在另一節段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。只有允許同時放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘的鋼板才能應用聯合原則。鎖定加壓接骨板LCP系統螺釘孔螺釘孔由兩部分組成A.帶有錐形螺紋的螺釘孔B.動力加壓單位螺釘孔要點鋼板的長度、螺釘數量、放置的位置和順序鋼板的長度鋼板的三個部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠端部分鋼板的長度和螺釘的位置影響鋼板和螺釘本身所受的應力跨越骨折的中間部分的局部力學環境決定骨折生物學反應鋼板長度對骨折愈合的影響當應力導致夾板不可恢復性形變時，骨折塊會持久移位。內植物的彈性形變處于該種情況下稱為不穩定性固定某些彈性固定最重要的機理是觸發和誘導骨痂，持續的低組織應變使肉芽組織安全的分化為骨痂。此時穩定性為骨折愈合的第二要素。骨折端若無血運將阻止骨痂橋接骨折間隙。

鋼板長度對螺釘應力的作用夾板越長，由于螺釘作用的杠桿力臂的延長，作用于螺釘的拔出應力越小。因此，從力學觀點考慮應使用盡量長的鋼板。鋼板長度和螺釘位置對鋼板應力的影響在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應力將增加內植物的局部應變。而在一塊較長骨折塊上鋼板受到彎曲應力局部應變將會降低，從而對內植物的疲勞失效產生保護作用加壓鋼板由骨和鋼板來分擔應力，中間的兩顆螺釘應在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端對于骨干粉碎性骨折以非滑動夾板技術給予內固定，骨折線兩端的兩個螺釘應保持較長的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長的長度和較低的彈性變形鋼板跨越比和鋼板螺釘密度鋼板跨越比是鋼板長度與骨折長度的比值。在粉碎性骨折中應大于2-3，對于簡單骨折應大于8-9。鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘數于螺釘孔的比值。推薦該值小于0.5-0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。聯合技術中打入螺釘的順序當作為加壓鋼板使用時，首先在鋼板中段將標準螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進，可以再骨折的一端打入1到2顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術

復位鋼板上復位：插入內固定器、主骨折塊遠近端打入一顆螺釘(1,2)后仍存在額狀面對線不良(a)。在鋼板中段打入標準螺釘使骨折塊貼附與正確塑形的鋼板(b)。通過另外2顆鎖定螺釘完成接骨術(4)。在鋼板中段隨意打入螺釘會維持骨折塊復位不良的情況.鋼板上錯位：術中照片檢查顯示骨折對線好，螺釘位置(1,2)和內固定器形狀正確(a)。進一步打入鎖定螺釘可維持獲得的復位(b)，而鋼板中段不正確的打入螺釘會將骨折拉向鋼板而導致鋼板上錯誤，殘留對線不良。雙皮質或單皮質螺釘螺釘拔出力的比較：單皮質鎖定螺釘=雙皮質傳統螺釘=70%雙皮質鎖定螺釘。雙皮質或單皮質螺釘在決定使用單皮質或雙皮質螺釘時，必須考慮兩種因素：一、皮質骨的質量如何；二、作用于骨折端的旋轉應力的大小。雙皮質或單皮質螺釘雙皮質骨質疏松正常骨質量的干骺端骨折易于受到較大旋轉應力作用的骨折，例如肱骨干骨折。單皮質單皮質螺釘適于固定關節周圍骨折時螺釘朝向關節面的情況骨折端兩端各兩枚單皮質螺釘是最低要求，而且必須保證正確置入，否則對旋轉大的骨折很危險對于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最少使用3顆螺釘骨髓腔細小時應避免螺釘尖端損傷近端皮質的骨螺紋。如果螺釘尖端接觸骨皮質，螺釘會毀壞骨螺紋。如果發生類似情況，應更換為雙皮質自攻螺釘至少在對側骨皮質獲得把持力。

鋼板放偏的處理短螺釘并沒有獲得把持力。打入長自攻螺釘或改變角度打入標準螺釘。關鍵：在手術的早期階段發現問題

注意螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會最終導致螺釘固定失敗。動力加壓孔是聯合鎖定鋼板上最薄弱的部位。當局部應力集中增加或張力增加時，鋼板斷裂也發生在此。鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅固的部分。然而鎖定螺釘頭在骨折長期不穩定以及旋轉力導致的張力作用下也可發生斷裂。小結內固定失效的原因是多方面的，醫源性