神經癥與經典精神分析現象精神病學：是癥狀學診斷的基礎SSD：symptom–syndrome–Diagnosis生物精神病學:是藥物治療的基礎神經遞質的受體機制學說ADNE5-THAchHAGABAGluEolsP動力精神病學：是心理咨詢和治療的基礎精神分析為基礎的理解闡釋和幫助改變精神病學的多元思路

心理治療的過程

建立治療關系對患者的心理學理解：如何從心理學的理論來建構患者的內在心理運作機制。即心理學診斷。

幫助患者改變自己：干預的技術和原理。診斷思路以精神分析理論為基礎的心理治療心理活動是有內在能量的基礎的癥狀是與潛意識深處的心理沖突相關聯的從內心世界的體驗的路徑上來理解人從人格成長的整體角度來看待人從心理發展的過程來解讀人從人際關系的表達方式來體驗人動力學診斷層次：1）．焦慮：以情緒和感情的脈絡為主線，從內心體驗的角度來進入內心感受。2）．結構理論：3）．防御機制：4）.心理發展和客體關系5）．自體心理學：動力學診斷起始點：1）焦慮：焦慮是內心的，無法確定的不舒服，人人有這樣的體會，正常焦慮是作為一個信號存在的，告誡人有挫折或危險存在，因此人在做事時會有理性，理智，會合理的處理事物，以預防不測出現.但焦慮超出人的承受能力時，會變成神經癥性的焦慮.從發展的角度看，焦慮產生的原因有：焦慮產生的原因有：對死亡的恐懼.客體的喪失.客體的愛的喪失.受傷害（閹割的焦慮），懲罰等。來自道德方面的.

焦慮如何產生：2）．結構理論：SigmundFreud1865—1939第一結構理論：意識、潛意識、前意識第二結構理論：自我、本我、超我對癥狀的理解思路：癥狀與本能

“要通過精神分析來消除歇斯底里病人的癥狀，就要從一個假設出發，即這些癥狀是一些聚會了情感的精神歷程、愿望和欲求的替代物——是對它們的記錄，由于一種特殊的心理過程（壓抑），它們受到阻礙，不能通過為意識所接受的肉體活動得到宣泄。因此，這些被封閉于無意識狀態的精神歷程努力地要找到一種符合其情感意義的表達方式——要得到宣泄；在歇斯底里的情況下，它們（通過“轉化”作用）找到了一種生理現象作為其表達方式，也就是歇斯底里癥狀。我們（借助于一種特殊的技巧）系統地把哲學癥狀變回到會聚了情感的觀念——此時這些觀念才變為有意識的心理——就有可能獲得最準確的知識，從而了解這些一度無意識的心理構造的性質和起源?！币愿ヂ逡恋隆缎杂摗钒l動癥狀的是矛盾的本能和超我沖突癥狀是沖動的替代物，其力量對比來源是性本能。我們對于歇斯底里患者病之前本性的了解——這類患者可以被看做是典型的神經癥患者——以及對于他們患病的誘因的了解，都完全符合這種觀點。歇斯底里病人的性格表現出比常人更高程度的性壓抑，他們對性本能的抵制更強烈（這種抵制采取了羞恥心、厭惡感和道德的形式），而且他們似乎本能地逃避著，不讓自己考慮有關性問題的知識。因此，在某些突出的病例中，病人已進入了性成熟期，然而卻仍然對性的事情茫然無知。引自弗洛伊德《性欲三論》歇斯底里這種非常典型的特征經常被存在于他們身上的第二個典型特征所掩蓋，那就是性本能的過度發展。然而，精神分析總是能夠揭示出這些因素之中最根本的東西，并揭開癔癥所代表的迷一般的矛盾，展現出它所特有的那一對對立面：

被夸大的性渴望和對性欲的過分逃避！引自弗洛伊德《性欲三論》癥狀都是三個我的妥協形成對任何一個容易患上歇斯底里的人來說，他患病的誘因都是由于他感到自己面臨著一種真正的性需要，這也許是由于他自己的不斷成熟，也許是由于他生活的外部環境。在本能的壓抑和他對性欲的抗拒之間，疾病給他提供了一條逃遁之路。他不能解決他的沖突，但是卻可以通過把他的原欲沖動轉化成癥狀來尋求解脫。例外只是表面的，有的癔癥病人——很可能是一個男病人——因為某種感情上的瑣事而患病，這種沖突并非圍擾著性興趣。在這種情況下，心理分析通常能夠表明，是這種沖突當中的性因素使得發病成為可能，因為它阻礙了精神過程的正常發展。引自弗洛伊德《性欲三論》神經癥和性變態互為正反神經癥和性變態毫無疑問，對我的這些觀點的大部分反對意見，是由于我把神經癥的癥狀歸因于性欲，而人們認為性欲與正常的性本能是一致的。但是心理分析的學說還不止于此。它表明，這些癥狀的出現不僅是所謂正常的性本能為代價——至少不完全是或者不主要是這樣；它們還（通過轉變）表達了可以從最廣泛意義上被描述為變態的本能，如果這些本能可以直接由幻想和行動來表達，而又不脫離意識的話。因此，癥狀的形成一部分也是以反常的性欲為代價的；也就是說，

神經癥是性變態的反面。引自弗洛伊德《性欲三論》精神分析的觀點弗洛伊德(性欲三論):每一種性變態都可以作為無意識力量存在，它們作為導致癥狀的因素而表現出自身的存在。因此我們可以說，神經癥就是性變態的反面?！宰儜B的傾向是人類性本能最基本和最普遍的傾向，在成熟的過程中，由于器官的變化和精神的壓力，才發展出正常的性行為；我們希望能夠表明這種基本傾向在童年期就存在了。在限制性本能方向的各種力量當中，我們強調了羞恥心、厭惡感、憐憫心和社會所樹立的道德和權威體系。因此，我們認為，一切違背常態的性變異都是對發展的制止和幼兒化的結果。兒童都是性變態通過對神經癥患者的精神分析研究，我們已經熟悉這類特殊的病例了。他們的性生活起初像性變態者，而且他們童年相當長一段時間內都有變態的性活動，這種性活動也可能一直持續到成熟期。由于內在的原因（通常是在青春期之前，但偶爾也會在此后很久），壓抑造成了倒退，此后神經癥就取代了性變態，但是過去的沖動卻沒有完全消失。說到這里，我們會想起一句格言：“年輕的妓女會變成年老的尼姑。”性變態可以被神經癥所取代。心理沖突與人格結構心理沖突指相互矛盾的內部需求在主體內產生對抗作用;沖突可以發生在欲望和道德制約之間；發生在兩個相互矛盾的情緒之間；沖突是人性中的基本成分，我們可以通過各方面的觀察看到它的存在：在欲望和防御之間，在不同的系統和能量之間；沖突也可以潛伏起來，然后又極易以反常的形式表現出來，如形成癥狀、行為問題、或個性缺陷等。神經癥性的沖突是兩種驅向力的發展：一種是試圖發現釋放內驅力或本能沖動的途徑，另一種是試圖回避釋放。即：試圖尋求釋放與試圖避免釋放這兩種趨勢的同時發展，這種趨勢被稱為驅力或本能沖動。造成神經癥性的沖突的兩種力量和驅力是相互矛盾的和相互對抗的，（即：本我與外界的沖突必須被轉化為本我與自我的沖突。）決定內驅力或本能沖動能否釋放的功能單位是自我（ego）。自我必須判斷在什么情況下釋放被允許，在什么情況下則否。因此說，神經癥性的沖突發生于本我的內驅力（drives）和自我的防御這兩者對抗的力量之間。沖突中相互對抗的力量來自于：自我對本我自我+超我對本我自我對本我+超我如果沖突發生于本我和現實中間，自我就陷入了一種力比多的退行狀態，成為精神病狀態，引起妄想和興奮。如果沖突發生于本我和自我之間，就是神經癥的范疇。在這一個范疇里，自我運用神經癥性的心理防御機制，本我欲望的表達常常通過夢、失誤和各種癥狀來完成。本我與外界的沖突轉化成本我與自我的沖突（自我即是外界現實的代表，又對外界提出期望）。超我可以影響神經癥性沖突的兩個方面，它既可以影響自我，也可以影響本我，當自我在超我的指令下活動時，就會感到焦慮和罪惡感。個體成長與心理沖突：個體在生命早期就開始學習拒絕危險的或不適當的沖動，在這種個體適應環境的學習過程中，也就是在經歷心理沖突的過程中，自我（Ego）得到發展。這些學習的過程和產生心理沖突的情景有：嬰幼兒期在生物學上基本上是無助的，需要外部世界——母親和環境給他以安全和保護。在嬰孩最初的內心世界里，他自己和母親是一體的，（共生狀態），他渴望任何需求都能即刻得到滿足。但是，外界（包括母親）給嬰孩的幫助并不總是隨手可得的（如餓了之后并不一定即刻得到母親的哺乳），因此這種需要不能得到即刻滿足就會造成嬰孩的一些創傷性體驗。即母親或父親的暫時離開或不能滿足嬰孩的需求時會使孩子產生受挫的情感反應。因此，在生命早期，個體的本能需要和不能即刻滿足之間的矛盾造成了嬰孩的心理沖突，那么，自我的功能就是在應對這樣的矛盾中逐漸產生和發展起來了，最終自我要能夠協調本我需求和現實環境的矛盾。來自外部世界的威脅和禁忌使孩子對本能活動及其產生的后果知道了害怕（沖突）。這些外界的因素有：自然界和客觀存在的危險（如火，水，高處等）；成年人的束縛和教育（使孩子知道本能的行為是要受到責罵的，有節制的行為是可以得到愛的獎賞的等）。稍大些的時候（3~4歲以后），當超我逐漸形成之后，情況就變得更加復雜些了。超我是外部世界和客體教育在個體精神世界內部的代表。超我使個體對自己的本能沖動和欲望產生羞恥感、內疚感?；孟胍部梢砸鹂只牛驗榛孟胪渡涞酵饨缛ゾ涂赡芤饟谋粦土P的恐慌（如潛意識中對本能欲望受到懲罰的幻想）。神經癥形成的基礎是內部沖突。但內部沖突本身并不是神經癥，它是每個人正常精神生活中的成分。要區分正常的解決內部沖突與不適當的解決內部沖突，兩者之間是沒有截然界限的，它們是一個連續的過程。當沖突過于強烈，或自我不能控制、協調它時，就可能通過“壓抑（repression）”進入潛意識。但這種壓抑只能使沖突從意識中消失，并不能使它不起作用。而且，被壓抑的沖突可以用偽裝的形式進入意識，從而表現出神經癥的癥狀或其它心身癥狀。神經癥癥狀的一般規律也就是說，神經癥的癥狀和行為是按照一定的內部活動方式產生的：第一階段：內部沖突（innerconflict），是本我的沖動（impulse）與自我（ego）之間的沖突；第二階段：無效壓抑（unsuccessfulrepression），由于沖突不能采取有利于這邊或有利于那邊的方法加以解決，沖動就通過無意識的壓抑得以解決（通過壓抑進入潛意識）。第三階段：被壓抑事物的復現（returningoftherepression），由于壓抑只能把沖動從意識排除出去而不能使之變為無害，因此被壓抑的沖動就以偽裝的形式再跑回到意識之中。所以說，神經癥性的障礙可以保護個體不至于受到更強烈的不適感，如不能忍受的焦慮、罪惡感、羞愧感等等。所有的神經癥的癥狀都可理解為痛苦的沖動與對抗這種沖動的防御機制之間的辯證關系?；孟胍材艿貌≡贔reud的早期工作中，他發現不少女性神經癥患者在回憶早期生活經歷時，都能回憶起被長輩中的某一男子（父親、叔父等）性誘惑的經歷。當時在Freud的概念中，他以為是真實的，因此他認為在患者的兒童期存在著一個“性事件”，該事件在青春期表現出重要作用，使心理反應重新激發并由此產生出不同類型的神經癥。但后來，Freud發現他的上述觀點并不確切，一些患者實際上并沒有受到性誘惑，而是在幻想中受到成人的誘惑。他因此而重新做出結論：所謂創傷事件本身并不構成創傷刺激，而是對這一事件的回憶形成了創傷體驗。它起初與兒童的性活動有關，然后在第二個階段以聯想的方式誘發出一個念頭，這個念頭是個體無法承受的，就要引起自我的防御，由于產生了沖突，沖突導致壓抑，壓抑導致了癥狀形成。即：第一個情境（兒童期）稱為誘惑，兒童受到來自成人的企圖或性誘惑（真實的或幻想的），但其性興奮并未被喚起。第二個情境出現在青春期，兒童期的第一情境以某種聯想的形式被重新喚起，它誘發出一連串的性興奮并沖破自我的防御。第一情境通過回溯的方式變成創傷，引起內部的性興奮從而變為致病因素。接下來自我就會啟用一系列防御機制，將被壓抑的念頭以一種歪曲的形式轉變為它的替代物——神經癥的癥狀（如強迫、恐怖）。Freud提出了“創傷再現(retroactive)”，和“多重決定(over—determination)”，意思是一個特定癥狀的產生是由內部交互作用的多種因素決定的，包括內驅力的派生和自我的防御操作等等。對病人而言癥狀具有多重意義，包括愿望的滿足，懲罰的需要和各種次級獲益，病人常常并不知道這些癥狀的意義，直至其潛意識內容通過分析被揭示出來。從防御機制角度理解神經癥防御的概念防御是自我的功能，當自我覺察到來自本我的沖動時，就會以預期的方式體驗到一定的焦慮，就會嘗試用一定的策略去阻止它，這個過程就是防御，或稱為自我的防御（defenseofego）。防御是自我用來趨趕意識到的沖動、內驅力、欲望和想法，主要是能引起個體焦慮的性和攻擊性。防御是在潛意識里進行的，因此個體并不會意識到它在發揮作用。防御機制的運作可能會導致現實事件的部分缺失或扭曲（如，否認）。安娜.弗洛伊德曾著書“自我和防御機制”，她闡述到：自我為了能達到防御的目的可以采用形式多樣的活動，如幻想、智力活動等。自我不但可以直接對抗本能的沖動和要求，同時也可以抵抗任何可能導致焦慮的內容，包括情緒、情境、超我的要求等。舉例沒有防御：我恨我父親精神病性否認：我出生時沒有父親不成熟的幻想：我在白日夢里常常殺死巨人投射：我父親恨我被動攻擊：我恨我自己（自殺企圖）見諸行動：沒多想，我打了12個警察舉例續神經癥性分離：我跟父親講笑話置換：我恨父親的狗隔離、理智化：我不同意父親在生意上的決定壓抑：我不知道為什么這么不舒服反向形成：我愛我父親，恨父親的敵人成熟的升華：我在乒乓球賽上勝了父親壓制：我很生父親的氣，但不會告訴他利他：我安慰恨父親的人心理防御機制與神經癥癔癥：壓抑，分離恐懼癥：置換抑郁癥：內射、被動攻擊強迫癥：隔離、反向形成、抵消分裂樣人格：幻想邊緣性人格：分裂、投射性認同強迫思維：懷疑、回憶、對立思維、窮思竭慮強迫情感：恐懼、焦慮強迫意向：強迫動作和行為：順從性：反復洗滌、強迫檢查、強迫詢問對抗性：自知力：明知沒有必要？心理/現實意義？強迫現象病人在強迫癥狀出現之前可能有一定的個性素質基礎或人格障礙的存在，如具有強迫型人格障礙、偏執型人格障礙、自戀型人格障礙、邊緣型人格障礙的某些特點等。強迫現象鑒別：精神分裂癥：強制性思維、情感、行為癲癇焦慮癥恐怖癥強迫現象強迫的核心癥狀：焦慮焦慮的分類（弗洛伊德）：現實焦慮神經癥性焦慮：分離焦慮、閹割焦慮道德焦慮：違反道德的性欲沖動、攻擊等強迫現象心理機制：壓抑、替代、隔離、反向形成、合理化過度控制俄底浦斯期：性欲、攻擊、肛欲期：