有機磷農藥中毒患者的護理

概述有機磷類農藥是20世紀60年代在世界各地普遍生產和使用，主要用作殺蟲劑，而且常與其他農藥殺蟲劑混合使用。其中毒的發生率和病死率均占農藥中毒的首位。有機磷類農藥大都呈油狀或結晶狀，具有特殊的蒜臭味，揮發性較強，易溶于有機溶劑，對光、熱、氧穩定，遇堿迅速分解破壞。敵百蟲為白色結晶，易溶于水，遇堿后可轉變為毒性更強的敵敵畏。有機磷農藥的毒性甲拌磷、內吸磷對硫磷甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、速滅磷樂果、敵百蟲、久效磷、除草磷馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普按大鼠急性經口進入體內的半數致死量（LD50）分為4類：中毒途徑及原因職業性中毒生產設備密閉不嚴，或生產包裝過程中衣物污染，通過呼吸道和皮膚吸收中毒。使用性中毒噴藥和施藥時個人防護不嚴，藥物污染皮膚或衣物，可經呼吸道或皮膚吸收所致。生活性中毒常因誤服、自服或食入被污染的食物所致。途徑原因中毒機制生理狀態水解反應病理狀態不能水解Ach↑膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿Ach膽堿×有機磷乙酸乙酰膽堿Ach農藥與膽堿酯酶（ChE）結合，形成磷酰化膽堿酯酶，使ChE失去水解乙酰膽堿（Ach）的能力，造成Ach蓄積而引起膽堿能神經先興奮后抑制的一系列中毒癥狀。

臨床表現

一、急性中毒癥狀

1．毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）出現最早。——主要是副交感神經末梢興奮所致。①腺體分泌亢進多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水腫等。②平滑肌痙攣呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及二便失禁等。③瞳孔縮小虹膜括約肌收縮，使瞳孔縮小（重者針尖樣）。④心血管功能抑制心動過緩、血壓下降和心律失常等。

臨床表現

一、急性中毒癥狀

2．煙堿樣癥狀（N樣癥狀）——為交感神經節興奮和橫紋肌活動異常。①交感神經節和腎上腺髓質興奮：血壓升高、心跳加快、心律失常。②橫紋肌神經肌肉接頭受刺激：肌束震顫、肌肉痙攣。（興奮）肌力減退、肌肉麻痹。（抑制）呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭

臨床表現

一、急性中毒癥狀

3．中樞神經系統癥狀——主要為中樞神經系統功能障礙。早期——頭暈、頭痛、倦怠、乏力、共濟失調等，隨后——煩躁不安、言語不清及意識障礙。重者——腦水腫、癲癇樣抽搐，甚至呼吸中樞麻痹。

臨床表現

二、中間綜合征（IntermediatesyndromeIMS）一些患者在急性中毒后約l～4天，出現以肌肉麻痹為特征的臨床表現，常造成猝死。因其發生時間介于急性有機磷中毒膽堿能危象消失后和遲發性神經病變發生前，故稱“中間綜合征”。主要表現：肢體近端肌肉（頸、上肢）麻痹。顱神經（眼肌、面肌）麻痹。呼吸肌麻痹——可致周圍性呼吸衰竭。發生機理：可能與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后的功能有關。

臨床表現三、有機磷遲發性神經病（OPIDP）部分急性有機磷重度中毒患者在癥狀消失后2～3周，可發生遲發性神經損害，出現感覺、運動型多發性神經病變表現，主要累及肢體末端，可發生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮，多伴有感覺減退。發病機制：可能是由于有機磷農藥抑制神經靶酯酶（NTE）并使其老化所致。

臨床表現四、中毒后反跳某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一周后突然急劇惡化，重新出現有機磷中毒的癥狀，甚至發生肺水腫和突然死亡。

心肌損害

第一心音低鈍，心律失常或呈奔馬律，心電圖異常。五、并發癥腦水腫

以下情況應考慮有腦水腫：①應用足量解毒劑后，其他癥狀已明顯好轉，而意識障礙仍不見好轉；②球結膜充血、水腫，兩側瞳孔不等大或眼底視神經乳頭水腫；③有中樞性呼吸衰竭表現；④相對的脈搏變慢，而血壓升高；⑤頻繁發生噴射性嘔吐。

猝死其原因有以下幾種可能：①中樞性呼吸衰竭；②腦水腫、腦疝形成；③中毒性心肌損害所致的嚴重心律失常；④急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；⑤IMS；⑥“反跳”。

上消化道出血①腐蝕性胃腸炎。②應激性潰瘍。一般提前預防，持續治療。根據病情，盡早給予進食。肺部感染肺水腫或嘔吐物吸入肺內，并發感染。在抗生素選擇上，往往采取降階梯方式，尤其對于重度有機磷中毒，特別是呼吸衰竭、氣管插管加呼吸機輔助呼吸的。臨床表現診斷要點1．有明確的有機磷農藥接觸史2．患者衣服、嘔吐物或皮膚有大蒜臭味。3．典型的臨床表現：多汗、流涎、瞳孔縮小、肌顫。4．全血ChE活力降低——可確診。5．患者血、胃內容物及可疑污染物的有機磷檢測。6．阿托品試驗：阿托品l～2mg肌肉或靜脈注射，如很快出現“阿托品化”可排除。7．應與中暑、急性胃腸炎、腦炎及其他農藥中毒等鑒別。診斷要點重度中毒出現輕度M樣癥狀和中樞癥狀中度中毒輕度中毒M樣癥狀加重,出現N樣癥狀除上述癥狀加重外，出現肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫之一者＜30%50~30%70~50%全血膽堿酯酶活性急性中毒程度分級分為三級如何治療1．立即使患者脫離中毒現場;2．脫去污染衣服，用溫肥皂水徹底清洗;3．口服中毒者反復洗胃：重癥患者可留置胃管;洗胃液：①溫清水（30～35℃）②2％碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）③1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）4．活性碳:

30～50g胃管注入。5．導瀉

硫酸鈉20～40g或20%甘露醇500ml。一、清除毒物和防止毒物繼續吸收如何治療抗膽堿藥阿托品長托寧膽堿酯酶復能劑氯解磷定碘解磷定雙復磷二、解毒藥治療用藥原則盡早足量重復聯合如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥要求4-6小時達到阿托品化（口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰音消失），須維持阿托品化1-3d。同時合用膽堿酯酶復能劑，直至毒蕈堿癥狀消失。1、阿托品：阿托品劑量應根據病情用藥個體化。在用藥中觀察，在觀察中用藥！直到毒蕈堿樣癥狀消失或出現“阿托品化”后減量維持，并逐步減量、停藥。“阿托品化”表現應綜合判斷，“一干二動”較可靠。當全血ChE活力恢復并穩定在60%以上時停用阿托品。兩種藥物合用，阿托品量應減少，以防阿托品中毒。注意事項：如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥1、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：一種新型的抗膽堿藥，具有較強的中樞抗膽堿(抗M，N)作用和較強的外周抗膽堿(抗M強，抗N輕弱)作用，具有選擇性，作用強而全面，對M1、M3、N1、N2受體均有作用，對M２受體無明顯c'c和較全面地對抗有機磷農藥中毒導致的膽堿能功能亢進的一系列中毒癥狀，同時不良反應較少或較輕。如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥1、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：用法：為肌肉注射首次用量：輕度中毒1～2mg，

中毒中毒2～4mg，

重度中毒3～6mg；同時根據中毒程度分別使用氯磷定500～2500mg。重復劑量：1～2mg。根據實際病情及臨床表現來定，密切觀察病情變化，適時調整劑量。如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥1、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：長托寧對腺體有很強的抑制作用，氣道極易干燥，痰液粘稠結痂，應加強氣道濕化。如用量過大，可出現頭暈、尿潴留、體溫升高、瞻望、幻覺、定向力障礙和昏迷等，一般不需要特殊處理，停藥后可自行緩解。觀察：以肺部濕羅音減少或消失、口干、皮膚干燥作為判斷療效的標準。患者不會出現皮膚潮紅，瞳孔嚴重擴大，心率明顯加快、體溫升高等，所以不能以常規的阿托品化來衡量療效。注意：如何治療——解毒藥治療

——能恢復被有機磷抑制的ChE活性，減輕煙堿樣癥狀。肟類化合物：碘解磷定、氯磷定、雙復磷

盡早用藥、首量要足、酌情重復用藥。一般采用靜注或肌注；不宜靜滴。須與阿托品合用。用藥原則：膽堿酯酶復能劑如何治療——解毒藥治療膽堿酯酶復能劑對各種有機磷中毒的療效不一。氯磷定和碘解磷定對內吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復磷對敵敵畏及敵百蟲效果較好。對已老化的膽堿酯酶無復能作用。給藥越早，作用越好。一般于中毒48h后應用效果差。依ChE活性決定停藥。一般應用3-7天，重度中毒，特別是劇毒類，早期應用大劑量阿托品，胃腸均已抑制，特別是開始阿托品減藥或停藥，又開始進食時，要密切關注其臨床表現，以防再吸收，必要時再次使用。用藥期間注意觀察肟類復能劑的毒副作用。

注意事項：如何治療以機械通氣為主重新給予沖擊量活化劑，直至停用呼吸機活化劑禁止與堿性藥物配伍及時準確嚴格掌握阿托品化的指標

注意觀察分析晝夜觀象，避免因夜間交感神經興奮性降低、迷走神經興奮性升高、使心率變慢、腺體分泌增加，瞳孔縮小，加重或混淆了有機磷農藥中毒患者的毒蕈堿樣作用，因個體差異和日間阿托品蓄積量不同。三、中間型綜合征如何治療保持呼吸道通暢防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭預防感染有呼吸麻痹征象時及時給予氣管插管，間斷或持續應用呼吸機輔助呼吸。

四、支持治療如何護理病情觀察維護呼吸功能維持循環功能防治腦水腫其他護理如何護理有機磷農藥中毒的三大特征：一、病情觀察特別注意：意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏色是否潮紅、出汗、聽診肺部是否出現濕啰音，是否出現阿托品化、阿托品中毒或用量不足等癥狀。瞳孔縮小大汗肌束震顫每5～15min測一次、體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄有機磷中毒如何護理使用阿托品應嚴格控制輸液滴數，保證輸液通暢37.3-37.5℃體溫由小變大瞳孔顏面潮紅，干燥皮膚神經系統區別阿托品化高熱>40℃極度散大紫紅，干燥阿托品中毒意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速阿托品化及中毒的區別一、病情觀察如何護理二、維護呼吸功能呼吸通暢吸氧人工呼吸肺水腫呼吸困難呼吸停止重度中毒均有：主要措施：吸痰、口或鼻咽通氣道面罩、鼻導管4~6L/min氣管插管-呼吸囊或呼吸機如何護理三、維持循環功能監測心電生化血氣詳細記錄心律失常休克心跳停止循環障礙主要表現：主要措施：利多卡因、胺碘酮、電除顫等有效靜脈通道、補液、保暖胸外心臟按壓如何護理四、防治腦水腫（昏迷超過12h）護理措施冰帽頭部降溫，降低腦組織代謝率及提高對毒物和缺氧的耐受性。正確有效使用脫水劑：速尿20mgiv.、20%甘露醇125mlivd.。尿潴留者給予導尿，并準確記錄出入液量。如何護理五、其他護理基礎護理：清潔皮膚，定時翻身，防壓瘡，口腔護理、尿管