精神分裂癥

唐云翔第二軍醫大學心理咨詢中心Email:tangyun7633@TELQ:924746923

內容主要的精神病性癥狀精神分裂癥的診斷和處理其它精神病性障礙的表現和處理幻覺妄想言語散漫行為怪異激越性行為什么是精神病性癥狀？精神病性障礙的特征現實檢驗能力損害—幻覺、妄想等自知力缺乏—沒有病感精神分裂癥的定義

一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協調。無意識及智能障礙，在疾病過程中可出現認知功能損害,自知力缺失，社會功能嚴重受損。自然病程多遷延,呈反復加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。精神分裂癥流行病學資料精神病性障礙中最常見的形式緩慢起病多在青壯年發病通常意識清晰、智能正常病程遷延、反復加重是精神病中患病率最高的一種，時點患病率5.31‰,終生患病率6.55‰(93)，年發病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內流行學調查(1982)女>男,35歲以上年齡組較明顯,男:女=1:1.6

患病率與家庭經濟水平呈負相關: 經濟水平低的為10.16/1000, 經濟水平高的為4.75/1000病因和發病機理（一）遺傳因素

家系調查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關系越近，預期發病率越高

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養子研究：

S母親的寄養子患病率顯著高于健康 雙親的寄養子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高（二）器質性因素 1、病理形態學研究：

CT、MRI發現部分S有腦萎縮表現，萎縮部位DA神經元減少，抑制DA活動的神經元損害較多導致DA活動過度。2、生理生化研究：

中腦邊緣系統DA活動過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動劑能使正常人產生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質下DA受體↓

皮質下DA亢進和谷氨酸系統功能不平衡假說：谷氨酸受體拮抗劑

模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經元放電減少中腦皮質及中腦邊緣系統的DA釋放,發揮抗精神病作用.減少EPS.

3、子宮內感染與產傷4、神經發育的病因學假說（三）心理社會因素

性格因素:表現為內向、孤僻、敏感、多疑。

社會應激因素：國內調查病前有心理因素占40%-80%,多數患者病前6個月可有相應的生活事件。精神分裂癥的癥狀有哪些陽性癥狀—正常精神功能的歪曲或者過度陰性癥狀—相關的正常精神功能的衰退或缺失

幻覺錯覺

妄想怪異行為思維障礙陽性癥狀陰性癥狀情感淡漠、遲鈍意志缺乏注意損害思維貧乏社會隔離、愉快感缺乏臨床表現（一）思維障礙 思維內容障礙－妄想： 特點：結構松散、無系統性；泛化、多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感；被影響妄想。 什么是妄想？是一種病理信念堅信不移、不能通過擺事實講道理說服與病人的社會、經濟和文化背景不符常見被害、關系、夸大、影響、鐘情、嫉妒什么是思維形式障礙？思維過程沒有邏輯性觀念之間沒有聯系常見思維散漫、破裂、貧乏、中斷、病理性象征性思維、語詞新作思維插入、被竊、洞悉、廣播什么是思維貧乏？對問題反應遲鈍回答簡單、難于深入言語內容單調乏味（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時出現 幻聽是S重要特征；內容如為命令性、評論性或爭論性，有診斷意義軀體感知障礙：皮膚幻覺什么是幻覺？缺乏客觀刺激的知覺體驗涉及各個感覺器官最常見聽幻覺、視幻覺病人視幻覺為真實體驗威脅、侮辱、譴責等評論、命令、回響等什么是錯覺？對刺激的錯誤知覺是一種歪曲的知覺可見于正常人如光線暗淡時錯視最常見（三）情感障礙 主要表現為情感淡漠、情感不協調（四）意志障礙 意志活動減退或缺乏 意向倒錯 內向癥：患者沉浸在自己的思維活動中，并且分不清主觀思維和客觀現實之間的界限。 矛盾癥狀：有診斷意義什么是情感淡漠？缺乏正常表達情緒的能力表現刻板面容很少有姿勢改變或隨意動作沒有眼神交流缺乏情感反應缺乏語言音調的變化什么是愉快感缺乏？表現社會娛樂活動興趣和活動減退同事和朋友關系衰退難于親密交流社會隔離什么是意志缺乏/減退？缺乏動力/動力不足表現缺乏勤奮和堅忍不拔衛生差、不修邊幅情感平淡、冷淡缺乏能量/動力什么是注意損害？病人不能集中工作或不能維持持久的興趣和努力來完成工作表現注意容易被外界吸引如鳥鳴、幻覺（五）行為動作障礙 精神運動性興奮 精神運動性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動作、作態什么是怪異行為？不協調性興奮—做鬼臉、叫喊木僵、蠟樣屈曲、違拗模仿、刻板沖動/攻擊行為精神分裂癥的臨床分型偏執型青春型緊張型單純型未分化型臨床類型（一）單純型

單純型臨床表現以陰性癥狀為主要臨床表現情感淡漠、思維貧乏、注意損害、社會隔離、意志減退/缺乏早期類神經衰弱表現、性格改變內向等起病緩慢發病年齡早預后差（二）青春型

發病于青春期，以思維、情感和行為的不協調為主要臨床相。青春型的臨床表現聯想障礙、情感不協調、行為障礙為主思維散漫、破裂、幼稚或沖動行為伴有片段的幻覺、妄想起病較急年齡較輕預后較好（三）緊張型：現少見 多發病于青年期，起病較急，病程多程發作性。緊張性興奮和木僵單獨或交替出現。緊張型的臨床表現緊張癥狀群為主要臨床表現緘默、木僵、蠟樣屈曲、違拗、刻板言語和動作等可以有沖動行為起病急預后好（四）偏執型：偏執型臨床表現起病緩慢，病初敏感多疑，逐漸發展為妄想青年和中年為主幻覺（言語性幻聽）、妄想（關系、被害、嫉妒、自罪）為主要臨床表現，內容離奇脫離現實，繼發情緒和行為異常，大多沉于其中不與周圍接觸。最常見的類型預后較好，工作能力保存，發展緩慢。（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）病程、預后（一）病程：持續發作－導致精神衰退間斷發作－精神癥狀急劇出現后，間隔緩解期,每次發作多持續三個月之久，無明顯界限，疾病活力一般在6-7次波動后而衰弱。1/3的病人可獲痊愈保持臨床健康，不留有精神病理性障礙。但仍在很大程度上擾亂了病人的正常生活和體驗，自我感受不會完全與過去相同（二）預后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時

監護好，社會支持

不伴情感癥狀和強迫癥狀預后好，反之預后差精神分裂癥的診斷診斷程序評估工具診斷標準鑒別診斷診斷程序精神異常病史（主述、誘因、起病、變化、目前狀況）體格檢查（包括神經系統檢查）精神檢查實驗室檢查（包括腦電圖、腦誘發電位、神經心理測定、影像學檢查）常用評估工具簡易精神癥狀評定量表（BPRS）陽性癥狀群評估量表（SAPS）陰性癥狀群評估量表（SANS）陽性陰性癥狀群評估量表（PANSS）臨床大體印象量表（CGI）精神分裂癥診斷標準-CCMD-3癥狀標準嚴重程度標準病程標準排除標準癥狀標準1反復出現的言語性幻聽明顯的思維散漫、破裂、言語不連貫；思維貧乏思維插入、被竊、被廣播、思維中斷被動、被控制，被洞悉體驗原發性妄想或其它荒謬的妄想思維邏輯倒錯、病理性象征性思維語詞新作癥狀標準2情感倒錯，或明顯的情感淡漠緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為明顯的意志減退或缺乏以上癥狀至少2項，并非其它所致。嚴重和病程標準自知力缺乏，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談符合癥狀標準和嚴重標準至少1個月排除標準排除器質性疾病所致排除精神活性物質所致排除其它功能性精神障礙鑒別診斷器質性精神障礙一般有腦器質性疾病史、神經系統癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學表現。心境障礙臨床表現

病程

強迫性神經癥強迫癥狀的表現形式及內容患者的情感體驗有無自知力是否主動求治精神分裂癥的治療治療原則治療方法治療選擇治療療程治療注意事項治療原則藥物治療為主在專科醫生指導下使用小劑量開始，逐漸加量達到治療劑量掌握所用藥物的主要不良反應劑量個體化用足療程再評判藥物的療效安全、有效、不良反應少、方便、價廉靜脈點滴肌肉注射口服藥物門診治療住院治療藥物治療物理治療（電休克/電抽搐治療）治療方法治療選擇住院治療病情重、病人不合作、有沖動行為、家庭支持少、對自己、他人和社會有危險門診治療病情輕、病人合作治療、家庭支持好藥物治療治療原則：1、根據臨床癥狀群的表現可選擇一種非典型藥物，也可選擇典型藥物。如經4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復發和病情惡化患者根據既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續觀察；已達治療劑量仍無效者，可換另一種化學結構的藥物。治療個體化，因人而異。2、經上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學結構不同，藥理作用不盡同藥物聯合比較恰當。達到預期治療目標后，仍以單一用藥為宜。

3、從小劑量開始逐漸加到有效推薦劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質而定。要足量足程治療。4、定期評價療效調整治療方案，認真觀察藥物不良應并做積極處理。5、根據WP治療規則系統的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經典藥及氯氮平作為二線用藥。急性期治療至少4～6周恢復期（鞏固期）治療至少3～6個月維持期（康復期）繼續治療療程視患者個體情況而定，一般不少于2～5年治療階段治療療程藥物足量治療6-8周無效應該換藥治療有效維持使用癥狀完全消除，病情緩解后仍需要維持原劑量治療1-3月，方可緩慢減量鞏固/維持治療，預防復發維持治療劑量是原劑量，或原劑量的1/4-2/3。時間2-5年，反復者長期治療常用藥物典型的抗精神病藥物

多受體作用，D2受體為主不典型抗精神病藥物

雙受體作用，5-HT2/D2典型抗精神病藥物主要包括吩噻嗪類：氯丙嗪、硫利達嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長效劑、三氟拉嗪等硫雜蒽類：氯哌噻噸及其長效劑、三氟噻噸及其長效劑、泰爾登等丁酰苯類：如氟哌啶醇及其長效劑、五氟利多等苯甲酰胺類：舒必利等口服，針劑主要治療適應癥急慢性精神分裂癥和分裂情感性精神障礙；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發；躁狂發作；抑郁障礙、譫妄和癡呆患者的行為障礙；軀體疾病伴發的精神病性癥狀；精神活性物質所致的精神障礙；妄想性障礙；邊緣性人格障礙；兒童精神分裂癥；廣泛性發育障礙；Tourette綜合征；Huntington病等缺點及不足不能改善認知功能對核心的陰性癥狀作用微小；有時可產生繼發性陰性癥狀約有30％的患者其陽性癥狀不能有效緩解引發錐體外系和遲發性運動障礙的比例較高患者用藥的依從性不好藥物對患者工作能力的改善作用較小不典型抗精神病藥物氯氮平利培酮奧氮平奎的平齊哌齊酮舍頂多阿米舒必利藥物的常見不良反應過度鎮靜：H1體位性低血壓:?流涎:M錐體外系不良反應催乳素水平變化:DA體溫調節紊亂抗膽堿能副作用體重改變:5-HT2c/H1肝臟心血管系統:迷走/?藥物的嚴重不良反應惡性綜合征：DA功能下降？誘發癲癇發作：劑量相關性血液系統改變：毒性代謝產物和毒性自由基假說猝死：阿-斯綜合征可能恢復期藥物治療急性期患者經上述治療有效，繼續以該有效藥物和有效劑量治療合并適當的心理治療，促進患者對疾病的認識，增強患者對治療的依從性，促進社會功能的恢復療程至少3～6個月。慢性患者療程可適當延長，6個月～1年。難治性精神分裂癥患者以最有效藥物有效劑量繼續治療，以穩定療效，療程1～2年維持治療患者精神癥狀消失3個月（慢性復發患者消失6個月）以上，自知力恢復，對將來有適當計劃，可以考慮降低藥物劑量減藥緩慢，維持劑量為最小有效劑量，繼續治療1～2年（多次復發患者可能需要更長時間）加強對患者及家屬的心理治療，幫助患者認識疾病復發的先兆癥狀，以便及時處理幫助患者認識藥物的治療作用和常見不良反應，提高依從性幫助患者應對社會應激性事件督促患者積極鍛練，預防軀體疾病發生及所帶來的應激反應對于依從性不好的患者可選用典型抗精神病藥物的長效制劑特殊人群老年期精神分裂癥藥物選擇非典型抗精神病藥物利培酮、奧氮平、奎硫平，能同時有效治療陰性和陽性癥狀，對認知缺損也有療效，心血管系統不良反應較小，錐體外系不良反應發生率低，為老年患者的首選藥物典型抗精神病藥物的選擇并非取決于療效，而是以不良反應為選擇根據，要考慮患者軀體情況能否耐受該藥不良反應，弄清患者是否合并軀體疾病而須服用其他藥物，這些藥物與抗精神病藥物是否有相互作用。甲硫達嗪、舒必利等錐體外系不良反應發生率較低，奮乃靜作用較緩慢，為老年患者常選用對治療不合作者可慎重考慮使用長效劑，如五氟利多劑量調整起始劑量宜低，一般不超過年輕成人患者的1/4劑量滴定速度應緩慢有效劑量為成人劑量的1/3至1/2，有些老人可能需要與年輕患者同樣的劑量才能奏效，關鍵在于個體化和緩慢加量在治療過程中達到癥狀的淡化，便應視為達到治療目的，有些癥狀，特別是某些妄想，難以徹底根除老年患者多伴有軀體疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，合并用藥常見，應注意藥物的相互作用兒童精神分裂癥疾病早期及精神癥狀活躍期間應給予積極的抗精神病藥物治療，住院治療效果更好起始從小劑量開始，逐漸加量，取得一定療效后鞏固治療，病情緩解后再緩慢減量，進行維持治療，一般需2-3年或更長時間如足量治療4-6周精神癥狀無改善，可考慮調換藥物治療過程中切忌不規律服藥或驟加驟停藥物定期復查肝功、血常規和心電圖等，以防軀體不良反應。孕期、圍產期和哺乳期婦女

的精神分裂癥

婦女孕、產、哺乳期精神科用藥總的原則：凡育齡婦女，在使用精神科藥物之前應詳細了解其病史，并采取可靠、有效的避孕措施用藥過程中一旦發現妊娠應首先考慮終止，待病情完全穩定，并咨詢精神科醫生被認可后再懷孕。如來不及終止妊娠，且病情穩定者可考慮停藥精神分裂癥患者在孕期的內分泌變化可使病情趨于穩定，故對于過去無復發史和臨床緩解水平很高的病例可以暫時停藥，待妊娠12周后再用藥對確實需要維持治療的病例，可考慮選用對母體及胎嬰毒性最小、最安全的藥物，且用量宜減少到最低有效量（相當于原藥維持量的1/2或1/3），也可維持原劑量，但應實行周末停藥的方法最好不作具體建議合并軀體疾病患者的藥物治療心臟病患者首選已知對心臟副作用小的藥物，如奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥物。盡量避免使用強抗膽堿能作用藥物及對腎上腺素能受體作用強的藥物。用藥劑量應盡可能減低，監測EKG等

腎臟病患者精神藥物由腎臟排泄，腎功能受損時，藥物排泄減慢，抗精神病藥物治療時應減少劑量肝臟病患者精神藥物均在肝臟內代謝，肝功能受損時藥物代謝將受到影響。需用抗精神病藥物治療時，宜選擇低毒性高效價藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等，劑量宜減少糖尿病患者精神分裂癥患者糖尿病患病率高于一般人群，現已知氯丙嗪、氯氮平等藥物治療引發高血糖、II型糖尿病。如果發現糖尿病宜換用其他藥物治療，加強血糖監測，并請內分泌科會診其他合用藥物苯二氮卓類

改善睡眠和焦慮抗抑郁藥物

改善繼發性抑郁和焦慮癥狀藥物不良反應服藥后開始定期體格檢查（心率、血壓、體重）神經系統檢查（EPS、鎮靜、記憶）胃腸道（惡心、嘔吐、便秘、口干）實驗室檢查（肝功能、心電圖、腎功能、血象、血糖、血脂等）其它如性功能電抽搐治療（ECT）

包括傳統電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統電抽搐治療：強直期陣攣期恢復期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好適應癥及療程適用于嚴重的興奮躁動、沖動行為、木僵、違拗、拒食、行為紊亂、情緒低落、嚴重緊張不安、情感衰退等療程通常10-12次，根據病情不同增減次數治療容易出現的錯誤治療不充分，為病人及家屬做得太少各項治療過多過強，使病人難以忍受對癥狀部分緩解者，忽略了社會康復治療者缺乏經驗使許多病人受到損害只采用單一的治療治療對象只對疾病本身，忽略了人的整個作用心理治療一般性心理治療精神分析心理治療行為治療認知治療森田治療治療性的交往醫生與有妄想的病人相處，雙方容易處于相對立的狀態。不辯理不講大道理不勸阻，不要不理睬或輕視，也不需對妄想證實。讓其感覺和想法被認真對待并試圖理解，達到一種“不一致基礎的一致”，從客觀的外在現實轉向主觀的內在現實的認識。很多病人拒絕治療，可指出他的經歷、體驗給他帶來很大負擔和壓力，可逐漸建立穩固的醫患關系。對病人所說的所表達的每一內容都應認真對待，首先把他看作人，而不是癥狀的攜帶者。精神分析心理治療理論假設：潛意識論：心理障礙的原因來自潛意識的矛盾沖突心理結構論：本我、自我、超我性心理發展學說治療方法：目標在于重建人格自由聯想釋夢解決阻抗和移情精神分析心理治療的特點精神分裂癥病人的移情是“特別強烈而絕對的”，要更富有同情心，要以病人的同意及穩固的人與人的關系為前提，掌握內在的界限，與其關系既密切又有一定距離。主要涉及的不是病人的過去而是目前和現階段的問題。不要糾纏于導致其焦慮恐懼的內容。治療中比解釋更重要的是鼓勵病人的自我向較為理想的目標邁進。特別對于患病初期的不適合討論無意識，防止自我分裂。行為治療理論基礎：經典條件反射；操作條件反射；社會學習理論治療方法：系統脫敏法；交互抑制法；暴露療法；厭惡療法；消退性實踐法；操作性行為矯正；生物反饋訓練認知治療理論假設：認知是情感和行為的中介，情感障礙和行為障礙與認知曲解有關抑郁癥的認知模式：早年生活經驗——功能失調性假設形成——嚴峻的生活事件——“假設”被激活負性自動想法——抑郁癥的癥狀——行為、動機、情感、認知、身體認知治療方法：識別和對付負性自動想法反復盤詰和檢驗負性自動想法識別和改變其潛在的功能失調性假設認知行為治療特點：治療中應注重建立、培養對病人有利的行為方式，盡可能避免再