1冠心病多元化治療--心可舒雙心治療2

冠心病治療觀念的改變

從重視管腔狹窄到易損斑塊

從注意脂質沉積到炎癥反應

從重視易損斑塊到易損病人

從一枝獨秀到三駕馬車3管腔狹窄易損斑塊

冠心病治療觀念改變之一時間進展缺血性心臟病腦血管病外周血管疾病動脈粥樣硬化的傳統認識正常血管進展(Progression)目前對動脈粥樣硬化的認識：

Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉？（REVERSAL)6

急性心梗前的冠脈狹窄程度<50%50-70%>70%%ofDiameterStenosis%

ofthePatientsBargraphshowsseverityofcoronaryarterystenosisbeforeAMI(n=195,4studies)68%patientshadstenosislessthan50%atbaseline86%patientshadstenosislessthan70%atbaselineFalketal.Circulation.1995;92:657.7

冠脈狹窄與心臟事件提示:斑塊大小或冠脈狹窄嚴重程度并非心血管事件關鍵原因ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不是活動病變ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區域脂質核心粥樣斑塊管腔3.1mm3.1mmIVUS測量總斑塊體積確定粥樣硬化負荷13

易損斑塊的破損

斑塊的成分及易損性是血栓引起的急性冠脈綜合征最重要的決定因素富含脂質軟斑塊比起富含膠原的硬斑塊來更加不穩定，易破裂，易形成血栓，也更危險。14

穩定易損斑塊的重要作用研究聚焦在如何穩定易損斑塊和抑制斑塊破損后的血栓形成。

冠心病的二級預防重點不但要關注冠脈狹窄，還應重視易損斑塊的治療KulloIJ,EdwardsWD,SchwartzRS.Vulnerableplaque:pathobiologyandclinicalimplications.AnnInternMed1998;129(12):1050-60.OzerK,CilingirogluM.Vulnerableplaque:definition,detection,treatment,andfutureimplications.CurrAtherosclerRep.2005;7(2):121-615脂質沉積炎癥反應

冠心病治療觀念改變之二16

研究表明，AS具有炎癥反應的基本表現變性

滲出

增殖其細胞間相互作用與類風關、慢性胰腺炎、肝纖維化等慢性炎癥相同。

因此不再認為AS只是簡單的血管壁的脂質沉積，而是炎癥反應。

病原

衣原體

巨細胞病毒皰疹病毒

幽門螺桿菌

動脈粥樣硬化炎癥學說17

動脈粥樣硬化的新概念Traditional-“Rustinapipe”(管腔被動生銹)PassivelipiddepositionontovesselwallCurrent-“Afirewithin…”(管壁主動著火)Activeinflammatoryreactioninsidevesselwall18

AS炎癥生物學標志物白介素-6Ｃ反應蛋白單核細胞趨化血清淀粉樣因子-1蛋白Ａ腫瘤壞死因子α白介素-18白介素-10

細胞間黏附分子血管細胞黏附分子E-選擇素，血管性假血友病因子髓過氧化物酶磷脂酶血漿脂蛋白相關性磷脂酶血管內皮生長因子胎盤生長因子肝細胞生長因子基質金屬蛋白酶1,2,9妊娠相關血漿蛋白-ACD40配體P-選擇素19易損斑塊易損病人

冠心病治療觀念改變之三20

易損病人概念的提出Vulnerableplaquesare

nottheonlyculpritfactors.Vulnerablebloodandvulnerablemyocardium

playanimportantroleinforthedevelopmentofacutecoronary

syndromes,myocardialinfarction,andsuddencardiacdeath.“Vulnerablepatient"isproposedtodefinesubjectssusceptibletoanacutecoronarysyndromeorsuddencardiacdeathbasedonplaque,blood,ormyocardialvulnerability.

易損病人是指因其斑塊、血液和心肌的易損性而易致ACS或猝死的患者NaghaviM.etal.Circulation2003;108(14):1664-72.易損病人=易損斑塊+易損血液+易損心肌

→

→ACS、心梗、猝死21

易損病人的量化評估包括下列內容易損斑塊

易于破裂極有可能形成血栓且進展迅速80％的ACS或猝死是由于斑塊破裂損斑塊是急性心血管事件主要但非唯一原因易損血液

易于血栓形成易損心肌易發生致命性心律失常

易損病人22

冠心病治療多元模式優化藥物治療(證據和達標問題)PCI(Cypher/TAXUS,安全性/適應癥的長期考察)CABG(搭橋與藥物支架不能相互替代/在左主干和/或多支病變/或一支多處病變/鈣化比較嚴重的治療中有優勢)多元模式互補(中醫中藥)心理干預(雙心治療)23溫家寶總理題詞ToimplementintegrativemedicineanddevelopChinesemedicine24《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》明確指出：慢性穩定性心絞痛的用藥目的緩解臨床癥狀減輕癥狀和缺血發作---改善生活質量降低心血管事件

預防心梗和猝死---改善生存,延長生命中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志，2007年3月16日正式發布25冠心病藥物藥物治療應符合“5+1”原則Therecommendationofguideline《指南》提示

5=關注“ABCDE”五個方面的療效1=關注患者長期用藥的安全性26冠心病的治療指南：ABCDE原則飲食,糖尿病控制DietDiabetescontrol阿斯匹林,抗心絞痛Aspirin,Anti-anginalsACEI/ARB-受體阻滯劑,控制血壓

-receptorblockBloodpressurecontrolBMI鍛煉、教育、情緒Exercise、Education、Emotion調脂療法,戒煙,擴血管,中藥CholesterolCigarettesmokingCalciumchannelblockersChineseherbs27情緒障礙是影響老年冠心病病情預后的獨立危險因素

Kawachi等經大規模群體前瞻性研究發現:致死性冠狀動脈事件與驚恐、焦慮發作密切相關Ref:Kawachi，L,ColditzCA,AscherioA,etal.Proprectivestudyofphobicanxietyandriskofcoronaryheartdiseaseinmen.circulation,1994,89(5):1992-1997心內科門診患者分析REF：劉梅顏,胡大一.心血管內科門診患者合并心理問題的現狀分析.中華內科雜志2008年4月第47卷第4期n=347情緒問題與冠心病密不可分心內科就診患者40％存在心理障礙Schleifer等報道急性心肌梗死后抑郁的患病率為35-45%Lesprane等報道不穩定心絞痛住院患者中抑郁患病率為41%Moser等報道CCU監護中50%患者合并焦慮,這些患者相比于無情緒異常患者4至18個月后心臟死亡率明顯增高3至4倍。其1年后心臟事件的發生率也大為提高。情緒異常如何影響冠心病？臨床研究證實凝血因子處于高凝狀態(1)心臟自主神經失衡的程度，對相關刺激的調節靈敏度下降，不穩定性增加(2)使大腦皮層處于高度緊張及高負荷運行狀態，易引起中樞神經系統功能失調，調節能力下降，誘發冠心病急性缺血事件的發生(2)

………REF：（1）

DOUI．ALASAD，RALLIDISLS，GI^IERNIOSJ，eta1．Association0fdepressivesymptomswithcoagulation：factorsinyounghealthyindividuah[J]．Atherosclerosis，2006，186(1)：121—125．（2）

VANDERKOOYKG。VANHOUTHP，VANMARWIJKHW,etal．Differencesinheartratevariabilitybetweendepressedandnon—de—pressedelderly[J]．IhtJGeriatrPsychiatry，2006，21：147—150．冠心病心理疾病疼痛、生活受限、經濟負擔高血凝、自主神經功能紊亂

心血管疾病患者一旦合并心理問題，會導致臨床治療更加困難，效果更差，治療費用增加等問題(1)。REF：（1）劉梅顏,胡大一.心血管內科門診患者合并心理問題的現狀分析.中華內科雜志2008年4月第47卷第4期冠心病治療需要雙心防治生物-心理-社會醫學模式

雙心防治(心臟疾病與心理疾患)

——胡大一教授沃華?心可舒片雙心效應冠心病緩解冠心病癥狀降低血小板聚集率減慢心率輔助調節血脂輔助降低血糖心理問題緩解焦慮、緊張情緒調節自主神經功能沃華?心可舒片的”5“

有效成分有ABCDE多種藥理作用組方藥物有效成分ＡＢＣＤE抑制血小板聚集減慢心率控制血壓降低膽固醇降低甘油三酯控制血糖調節情緒丹參丹參素√［1］√[7]√[13]丹參酮ⅡＡ√[2]√[14]√[18]三七三七總皂苷√[3]√[5]√[８]√[15]√[20]葛根葛根素√[4]√[6]√[９]√[16]√[19]√[21]木香木香總內酯√[10]√[23]去氫木香內酯√[11]√[23]山楂總黃酮√[12]√[17]√[22]臨床藥理研究證實A作用

沃華?心可舒片：降低血小板聚集率與常規治療組比較，*:p＜0.01n=62Ref:蒯明俊心可舒片對冠心病血液黏度和血小板的影響中西醫結合心腦血管病雜志2009，7（9）：1122與對照組比較，*：P＜0.01Ref:劉永家.心可舒片治療冠心病心絞痛_胸痹_心血瘀阻證的臨床療效觀察.中醫藥學刊2006,24(2):375-376臨床藥理研究證實A作用

沃華?心可舒片：改善心絞痛癥狀n=106心可舒片與復方丹參片隨機對照的臨床研究臨床藥理研究證實B作用

沃華?心可舒片：改善心率加快與美托洛爾組比較，#:P＞0.05Ref:張前,孫寧玲．心可舒片與倍他樂克對冠心病患者動脈彈性影響的對照研究.中國實用內科雜志,2007,27(16):1301-1303###n=50次／分心可舒片與美托洛爾前瞻性隨機對照的臨床研究心可舒片組顯著降低早搏發生率Ref:鄭方勝等．心可舒片對頻發早搏患者心率變異性及QT離散度的影響.中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(4):410-412兩組均連續服藥4周治療組：服用心可舒片4片tid+美托洛爾組47.5mgqd

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