麻醉記錄單填寫標準

麻醉記錄是對病人在麻醉手術過程中的情況與變化、采取的處理措施及術后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。作用：1.確保麻醉準確，總結經驗教訓，提高麻醉技術水平2.為臨床麻醉教學、科研提供寶貴的第一手材料3.是舉足輕重的法律依據。因此，麻醉記錄的優劣是臨床麻醉質量考評的重點之一。完整清晰準確及時麻醉術前小結要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結應在麻醉結束立即完成；麻醉后應隨訪48小時，每次隨訪須立即記錄。按實查結果，準確無誤，實事求是記錄原始數據和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側樣板，切勿自設“符號”。

字體正楷，字跡清楚，字的大小不應超出格子。每一項目必須有內容或“/、“未查”，不能有空格。一致正副頁記錄必須一致。總的要求：手術前手術中手術后麻醉術前訪視記錄：是指麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。內容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應征及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。1、現病史：了解發病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時間、劑量。病史復習：首先要詳細復習全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關的病史，著重了解。

2、既往史及個人史：有無吸服麻醉毒品成癮史，有無長期使用安眠藥史，特別注意與麻醉有關的疾病，是否發現過心肺功能不全或休克等癥狀。

4、過敏史：有無藥物（包括麻醉藥）過敏史。

3、麻醉手術史：做過哪些手術，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發癥或后遺癥。

麻醉前訪視麻醉前訪視術前用藥：苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg心功能分級：Ⅰ級:患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術腰麻麻醉前訪視肺功能：肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調節功能及肺循環功能等。肺功能檢查主要用于以下目的1、早期檢出肺、呼吸道病變2、鑒別呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位。3、評估肺部疾病的病情嚴重程度。4、評估外科手術耐受力及術后發生并發癥的可能性。簡易測定：1.屏氣30秒2.吹火柴15cm3.吹蠟燭90cm4.吹氣3秒內高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術腰麻未檢麻醉前訪視美國麻醉師協會（ASA）分級標準是：

第一級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。

第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。

第四級：并存病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅。

第五級：無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。

一、二級病人麻醉和手術耐受力良好，麻醉經過平穩。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發生的并發癥要采取有效措施，積極預防。四級病人麻醉危險性極大，即使術前準備充分，圍手術期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。“E”字系急診手術，以示麻醉風險大于平診手術。高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術腰麻未查竇性心律肺紋理粗1麻醉藥：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應填寫在記錄單上。誘導用藥可寫在麻醉期用藥量欄內。麻醉中管理芬太尼0.1mg2監測：監測結果數值寫在記錄單上方所標時間部位下。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O3術中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min4呼吸機：應用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/125輸血輸液：注明輸液名稱、量、標明起止時間，輸血要標明成份、血型、數量、起止時間。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓6附記：此欄填寫治療用藥和手術關鍵操作。書寫格式為橫寫。麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg7麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg8麻醉方法：腰麻或腰硬聯合、穿刺間隙（如：L1～2）、針深（4cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：靜脈復合麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明氣管導管型號等。

麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg全麻+氣管插管7.09麻醉效果評價：分級評定記錄與麻醉小結中麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg全麻+氣管插管7.0√明視經口237.0I9麻醉效果評價：分級評定記錄與麻醉小結中麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧