兒童發熱的診斷與治療

彭州市人民醫院兒科

兒童發熱發熱的定義發熱的病因發熱的評估與臨床診斷發熱的處理體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限。

小兒正常肛溫為36.5-37.5℃,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5℃,腋下溫度為36-37℃。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過37.8℃，舌下溫度超過37.5℃，腋下溫度超過37.4℃，就可以認為是發熱。（腋溫與肛溫相差0.5，耳溫與肛溫相差0.74-1.34）但年齡不同，發熱的定義有所差異。一般認為肛溫37.5-38℃為低熱，38-39℃為中熱，39-41℃為高熱，超過41℃為超高熱。持續發熱2周以上為長期發熱。定義

感染性疾病是發熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細菌和病毒引起的感染性發熱最常見。非感染性疾病

系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進、重度脫水等。某些致熱因素使體溫調定點上移后發出調節沖動，造成產熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發熱。①物理性，如中暑②化學性，如重度安眠藥中毒③機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調節中樞，致使其功能失常而引起發熱。其中高熱、無汗是這類發熱的特點。病因發熱是小兒的常見病癥，許多兒科疾病在開始發作時都可表現為發熱，最常見者為上呼吸道感染。患者可伴有頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發熱又是一系列潛在的或嚴重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現。因此，發熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴重疾病或自限性疾病,臨床醫生可根據臨床癥狀或體征來系統預測發生嚴重疾病的危險性。一般情況下，醫師可根據患者的皮膚顏色、活動情況、呼吸狀態及有無脫水等表現對發熱進行警示分級評估。同時可根據心率、血壓和毛細血管充盈時間預示嚴重疾病的存在可能。臨床表現臨床評估

嚴重細菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、痰鳴音、濕啰音、腫塊>2cm和面色蒼白或前囟飽滿。<6個月的患兒與嚴重疾病相關的癥狀主要為嗜睡、活動減少、面色蒼白、喂養困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。臨床評估

發熱患兒的常規評估指標：體溫、心率、呼吸頻率和毛細血管充盈時間,當出現不能用發熱解釋的心率增快、毛細血管充盈時間≥3s時,提示存在嚴重疾病的可能,并需監測血壓;發熱時出現心率減慢或不齊建議作為嚴重疾病的預警因素之一。脫水情況下的臨床表現：與其他臨床表現(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無淚、心率增快、囟門凹陷、精神萎靡和四肢發冷等)相比,毛細血管充盈時間延長較其他臨床表現特異度高,為85%。

根據評分等級對臨床表現進行預警分級

建議對不同等級采取相應的實驗室檢查和重復評估,黃色警戒內包括的癥狀、體征再次評估時間為3h;橙色警戒內包括的癥狀、體征再次評估時間為1h;不存在黃色和橙色預警因素情況下再次觀測體溫時間為4h。兒童發熱臨床評估預警分級與診斷建議癥狀與體征正常黃色預警（危險因素）橙色警戒（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白，花紋，倉灰和發紺活動反應正常、清醒、正常哭聲或微笑對周圍環境無正常反應、常刺激方能清醒、動作減少和無微笑對外界事物無反應，病態面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續哭叫

呼吸

鼻翼扇動，呻吟

氣促：6-12個月呼吸頻率為＞50/min，＞12個月呼吸頻率為＞40/min氣促：呼吸頻率＞60/min

中至重度吸氣性凹陷

氧飽和度≤95%，聞及濕啰音

脫水正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤黏膜干燥、喂養困難、毛細血管充盈時間≥3s和尿量減少皮膚彈性減弱

其他

發熱≥

5d、肢體或關節腫脹、不能負重、肢體癱瘓和腫塊＞2cm皮疹壓之不退、前囟飽滿、頸項強直、驚厥狀態、神經系統陽性體征、膽汁樣嘔吐建議選擇實驗室檢查尿常規評估臨床癥狀和體征尿液檢查、血常規、CRP、血培養、腰椎穿刺（特別1歲以內）、X線胸片（體溫＞39℃+血WBC20×109/L）全血檢查、血培養、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質和血氣分析

重復評估時間4h3h1h提示嚴重疾病的相應癥狀和體征疾病伴隨發熱的癥狀和體征及相應證據強度與危險度流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不退色（OR=5.1）并伴病態面容（OR=16.7），紫癜樣皮損＞2mm(OR=7，OR=37.2），毛細血管充盈時間≥3s（OR=29.4),頸項強直（OR=6.9）腦膜炎頸項強直，6個月嬰兒：55%出現前囟隆起，意識改變，驚厥持續狀態，17%以熱性驚厥持續狀態起病，-12個月嬰兒：25%缺少頸項強直，前鹵隆起單純皰疹腦炎89%有局限性神經系統體征，61%有驚厥部分性發生，52%有意識改變肺炎氣促（RR=7.73）：0-5個月：呼吸頻率為＞60/min，-12個月：呼吸頻率為＞50/min，＞12個月：呼吸頻率為＞40/min，吸氣性凹陷（RR=8.38）、濕啰音（RR=4.38）、鼻翼扇動（＜12個月：OR=2.2）、發紺（RR=4.38）、血氧飽和度≤95%（RR=3.5）尿路感染所有＜3個月嬰兒伴發熱時均應考慮，3個月嬰幼兒發熱伴至少1項以上（嘔吐、喂養困難、嗜睡、易激惹、腹痛、腹緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐和腸鳴音亢進化膿性關節炎肢體或關節腫脹、肢體運動受限及肢體負重受限川崎病發熱或超過5d并伴有以下至少4項：雙眼球結膜充血、黏膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結腫大（一般直徑＞1.5cm）

1、血常規檢查血紅蛋白、血小板和白細胞

2、尿常規

3、C-反應蛋白（CRP）

4、血培養

5、X胸片

6、腦脊液檢查

7、腦電圖檢查實驗室檢查

血WBC計數研究結果提示細菌性感染時血WBC計數的臨界閾值為<5×109·L-1或>(15～17.1)×109·L-1,其診斷的敏感度為20%～76%,特異度為58%～100%。

中性粒細胞絕對計數在甄別細菌感染與病毒感染中的診斷價值,其臨界閾值分別為9.6×109·L-1

～10.6×109·L-1,診斷的敏感度為50%～71%,特異度為76%～83%。尿液檢查包括尿常規和尿培養。血培養建議不同部位采血,避免假陽性。實驗室檢查實驗室檢查

CRP≤1歲患兒CRP值為40mg·L-1時的敏感度與特異度分別95%和86%;>1歲患兒敏感度和特異度分別為80%～59%。CRP提示嚴重細菌感染的驗后概率為:CRP<40mg·L-1時為10%,CRP>100mg·L-1時為86%。

降鈣素原(PCT)

>3個月患兒的全身炎癥反應綜合征和腦膜炎,PCT優于CRP和血WBC計數,在發熱起病12h內預測細菌感染PCT優于CRP。

PCT也是鑒別病毒感染和細菌感染的理想指標,臨界值為2μg·L-1。兒童發熱期間CRP、PCT重復檢測時間為專家意見,認識不一致,差別很大,但間隔3d為相對多數。實驗室檢查

腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、1～3個月嬰幼兒一般情況不佳者、1～3個月嬰幼兒WBC<5×109·L-1或>15×109·L-1。3個月以內嬰幼兒的臨床評估建議臨床評估建議：進行血常規、血培養和CRP檢查尿常規用于除外泌尿道感染對有呼吸道癥狀和體征者進行X線胸片檢查腹瀉患兒進行糞常規及糞培養發熱的診斷發熱作為一種癥狀，診斷容易。但發熱的病因診斷困難。醫師應詳細詢問病史，仔細而全面的體格檢查以及有針對性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。特別要注意的是發熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素,發熱持續時間也不作為預示嚴重疾病的危險因素，且使用退熱劑1-2h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴重程度。發熱的鑒別診斷

正常體溫在1天中有波動,并隨不同年齡和不同體溫測量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測量可通過不同部位、應用不同溫度計進行測量。

體溫測量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示≤5歲兒童采用玻璃水銀體溫計口腔測溫可因位置不正、測量不準、溫度計被咬斷和疼痛,而致測溫困難。口腔測溫適用于大齡兒童和成人,結果準確；直腸測溫適用于嬰幼兒,結果準確,但患兒較難接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫。急性發熱的退熱處理對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，體溫38.5℃或出現明顯不適時，建議采用退熱劑治療。3個月以上兒童常用退熱劑劑量：對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg)，口服，隔時間≥4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過3天。布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3個月以內的嬰幼兒是否應用退熱劑，建議采用物理降溫方法。

單次應用常規劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久,特別是用藥后4、6h,但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯。尼美舒利的退熱療效僅限于個別地域的研究文獻。研究表明尼美舒利與對乙酰氨基酚單用、對乙酰氨基酚與布洛芬聯合應用的退熱療效相當，但研究的樣本量較小。

急性發熱的退熱處理嚴重持續性高熱建議采用退熱劑交替使用方法①先用布洛芬10mg/kg,4h后對乙酰氨基酚15mg/kg。②對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg。★每4h交替使用，療程不超過3d。急性發熱的退熱處理物理降溫（1）急性發熱時推薦選用溫熱水擦身和（或）減少衣物等降溫方法。（2）冰水灌腸造成患兒寒戰、血管收縮、能量消耗及常有嚴重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現超高熱。（3）物理降溫與退熱劑聯合使用時，體溫下降速度快于單用退熱劑。急性發熱的退熱處理急性發熱的退熱處理安乃近可致中性粒細胞數減少，兒童不推薦應用。阿司匹林與其他退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當，但增加胃潰瘍和胃出血風險；同時可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合癥風險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。鑒于缺乏糖皮質激素作為退熱劑的任何國內外研究證據和文獻報道，反對使用糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱。使用退熱藥物時，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導致虛脫。發熱時鼓勵患者多喝水。小嬰兒的發熱或其他患者體溫超過39-40℃時，應及時對癥處理。病因不明時，不要濫用抗菌素。使用冰塊進行物理降溫時，應注意患者的反應。急性發熱的退熱處理熱性驚厥的診斷與治療彭州市人民醫院兒科部分患者在體溫驟升之時發生驚厥，表現為全身性發作，抽搐時間較短，體查神經系統無病理征，發作后也無神經系統異常，為熱性驚厥。其臨床特征：①多見于0.5～3歲小兒。②驚厥多發生在病初體溫驟升時。③表現為突然發作全身性或局限性肌群強直性和陣攣性抽搐，多伴有意識障礙，持續時間短。④既往可有熱性驚厥發作史。概述

熱性驚厥按預后和發作特點不同為兩型：

簡單型熱性驚厥復雜型熱性驚厥概述

典型熱性驚厥表現為短暫的、全身性強直－陣攣發作。發作時患兒突然意識喪失，全身骨骼肌不自主、持續強直收縮，繼而轉入陣攣期，不同肌群交替收縮，肢體及軀干有節律地抽動，部分患兒有口吐白沫。臨床表現診斷根據患者起病年齡、病史和臨床表現，熱性驚厥診斷不難。如驚厥呈局部發作或不對稱性，持續15分鐘以上，24小時內的重復發作，發作后可有暫時性麻痹，排除其他疾病后，可診斷為復雜型熱性驚厥。而簡單型熱性驚厥表現為短暫性全身性發作，24小時內無復發，發作后無神經系統異常。鑒別診斷癲癇本病為無熱驚厥，與熱性驚厥容易鑒別。但當病史不請，體溫不詳時應注意區別。部分癲癇患者在長時間抽搐后，測量體溫可達到38℃左右。此時詳細的病史詢問和全面體格檢查有助于鑒別診斷。必要時作腦電圖檢查。

中樞神經系統感染性疾病本病除了有發熱和驚厥外，同時還有相應的神經系統癥狀和體征。頭部CT或MRI和腦脊液的檢查可幫助鑒別。熱性驚厥的處理(一般治療)１、保持安靜，側臥位