108/108第一章緒論一、內容提要1.健康評估是護士運用護理基本理論、基本知識、基本技能，對患者的生理、心理、社會文化進行全面系統、有組織、有計劃地收集主觀和客觀健康資料，提出健康問題及護理診斷的過程.健康評估是護理程序的首要環節,同時貫穿于整個護理過程中，正確的健康評估為確立護理診斷、擬訂護理計劃、確立護理目標、制定護理措施提供依據，同時貫穿于護理實踐的始終,具有很強的實踐性.２。本章簡要介紹了健康評估的發展史，由南丁格爾時期的萌芽階段、20世紀50年代的初級階段,到20世紀7０年代的發展階段的一系列過程，各種具有護理特征的評估系統建立,促進了健康評估學科走向成熟。健康評估課程在我國高等護理教育課程體系中已逐步替代了傳統的臨床醫學專業《診斷學》課程，定位為護理專業主干課程。本章闡述了健康評估主要內容、學習方法和要求等內容.強調在臨床護理實踐中,護士應具備通過系統詢問和交流獲取患者生理—心理—社會反應資料、臨床癥狀等健康資料的能力,具備熟練運用體格檢查方法對患者進行身體評估的能力，具備收集實驗室檢查及影像學檢查等客觀資料的能力,具備對健康資料進行綜合、分析、解釋、判斷并準確記錄的能力。3。通過健康評估的學習方法和要求內容的學習,讓學生了解理論與實踐在課程學習中的重要性，使之貫穿于整個學習過程中;初步樹立“以人為中心”的護理理念，以整體評估的思維模式確認患者的健康問題與護理需求，幫助學生認識作為一名護士的自身價值,建立積極的專業情感、專業態度,發展護理實際動手能力和評判性思維能力，為學生日后的護理專業學習和職業生涯發展奠定堅實的專業信念、知識與技能基礎。二、重難點解析１。本章重點掌握:健康評估的基本概念,健康評估在護理實踐中的重要性,健康評估課程的學習方法和要求等內容.2．本章內容的難點包括:健康評估與護理程序的內在聯系，健康評估在護理實踐中的重要性。三、習題一、選擇題(一）A１型題1．健康評估是護理程序中的（)A．次要環節B.首要環節C．第三環節D．相關環節Ｅ．最終環節2.連接醫學基礎和專業知識的橋梁課程是(）Ａ.健康評估B。內科護理學Ｃ．生物化學Ｄ.微生物與寄生蟲E.外科護理學３．護理作為一門專業，其本質是以患者為中心,按護理程序的工作方法對患者實施（)A.對癥護理B．心理護理C.整體護理D。基礎護理E．生活護理4.護士在制訂護理計劃之前必須首先確立患者的（）Ａ.護理措施Ｂ．醫療診斷Ｃ．實驗室檢查結果D．影像檢查結果Ｅ.護理診斷或護理問題５．下列各項中,護理程序不包括的是（）A。評估B．實施C.評價D．醫療診斷E。護理診斷6．“生物－心理—社會”醫學模式首先提出者是（）A.MａrjoｒyGorｄｏｎＢ．Ｇ。I.ＥngeｌC．ＭaｓlowD．LｙdiａHaｌlE．Walsh7.功能性健康型態模式的護理診斷分類方法最早提出的時間是（)A。19５５B.199０Ｃ．200０Ｄ。１987E．1９7０二、名詞解釋1．健康評估2．主觀資料3.客觀資料三、填空題１。護理程序的首要環節是。2．健康評估學習要求做到：基本概念,基本知識,基本技能。３。收集健康資料最常用和最基本的方法是和。4．健康評估學習，要求體現的護理理念，明確學習目的,端正學習態度,患者，建立良好護患關系.5．健康評估的主要內容包括：健康資料采集、護理診斷與思維、、身體評估、、實驗室檢查、其他輔助檢查及健康評估記錄。四、簡答題１.簡述你對健康評估在護理實踐中重要性的理解。2．簡述健康評估的學習方法參考答案一、選擇題(一）Ａ1型題1.B2．Ａ3。C４.E5．D6．B7.D二、名詞解釋1.健康評估：健康評估是護士運用現代護理基本理論和基本技能，有目的、有計劃、系統地收集患者的健康資料,以辯證思維分析判斷資料的價值,研究和診斷個體、家庭和社會因素與疾病間的相互作用和相互影響，識別和解決現存或潛在的生理、心理及其環境適應等方面健康問題或生命過程反應的一門應用學科。2.主觀資料：護士通過詢問患者病史所獲得的健康資料為主觀資料。3。客觀資料：護士通過身體評估、實驗室或其他輔助檢查所獲得的健康資料為客觀資料。三、填空題１.健康評估2。清晰扎實掌握３．詢問身體評估４.以人為中心關愛、體貼5．常見癥狀評估心理與社會評估四、簡答題１．簡述你對健康評估在護理實踐中重要性的理解健康評估是護理程序的第一步，它既是執行護理程序的基礎,又貫穿于整個護理過程的始終,是連接醫學基礎課程和專業課程的橋梁，也是確保提供優質護理服務的先決條件。護士通過對患者全面、完整、正確的評估,有計劃、系統地收集患者的健康資料，并對資料進行分析、判斷，提出護理診斷,為制定護理計劃和實施護理方案及其評價護理效果提供依據。護士只有掌握了健康評估的基本理論和基本技能,在臨床上善于觀察和分析,才能及時發現患者的病情變化，為有效的救治患者贏得時間.２。簡述健康評估的學習方法學習方法有：①學會以整體評估的思維模式確認患者的健康問題與護理需求;②注重自身素質的培養，無論是在技能訓練時，還是在臨床實踐教學環境中，學會與人溝通和交流,均要體現對人的尊重和關愛；③課堂上辯證思維模式的訓練、記錄要點、主動參與問題討論，模擬操作訓練;④預習教材的基本內容，尤其是身體評估的解剖、生理和病理概要,明確質疑;⑤以準護士角色到臨床實踐求證，訓練提出問題和分析問題的能力；⑥課后要復習重點、善于總結,反復操練各項評估技能。（張雅麗蔡俊萍）第二章健康評估的方法一、內容提要1.健康評估是一個有計劃、系統地收集患者的健康資料,并對健康資料進行整理、分析、判斷的過程。為使所收集的資料全面、準確和客觀，護理人員必須掌握健康評估的方法和技巧。收集健康資料的方法很多，如會談、身體評估以及查閱病歷或有關輔助檢查結果等，其中會談和身體評估是最常用和最基本的方法.２。本章通過學習健康資料的來源、類型，收集健康資料的方法等內容,要求掌握會談的內容、方法與技巧，以及視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等身體評估的基本方法,了解會談與身體評估對健康資料采集的重要性.３.患者入院后護理人員必須根據其獨特的背景進行全面而系統的健康評估，隨著病情進展，還需動態地觀察、不斷地評估患者以獲取或補充新的健康資料.對所獲取的健康資料還應加以整理、分析，做出結合判斷，才能得出正確的護理診斷，從而解決患者的健康問題。二、重難點解析1.本章重點掌握最常用和最基本的收集健康資料的方法，如會談的內容、方法,以及視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等身體評估的基本方法。通過本章的學習，能夠讓握健康資料的內容框架，并能正確運用健康史的采集和身體評估的基本方法，對服務對象進行全面評估，為臨床護理診斷提供依據。2．本章的難點包括:健康資料的內容、健康資料的收集方法(健康史采集、身體評估的基本方法），以及如何運用會談、身體評估等方法進行健康資料的采集，特別注意強調健康資料內容的完整，會談的技巧，身體評估的注意事項，掌握其方法與技巧是學習的難點。3．本章內容包含主觀資料、客觀資料收集的主要方法學。為使所收集的資料全面、準確和客觀，首先要強調健康史的完整性,內容包括健康史(一般資料、主訴、現病史、既往史、用藥史、成長發展史、家族健康史、系統回顧等）、身體評估及其他評估結果。在收集資料技能的學習上,不但需要反復的技能訓練,而且主觀資料(如健康史）和客觀資料（如身體評估等)的收集應結合案例、情境演練、角色扮演等方法,在應用中學習，同時參與臨床實踐，才能熟練掌握正確的評估技能、思維和方法.４.在資料收集過程中,還應學習以整體評估的思維模式確認患者的健康問題與護理需求,同時注重自身素質的培養,無論是在技能訓練，還是在臨床實踐教學環境中，學會與人溝通和交流，體現對人的尊重和關愛.三、習題一、選擇題（一)A1型題1。健康資料的主要來源是()A。被評估者B。患者的親友C.發病或受傷的目擊者Ｄ．各種健康或病歷記錄E.其他衛生保健人員2。主觀資料主要是指（）Ａ.患者的主訴B．醫生的判斷C．護士的判斷D．陪護人員的訴說E.家人的訴說3．最準確、最可靠的健康資料來源是（）A.家人B．醫生C.護士D．患者本人E.病友4。會談時最先要向被評估者（）A．身體評估B.開放性提問C。保密承諾Ｄ.表示同情和關愛E．作自我介紹５.可使用醫學術語的是(）A．與患者交談時B。客觀資料記錄C。詢問患者家屬時D.主觀資料記錄E．以上均可6.下列屬于現病史內容的是（）Ａ。青霉素過敏史B．過去手術、外傷情況C．病后檢查及治療情況D。婚姻、生育情況E.家庭遺傳病情況7.患者入院后,責任護士對其進行健康評估,其資料收集方法不妥的是（)A.通過與家屬交談獲得患者某些信息B．通過觀察患者的非語言行為了解客觀資料C．通過與患者交談獲得其健康資料D。通過醫生病歷獲得可靠的體查資料E．通過身體評估獲得患者的查體資料８。評估時最基本、最重要的收集客觀資料的方法是（）A。閱讀門診病歷及有關檢查資料B．閱讀住院病歷C．觀察D．會談E.護理體檢9。下列護理評估資料的記錄，記述不當的一項是（）A．今晨患者訴昨晚整夜都未能入睡Ｂ．近日來患者食欲尚可C．今晨患者嘔吐1次咖啡樣胃內容物約1０0mｌＤ.患者便秘已３日E．今晨患者訴心慌，測脈搏102次/分，脈律不齊,有脈搏短絀1０。關于會談，下列錯誤的是（）A．會談是采集健康史的重要手段Ｂ．會談一般從主訴開始,有目的、有序地進行C．會談要全面,重危患者更應詳細詢問后再處理Ｄ．會談中應注意與患者的非語言溝通Ｅ.會談過程中要注意資料的核實11．在采集病史過程中,下列提問不妥的是（）Ａ．您病了多長時間了?B．您感到哪兒不舒服？C。您的糞便發黑嗎？Ｄ.您一般在什么時候發熱？Ｅ.您嘔吐時是怎樣吐的?12．下列屬于客觀資料的是（）A．頭痛B．關節酸痛C．腹瀉Ｄ．肝臟腫大E。惡心1３。下列屬于主觀資料的是(）A。肝臟腫大B．肝功能異常C．蜘蛛痣D.頭痛Ｅ．以上都不是14。健康史的主體部分是(）A．一般資料Ｂ。主訴C．現病史D.功能健康型態E。既往史15．健康史采集過程中,有關腹痛的提問正確的是(）Ａ.您腹痛是在右上腹嗎？Ｂ.您腹痛時右肩也痛嗎?Ｃ．您是什么時候感到腹痛的?D．您腹痛是一陣一陣加重嗎？E．您每次腹痛前都有進食油膩食物情況嗎？1６．以下健康史采集過程中，不正確的提問語言是(）A．您這次發病感到最痛苦的不適是什么？B。您近來食欲如何?C.您的牙齒能咬開堅硬的果殼嗎?D．您活動后感到心悸嗎?Ｅ．您有沒有藥物過敏情況？17．有關會談的方法,下列正確的是（)A.您頭痛發作時有惡心、嘔吐嗎?B.您上腹部疼痛時向右肩放射嗎?C.您胸痛時還有別的不舒服嗎？D。您是不是下午發熱?E．您有里急后重嗎？18．關于身體評估的注意事項，正確的是()A．必須用屏風遮擋和有第三者陪伴在場B.檢查臥位患者時應站立于患者的右側C．對危重患者應詳細地詢問和體檢D.一般僅在患者入院時進行Ｅ.視診黃疸、輕度發紺和皮疹應在燈光下進行19。叩診呈過清音見于（）Ａ．肺氣腫B。胸腔積液C.氣胸D.正常肺組織E．胃泡區叩診音２０.心、肝被肺的邊緣所覆蓋的部分叩診音為（)A．濁音B。鼓音C。過清音D．清音E．實音２1.下列聽診方法的描述不正確的是(）A．環境應安靜、溫暖Ｂ.聽診時要充分暴露檢查部位C。聽診器聽件不應緊貼檢查部位以免產生磨擦音D.必要時可在患者活動、深吸氣或屏氣時聽診E．有時可不用聽診器直接聽診22.糖尿病酮癥酸中毒患者呼氣呈（）A。刺激性蒜味B．爛蘋果味C。氨味D.腥臭味E.惡臭２３．關于觸診的描述，以下正確的是(）A．僅用于腹部評估Ｂ．以手掌和手背皮膚最為敏感C．使用范圍很廣,可遍及全身各部，尤以胸部最重要D．多用指腹和掌指關節部掌面的皮膚Ｅ．作下腹部觸診時，不需要囑患者排尿24．適合用淺部觸診法的評估內容是()A.闌尾壓痛點B.腹部壓痛及腹肌緊張度Ｃ．腹部反跳痛D．膽囊壓痛點E．肝、脾觸診2５．有關間接叩診方法,下列說法錯誤的是（)A.右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直B。叩診時應以腕關節與指掌關節的活動為主C.叩擊后右手應立即抬起Ｄ.確定心、肝的相對濁音界應輕叩E.確定心、肝的絕對濁音界應重叩２6．正常的肺部叩診音為（）Ａ．清音Ｂ．濁音Ｃ。實音D．鼓音E．過清音2７.關于身體評估的注意事項,下列說法不正確的是（）A。舉止端莊、態度和藹B．環境安靜、光線充足C。操作輕柔細致Ｄ．一般應站立在患者左側E.被評估部位應充分暴露28．腹部評估的主要方法為()A．視診B．叩診C．聽診Ｄ．嗅診Ｅ.觸診29.肝臟評估常用的方法是（）Ａ．浮沉觸診法B．雙手觸診法Ｃ．深壓觸診法D．沖擊觸診法Ｅ．淺表觸診法30．以下有關叩診的說法不正確的是（）A．應充分暴露評估部位Ｂ．評估部位的肌肉應充分放松C.叩擊方向與叩診部位垂直Ｄ。以左手指緊貼叩診部位E．叩診時應以腕關節與掌指關節的力量叩診（二)A2型題31．林先生，２9歲。3日前因雨淋、受涼后畏寒、發熱、咳嗽，體溫高過３9℃A。發熱、咳嗽3日,伴咯鐵銹色痰、右側胸痛、呼吸困難1日B．受涼后畏寒、發熱、咳嗽3日，咯鐵銹色痰，右側胸痛１日C．畏寒、發熱、咳嗽、咯痰伴右側胸痛和呼吸困難D．3日前雨淋后發熱、咳嗽，今起咯鐵銹色痰伴右側胸痛和呼吸困難Ｅ．雨淋受涼后畏寒、發熱、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困難1日3２。患者,男，４5歲,因患消化性潰瘍住院治療,下列主訴書寫最規范的是（）A．腹痛伴食欲不振，乏力2天B．節律性上腹部疼痛,伴反酸3個月,黑糞1天C．腹痛伴低熱2天D．右下腹疼痛伴嘔吐3次Ｅ.持續上腹部悶痛3個月33。護士采集護理病史時,遭到患者的拒絕,該護士應該（）A.告訴護士長調換其他護士去采集B.婉轉告訴患者住院一定要采集護理病史,否則您就回家Ｃ。問清原因，待這些問題解決后再問護理病史D．向家屬采集護理病史E．過兩天待患者心情好轉后采集3４．患者，男性，79歲，因患肝癌不能手術切除，住內科病房作化療，他說“我對化療十分害怕".護士接待該患者時，恰當的回答是（）A．所有病人都會害怕,但沒有什么可以怕的B.病已經發生了，有什么可以怕的C。您能不能再多告訴我一些，您對化療害怕什么D.只要您配合治療，就不用害怕E。您這樣的年齡,已經沒有什么可怕的了35．患者，女性，45歲,卵巢囊腫，新入院。護士收集資料時，詢問“您是否絕經了?"這一提問屬于（)A.直接問題B．主觀問題Ｃ．開放式問題D．閉合性問題Ｅ．指導性問題3６．患者，女，40歲，因腰痛１5天,雙下肢水腫3天入院。評估患者時,首先應采取的方法是()A.詢問健康史B．腎臟評估C．尿常規檢查D．X線檢查Ｅ。全身評估37。患者，男，５７歲，因咳嗽、咳痰3天入院。問診時應重點圍繞(）Ａ．有無發熱B．有無胸痛C.咳嗽、咳痰的性質D。既往史E．用藥史3８。患者,女，６0歲，近一個月來活動后出現心悸、氣促，應重點評估的型態是（）A。健康感知-健康管理型態B．活動—運動型態Ｃ．營養-代謝型態D．睡眠－休息型態Ｅ.壓力—應對型態３9.某患者3天前出現發熱，體溫38。６℃A．發熱3天Ｂ．發熱、咳嗽、鼻塞、頭痛3天Ｃ．感冒3天Ｄ。發熱、咳嗽3天E.發熱、咳嗽、頭痛、鼻塞4０．患者,男，15歲,訴腹痛、腹瀉,對其身體評估主要采用（)Ａ。視診Ｂ。觸診C．叩診D．聽診E．嗅診（三)B型題A．主要癥狀的特點B.就診的主要原因C。婚姻狀況D．父母健康狀況E．過敏史１．屬于現病史內容的是答案：(）2．主訴為答案：()３.屬于既往健康史內容的是答案：（）A．清音Ｂ．濁音C。鼓音D。實音E．過清音４．在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時可出現答案：（)5．叩擊實質臟器如心或肝時可產生答案：(）二、名詞解釋１．癥狀2．主訴3.體征4．現病史5．會談6．身體評估三、填空題１.和是收集健康評估資料最常用和最基本的方法。2.身體評估如患者為臥位,評估者應立于患者側，一般以手進行檢查。3．會談一般從開始。4。健康資料的類型一般可分為和.5．健康資料的來源可分為：主要來源即；次要來源有、目擊者、衛生保健人員、目前或以往的健康記錄。6。身體評估的基本方法包括、、、和。四、簡答題1。現病史的主要內容包括哪些？2.護士在健康史采集時的交談技巧與注意事項有哪些？３．請寫出Gｏrdon提出的11個功能性健康型態名稱。4。常用的叩診方法有哪些？叩診音有哪些?參考答案一、選擇題(一)Ａ1型題1．A2.A3．Ｄ4．E５.Ｂ6。C７．D8.E9.Ｅ１0.C11.Ｃ1２．D13.D１4．C15。Ｃ16。D17。C１8.B19。Ａ20。A21．C２2。B23．D24.Ｂ25.Ｅ2６．A27．D28。E２９.Ｂ30．Ｄ（二）A2型題31.Ａ32．Ｂ33．C３4.C35.D３6．Ａ37.C3８．Ｂ39．D40．B（三）B型題1．A2．Ｂ3．E4．C5。Ｄ二、名詞解釋１.癥狀：評估對象患病后對機體生理功能異常的自身體驗和感受如惡心、疼痛等。２。主訴：為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其持續時間,也是本次就診的主要原因。3．體征:被評估者患病后機體的體表或內部結構發生了可以觀察到或感觸到的改變，如肝大、黃疸、心臟雜音等。4．現病史：是圍繞主訴詳細描述患者自患病以來疾病的發生、發展、診斷、治療、護理的全過程,是健康史的主體部分。5．會談：是發生在護理人員與患者之間的一種目標明確的、復雜的、正式的和有序的交談過程,又稱為病史采集。6．身體評估：是指評估者運用自己的感觀或借助于體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器等簡便的檢查工具，客觀地評估患者身體狀況的一組最基本的評估方法。三、填空題1．會談身體評估2.右右３.主訴4。主觀資料客觀資料５.被評估者本人被評估者的家庭成員或與之關系密切者6。視診觸診叩診聽診嗅診四、簡答題1。現病史的主要內容包括哪些？（1）起病情況及病因:包括起病的時間、在何種情況下發生及其發生的急緩等。（２）主要癥狀及其特點：包括主要癥狀出現的部位、性質、發作頻率、持續時間、嚴重程度、加劇或緩解的因素等.（3）病情的發展演變：包括最主要癥狀的變化及有無新的病情出現.(4)伴隨癥狀：與主要癥狀同時或隨后出現的其他癥狀.(５)處理措施及其效果：被評估者對健康問題是如何看待和處理的,曾接受過哪些診療和護理，效果如何，有無副作用等。目前所用藥物名稱、時間、用法、劑量、效果與不良反應。(6)健康問題對被評估者的影響：包括生理、心理、社會各方面的影響。２.護士在健康史采集時的交談技巧與注意事項有哪些？（１)創造良好的會談環境。(2)建立良好的護患關系。(3）圍繞主訴會談。（4）選擇合適的會談時間。(5)選擇適當的提問方式.（6)啟發與贊揚.（7）避免醫學術語。(8）避免重復提問。（９)使用過渡語言。(10)核實資料。３。請寫出Goｒｄon提出的11個功能性健康型態名稱.健康感知與健康管理;營養與代謝；排泄；活動與運動;睡眠與休息；認知與感知;自我概念；角色與關系；性與生殖;壓力與應對；價值與信念。４。常用的叩診方法有哪些?叩診音有哪些？（１)常用叩診方法可分為直接叩診法和間接叩診法。（2）常見叩診音包括清音、濁音、實音、鼓音和過清音。（李壯苗)第三章護理診斷與思維一、內容提要1.護理診斷是護士針對個體、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題/生命過程反應的臨床診斷.護理診斷為選擇護理措施以達到護士可負責的結局提供了依據.只有首先學會護理護理診斷的構成、陳述及合作性問題的定義與陳述,在護理實踐時才能夠根據患者的實際情況作出正確的選擇.2.本章通過學習護理診斷的構成、陳述，合作性問題,護理診斷的步驟與思維等內容，掌握護理診斷的構成、陳述,熟悉合作性問題的定義、陳述，領會護理診斷的思維方法和診斷步驟對臨床護理實踐的重要性。３．護理診斷的思維方法與步驟主要包括資料的收集、整理、分析、選擇并確定護理診斷。在應用時護理人員還需要學習和掌握臨床辯證思維方法，靈活應用比較、分類、分析、歸納、演繹、綜合等多種思維活動,對具體的護理問題進行綜合比較、邏輯聯系、判斷推理，并能夠運用在臨床護理實踐中，最終提高護理服務質量。二、重難點解析1．本章重點掌握護理診斷的構成、類型、陳述，合作性問題的陳述。通過本章的學習還要讓學生領會護理診斷的思維方法和診斷步驟對臨床護理實踐的重要性。2.本章的難點包括：護理診斷的陳述及注意事項；合作性問題的陳述及與醫療診斷的區別;特別是護理診斷的步驟與思維，以及如何學習和運用臨床辯證思維方法確立正確的護理診斷。3．本章主要通過學習護理診斷的步驟與思維,目的是能夠完成資料的收集、資料的整理、資料的分析、選擇并確定護理診斷。護理診斷確立后，若同時存在多個護理診斷和合作性問題時，通常按首優問題、次優問題、其他問題的順序排列，同時還應注意排序的可變性.在學習過程中還要掌握基本概念,排除其他可能的情況,結合課堂討論、臨床案例、課后練習等方法，理解整個過程需要臨床辯證思維方法,而后尚需動態地觀察和驗證護理診斷.三、習題一、選擇題（一）A1型題1.下列不屬于護理診斷類型的是（)A.現存的護理診斷B。有危險的護理診斷C．健康的護理診斷D.潛在并發癥：心輸出量減少Ｅ。有皮膚完整性受損的危險2。在護理診斷發展史上起著重要作用并成為護理診斷權威機構的是（)A．美國護理診斷分類小組Ｂ.美國護士協會Ｃ．北美護理診斷協會D．ＷＨOE．NIH3．下列關于護理診斷的描述正確的是（)A．用于確定一個具體的疾病B.用于確定一個具體的病理狀態Ｃ.用于判斷個體對健康問題的反應Ｄ。側重于對疾病的本質做出判斷E.用于判斷機體的功能狀態4.對現存的護理診斷的記錄方式是(）A．ＰEＳＢ。PEＣ。EPD．EＳＰE．ＰSＥ5.對有危險的護理診斷的記錄方式是（）A。ＰEＳＢ．PEC．ＥPＤ.ＥPSE。PSE6．護理診斷的基礎是（）A。資料的收集B．綜合分析資料Ｃ．驗證和修訂護理診斷D。資料的整理E．護理診斷的思維7．護理診斷的排序中，屬于首優問題的是()A.急性疼痛B．生命體征異常Ｃ。有感染的危險Ｄ．有受傷的危險E．肥胖８.下列不屬于護理診斷的是（)A．焦慮B。營養失調C.體液不足D．體溫過高Ｅ。急性胃腸炎9。基于護理診斷的定義，對于一位疑似腦出血的患者，護理人員關注的是(）A.腦出血的檢查B。腦出血的診斷C．腦出血的治療D.腦出血的病因E．患者對腦出血的反應10．NＡNDA對護理診斷的定義所表明護理的內涵和實質，以下不正確的是（)A。診斷和處理人類對現存的健康問題的反應B。診斷和處理人類對潛在的健康問題的反應C.診斷和處理人類的健康問題D．服務對象包括患病的人，也包括健康的人Ｅ．護理范圍從個體擴展到家庭和社區11。“氣體交換受損”屬于（）A。現存的護理診斷Ｂ.有危險的護理診斷C。健康的護理診斷D．可能的護理診斷Ｅ。合作性問題1２。長期臥床患者存在“有皮膚完整性受損的危險"屬于（）A.現存的護理診斷B。有危險的護理診斷C.健康的護理診斷D。可能的護理診斷E.合作性問題13.患者接受腎上腺皮質激素治療時出現的庫欣綜合征引起“自我形象紊亂”這一護理診斷是屬于（)A。疾病因素B．治療因素C.情境因素Ｄ．成熟發展因素Ｅ.心理因素14．因老化所致的老人“軀體活動障礙”這一護理診斷是屬于(）A.疾病因素Ｂ．治療因素C。情境因素D.成熟發展因素E．心理因素１５。“嬰兒有行為能力增強的潛力"屬于()A.現存的護理診斷Ｂ.有危險的護理診斷C。健康的護理診斷D．可能的護理診斷Ｅ.合作性問題16.下列不是護理診斷構成的是(）A.診斷名稱B。定義C．診斷依據D．相關因素E．危險因素17．關于護理診斷“清理呼吸道無效”相關因素的陳述,以下錯誤的是（)A．清理呼吸道無效與痰液粘稠有關Ｂ.清理呼吸道無效與體弱、咳嗽無力有關C。清理呼吸道無效與腹部術后切口疼痛有關Ｄ．清理呼吸道無效與肺氣腫伴感染有關Ｅ。清理呼吸道無效與痰阻氣道有關18.“活動無耐力：活動后心悸、氣促:與心功能不全所致心輸出量減少有關.”為（）Ａ.PES陳述方式B．PE陳述方式C．PSE陳述方式D。PＳ陳述方式E。EＳ陳述方式19．關于糖尿病患者知識缺乏護理診斷的陳述，以下正確的是(）A．知識缺乏缺乏糖尿病飲食方面的知識B．知識缺乏缺乏糖尿病知識Ｃ．知識缺乏與缺乏糖尿病飲食方面的知識有關D。知識缺乏與缺乏糖尿病知識有關E。知識缺乏缺乏糖尿病相關知識20．“潛在并發癥：心律失常"屬于（）A．現存的護理診斷Ｂ．有危險的護理診斷Ｃ。健康的護理診斷D．可能的護理診斷Ｅ．合作性問題２1。對護理診斷名稱的清晰、準確的描述，并以此與其他診斷相鑒別是護理診斷的（）Ａ．名稱B．定義Ｃ．診斷依據D.相關因素E．類型2２.“主要的癥狀和體征”是護理診斷的（）A。名稱B.定義Ｃ．診斷依據D．相關因素E。以上均是２3．下列護理診斷應列在首位的是（）A.生活不能自理B．焦慮C．氣體交換受損D。有皮膚完整性受損的危險Ｅ。排便異常:便秘2４。護理診斷的相關因素中不包括(）Ａ.治療因素Ｂ．心理因素C．成熟發展因素D．家庭遺傳因素E．情境因素25．下列護理診斷的陳述中屬于P的是(）A．氣體交換受損B．紫紺C．呼吸困難D。PaO2為60mmHgＥ．與肺循環瘀血有關(二）A2型題26.一老年喪偶患者住院，暫時無人探視,且愿意與人交流,在沒有收到更多的資料之前,護理人員可提出“有社交孤立的可能”，屬于（）A．現存的護理診斷Ｂ.有危險的護理診斷C.健康的護理診斷D。可能的護理診斷E．合作性問題２7。患者，女，３0歲,缺鐵性貧血。護理診斷“營養失調：低于機體需要量與患者長期慢性失血有關，表現為乏力,皮膚黏膜蒼白"，其中“營養失調”屬于護理診斷的（)A．問題B.名稱C．定義D。診斷依據E．相關因素２8。患者，男,58歲，因胸悶氣短入院,通過評估分析,得出護理診斷為“活動無耐力與心輸出量減少有關”.該患者護理診斷的相關因素為（)A。治療因素B．疾病因素Ｃ。情境因素D。成熟發展因素E。心理因素29.劉先生，３０歲，因寒戰，發熱，咳嗽,咳鐵銹色痰，右側胸痛2天入院。護理體檢T41Ａ.肺炎球菌肺炎伴感染性休克Ｂ．體溫過高C.疼痛Ｄ。氣體交換受損E．組織灌流量改變30．患者,女，22歲，因腹痛、腹瀉、嘔吐而診斷為急性腸炎入院。護理體檢：體溫37。2℃Ａ.腹瀉與弧菌感染有關B．發熱與體溫過高有關Ｃ.食欲下降與嘔吐有關D．腹瀉與患者飲食不當有關E．急性腸炎：高熱、嘔吐、腹瀉二、名詞解釋１．護理診斷2．合作性問題3.首優問題三、填空題1。NANDA的每個護理診斷基本由、、、四部分組成.2．護理診斷的類型有、、、、。３．護理診斷的陳述方式有、、。４．對做出某一護理診斷時有支持作用的依據，但不一定每次做出該診斷時都存在的依據是。5。確立相關因素的重要意義是可以為制定護理措施.６．ＰES公式多用于的陳述，但熟練應用時可省略。7．對于護理人員的作用重點在于監測,運用醫囑和護理措施來共同處理以減少或解決并發癥的發生。四、簡答題1。陳述護理診斷的注意事項有哪些?2．護理診斷與合作性問題有什么不同?３。簡述護理診斷形成的步驟。五、論述題護理人員應如何選擇并確定護理診斷?參考答案一、選擇題（一)A1型題1。D2．Ｃ3．C4．A5．B6.A7。B8．E９。Ｅ１0。C1１。A１２．Ｂ１３.Ｂ14．D15．C16.E17。D18.Ａ19.Ａ20。E2１.B2２．C23.C2４。Ｄ25.Ａ(二)Ａ2型題26．D2７．B2８．Ｂ29.A３0.D二、名詞解釋1．護理診斷：是護士針對個體、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題／生命過程反應的臨床診斷.２．合作性問題：是指不能通過護理措施獨立解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發癥。3.首優問題:是指威脅患者生命的緊急情況，需要護理人員立即采取措施處理的護理診斷。如氣道、呼吸、心臟或循環等的問題,以及生命體征（如體溫、血壓、脈搏等)異常的問題等。三、填空題1。診斷名稱定義診斷依據相關因素2．現存的護理診斷有危險的護理診斷健康的護理診斷可能的護理診斷綜合征3．三部分陳述二部分陳述一部分陳述4.次要依據5。提供依據6．現存的護理診斷S部分７。合作性問題四、簡答題１。陳述護理診斷的注意事項有哪些?(１）規范使用NANDA認可的護理診斷名稱（2）相關因素的陳述，應使用“與……有關"的方式（３）在陳述護理診斷時，應明確每個護理診斷只能解決一個實際的護理問題，但允許一個問題包含多個病因。（4）“知識缺乏"這一護理診斷的陳述方式是“知識缺乏（具體的)：缺乏……的知識”。（5）陳述護理診斷時，應避免將臨床表現誤認為是相關因素。（6)在書寫護理診斷時要避免引起法律糾紛的護理診斷陳述方式。（7）相關因素有時從已有的資料分析中無法確定，則可以寫成“與未知因素有關",護理人員需進一步收集資料,明確相關因素。2。護理診斷與合作性問題有什么不同？護理診斷合作性問題描述各種類型的人類反應包含人類反應:主要指疾病、治療和

檢查所產生的生理并發癥護士能作出診斷護士能作出診斷護士獨立治療和預防（需要護囑）護士協助醫生治療和預防(需要醫囑)護理焦點：預防和治療,獨立性的護理活動護理焦點：預防、監測疾病發生和情況變化。有時是獨立性護理活動,更多的是監測和預防變化慢變化快3.簡述護理診斷形成的步驟。護理診斷的形成包括４個步驟：資料收集、資料整理、分析資料、選擇并確定護理診斷。五、論述題護理人員應如何選擇并確定護理診斷？（1)護理診斷的名稱應規范:護理診斷同醫療診斷一樣，具有嚴謹性、科學性。應使用ＮAＮＤA認可的護理診斷,不可隨意編造護理診斷.（２)選擇護理診斷必須恰當、準確：護理診斷是制定護理計劃的依據，這就要求提出的護理診斷要恰當、準確。（3)嚴格依照診斷依據:診斷依據是作出護理診斷的判斷標準。護理人員必須熟知每一個護理診斷的依據，并在臨床工作中不斷實踐提高。（4）遵循“一元化”原則:即在護理診斷中盡量用一個護理診斷名稱解釋多種健康問題的原則。“一元化"的主要適用情況是由一種原因造成的多種結果，而這多種結果可用一個適用范圍大的護理診斷涵蓋。(5）驗證和修訂診斷:初步護理診斷是否正確,應在臨床護理實踐中進一步驗證.護理人員需要進一步收集資料或核實數據，以確認或否定診斷性假設.客觀、細致地觀察病情變化,隨時提出問題，查閱文獻尋找證據，對新的發現、新的檢查結果不斷進行反思，予以解釋，是進一步驗證和修訂護理診斷的方法。(6）護理診斷的排序：護理診斷確立后,若同時存在多個護理診斷和合作性問題時，通常按首優問題、次優問題、其他問題的順序排列，同時還應注意排序的可變性。1）首優問題的確定：首優問題是指威脅患者生命的緊急情況，需要護理人員立即采取措施處理的護理診斷。如氣道（airｗay）、呼吸(bｒｅａthing）、心臟或循環（cardｉａc／cirｃｕlation）等的問題,以及生命體征（如體溫、血壓、脈搏等）異常的問題等。２)次優問題的確定：次優問題是指雖然尚未處于威脅生命的緊急狀態，但需要護理人員及早采取措施，以避免情況的進一步惡化。如意識改變、急性疼痛、急性排尿障礙、感染的危險、受傷的危險、實驗室檢查異常（如高鉀血癥等）,以及需要及時處理的醫療問題（如糖尿病患者未注射胰島素）等.3）其他問題的確定：其他問題對患者的健康同樣重要，但對護理措施的必要性和及時性的要求并不嚴格.如知識缺乏、家庭應對障礙、活動耐力下降等。4）排序的可變性：根據問題的嚴重程度及問題之間的相互關系，護理診斷的排序可相應發生變化。如某患者因急性疼痛（次優問題)而發生呼吸受限(首優問題）,但由于疼痛是引起呼吸受限的原因,此時疼痛應為首優問題，應排在呼吸受限之前。（李壯苗)?第四章常見癥狀評估一、內容提要1．癥狀是指患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態改變概念不對。請查看經典的診斷學教材表述。為了與原書稿保持一致故未修改,是健康評估的主要內容，也是反映病情的重要指標之一。疾病的癥狀很多,同一疾病可出現不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀表現,臨床上，在評估疾病時，必須結合臨床所有資料，綜合分析以做出正確護理診斷.本章對臨床較為常見的部分癥狀進行闡述。概念不對。請查看經典的診斷學教材表述。為了與原書稿保持一致故未修改２.本章通過學習常見癥狀的基本概念、病因和發病機理、臨床表現等內容，對這些癥狀有比較完整的認識;通過學習護理評估要點和主要護理診斷，從而能夠學會從相關病史和誘發因素、癥狀的特點、伴隨癥狀、對人體功能性健康型態的影響以及診療護理經過等方面進行綜合分析評估，指導護理診斷，并找出確切的診斷依據。3。癥狀是患者健康評估的重要組成部分，反映的是患者異常體驗和感覺等主觀資料，臨床上對癥狀進行評估時，應結合體征和其他相關客觀資料進行評估，綜合判斷。二、重難點解析1．本章重點掌握常見癥狀的基本概念、臨床表現、護理評估要點、相關護理診斷，了解癥狀的病因、發病機制，通過學習,掌握癥狀的表現形式及特點，并能通過詢問，結合病史與誘因、伴隨癥狀、對患者功能性健康型態的影響、診療護理經過等方面的資料進行分析判斷，得出護理診斷.2．本章內容的難點包括：癥狀的臨床表現與病理生理聯系，癥狀對患者功能狀態的影響,癥狀的病因及發病機制,護理評估的要點及內容，護理診斷與癥狀的聯系。3．本章內容復雜、醫學概念多，增加了學習的難度。①醫學專業術語較多，理解難度較大；②各癥狀的表現形式多而復雜,較難記憶，一方面,一種癥狀可見于多種不同的疾病，其表現型態不同其代表的意義不同。如發熱的熱型不同及其臨床意義亦不同，水腫部位不同其發生原因不同；另一方面,同一癥狀可有多種不同的表現型態，如急性心肌梗死患者的疼痛可表現為典型的心前區疼痛，也可表現為上腹部絞痛或肩背部疼痛。③各種癥狀的程度判定及分級要點，如發熱的臨床分度,便秘、失眠、意識障礙等各量表的評分標準。④各類癥狀的鑒別要點，如咯血與嘔血的鑒別，心源性水腫與腎源性水腫的鑒別，前庭周圍性眩暈與前庭中樞性眩暈的鑒別,暈厥、癔癥與意識障礙的鑒別,等等.因此，在學習過程中，應充分理解并掌握癥狀的基本概念、臨床表現，認真學習癥狀的病因和發病機制及伴隨癥狀，結合其他評估內容，為正確的護理診斷打下基礎.三、習題一、選擇題(一)Ａ1型題1.發熱最常見的原因為（）Ａ．無菌性壞死物質吸收B.變態反應Ｃ．自主神經功能紊亂D。病原體感染E．體溫調節中樞功能失調２.屬于非感染性發熱的是(）A.乙型腦炎B。風濕熱C.肺炎D．丹毒E．敗血癥3。高熱的體溫范圍是(）A．3９.1～４1℃B。37。3~３8℃C．41。1～42℃D．38。1～３９℃E.４2℃以上４。體溫數天持續在39~40℃，24小時以內波動范圍不超過1℃，稱之為(）A。不規則熱B。間歇熱C.弛張熱D。稽留熱E．波狀熱5.下列疾病中，發熱最常見于（）A．肺炎B．心肌梗死C.風濕熱D．腦出血E．腸梗阻6．心絞痛的胸痛多位于（)A．背部B．劍突下C.胸骨后Ｄ。腋前線與腋后線附近E．頸部7。頭痛伴噴射狀嘔吐見于（)A．青光眼B。腦膜炎C。神經官能癥D。顱內壓增高Ｅ．腸炎8.疼痛位于右下腹麥氏點提示可能的疾病是(）A．盆腔炎B．闌尾炎Ｃ．小腸炎D．胃炎Ｅ。乙狀結腸炎９.慢性頭痛突然加劇，并出現有意識障礙,可能出現（）A。顱內感染Ｂ.偏頭痛C.腦疝D．三叉神經痛Ｅ．雙眼屈光不正10．劇咳時突然發生劇烈胸痛伴呼吸困難常見于（）A.肺炎球菌性肺炎B.自發性氣胸C.急性心肌梗死D.急性左心衰E．心絞痛１１．下列各項中，不符合典型心絞痛疼痛特點的是（）A．情緒激動時已發生B．疼痛位于胸骨后C.疼痛性質呈刀割樣Ｄ．疼痛可放射至左肩E．疼痛常伴有窒息感1２。劇烈咳嗽、咳紅色或粉紅色泡沫痰,伴呼吸困難，多見于（)A.肺炎B．肺癌C．慢性支氣管炎D。肺膿腫E.肺水腫1３．咳膿痰伴惡臭味提示（)A。肺炎球菌感染B。厭氧菌感染Ｃ。結核菌感染Ｄ。化膿性細菌感染Ｅ。支氣管哮喘１4．咳嗽伴夜間陣發性呼吸困難，見于（)A。肺氣腫B．肺結核C．左心功能不全D．右心功能不全E。肺炎球菌感染１5.清晨或夜間改變體位時咳嗽加劇伴咳痰見于()A。上呼吸道感染B.左心功能不全C。肺結核Ｄ。支氣管擴張癥E。氣胸16．金屬音調咳嗽見于(）A。聲帶炎B。喉癌C。縱膈腫瘤D．支氣管擴張E。百日咳１７。小量咯血是指２4小時咯血量在(）A．1０0mｌ以下Ｂ。150～200mlC．100～150mlD．２00～300ｍlE．＞4０0ml18．大量咯血主要見于（）Ａ．急性心力衰竭B．自發性氣胸C．重癥肺炎D。支氣管擴張癥Ｅ．大量胸腔積液19。一次大量咯血最危險的致死因素是(）A．出血性休克B。暈厥C.吸入性肺炎Ｄ．感染E．窒息20.引起咯血最常見的心臟疾病是（）A．風濕性心臟病二尖瓣狹窄B.心包炎Ｃ．心肌梗死D．肺心病E。心肌炎2１．皮膚黏膜出現發紺時,毛細血管內還原血紅蛋白絕對含量通常超過(）Ａ．100g/LB.75g／ＬC.50g／ＬD．45ｇ/LE．30g/Ｌ2２．中心性發紺見于(）A。右心衰竭B．法樂四聯癥C．休克D。縮窄性心包炎E．大量胸腔積液23．嚴重缺氧而不出現紫紺的是(）A.肺結核Ｂ．自發性氣胸Ｃ。重癥肺炎D．嚴重貧血E.大量胸腔積液２４。周圍性發紺見于()Ａ。阻塞性肺氣腫B．氣胸Ｃ。肺水腫D。肺炎E。嚴重休克2５．采用視覺模擬評分法評估患者疼痛,下列不正確的是（）Ａ。0分為無痛B。1~3分為輕度疼痛;Ｃ.４～6分為中度疼痛；Ｄ．７～9分為重度疼痛；Ｅ.１2分為劇烈疼痛或暴發疼痛２6.下列可出現呼氣性呼吸困難的病癥是（）Ａ。喉痙攣B。胸腔積液C．支氣管哮喘D．氣管異物Ｅ．白喉病27．嚴重吸氣性呼吸困難最主要的特點是（）A．端坐呼吸B.鼻翼扇動C。哮鳴音D.呼吸加深加快E．三凹征28．夜間陣發性呼吸困難常見于(）A.胸腔積液B.支氣管哮喘Ｃ．急性左心功能不全D．急性右心功能不全E．肺氣腫29。左心功能不全時出現呼吸困難主要是由于（）A.肺淤血B.腹水Ｃ。體循環淤血D.肺小動脈壓力降低E。橫膈活動障礙30.心悸伴暈厥抽搐常見于()Ａ.心力衰竭Ｂ．心源性腦缺血綜合征Ｃ.心絞痛D．心包炎E。感染3１.已婚婦女晨起嘔吐伴停經應注意()A.盆腔炎B.早孕Ｃ.慢性肝炎D．腎結石E。腸梗阻32．嘔吐伴眩暈、眼球震顫者，應考慮(）A．急性胃腸炎B.前庭器官疾病C。腦炎D.尿毒癥E。腦出血3３。嘔吐伴腹瀉多見于(）A.腸梗阻B．急性肝炎C．腹膜炎Ｄ。急性腎盂腎炎E．急性胃腸炎34。嘔吐咖啡色液體常見于（）A．急性胰腺炎B．食管靜脈曲張破裂出血C．消化性潰瘍D．急性胃黏膜病變E。膽囊炎35．嘔吐大量暗紅色血液最常見于（）Ａ．急性胃炎B。胃底、食管靜脈曲張破裂出血Ｃ．消化性潰瘍并出血Ｄ．急性胃黏膜病變E．膽囊炎36．便血,血色鮮紅，未與糞便混合僅粘附于糞便表面,提示（)Ａ．上消化道出血B．肛門或肛管疾病出血C.小腸出血Ｄ．食管出血E．十二指腸出血37．慢性腹瀉是指腹瀉病程超過（）A。1周B．2周C.1月D．2月E。５月3８．腹瀉糞便中含有大量黏液而無病理成分,多見于（）A.腸易激綜合征Ｂ。阿米巴痢疾C.急性腸炎D.細菌性痢疾Ｅ.腸傷寒39。長期腹瀉,明顯消瘦,腹部發現包塊,可見于（）A。結腸癌B.胃腸炎C．阿米巴痢疾D.細菌性食物中毒E。潰瘍性結腸炎4０.腹瀉伴重度水腫見于（)Ａ。胃腸炎B。霍亂C.腸結核Ｄ.傷寒E．血吸蟲病４1.屬于器質性便秘原因的有()Ａ．濫用瀉藥B。進食量過少C。長期臥床Ｄ.先天性巨結腸E.腸易激綜合征4２．對肝源性水腫描述不準確的是（）A．常伴肝大B。常伴頸靜脈怒張C.常伴門靜脈高壓D．嚴重時出現胸腹水Ｅ。常伴低蛋白血癥4３。全身水腫見于(）A.外用藥物過敏B。蜂窩組織炎C.腎小球腎炎D．血栓性靜脈炎E．上腔靜脈阻塞綜合征４４．主要引起局部水腫的病癥是（）A。肝硬化Ｂ.腎病綜合征C．右心衰竭Ｄ．營養不良E.絲蟲病４5.腎源性水腫的特點是(）Ａ．伴頸靜脈怒張B。伴低蛋白血癥C．首先出現在身體下垂部位D．先消瘦，后水腫E．伴肝大46。右心功能不全引起的水腫主要由于()A。血漿蛋白降低B.淋巴回流受阻C．毛細血管內壓力增高D.下肢血栓形成E．下肢動脈梗阻４7。引起肝細胞性黃疸的主要疾病是（）A．膽管結石Ｂ．病毒性肝炎C．毛細膽管型病毒性肝炎D.原發性膽汁性肝硬化E．原發性肝癌４8．導致小兒高熱驚厥最常見的病因是（）Ａ.癔癥發作B.顱腦外傷C。急性感染Ｄ．低鈣血癥E.癲癇發作4９.肝細胞性黃疸可引起（）A。寒顫、高熱B．感染性休克C．右上腹陣發性絞痛D.血清膽固醇增高E．出血傾向50。處于熟睡狀態不易喚醒，雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問是指（）Ａ．嗜睡Ｂ．意識模糊C．昏睡D．昏迷Ｅ.譫妄5１．意識障礙不伴瞳孔擴大見于（）A．酒精中毒B．氰化物中毒C.低血糖昏迷Ｄ。嗎啡類中毒E。癲癇52．提示危重急癥的驚厥通常伴有的癥狀是（)A．高熱Ｂ。大小便失禁C．血壓升高、腦膜刺激征、劇烈頭痛Ｄ。發紺E．雙側手足間歇性強直性肌痙攣53．下列對暈厥描述錯誤的是()A。頭暈、心慌Ｂ．面色蒼白、出冷汗C．肢體發軟Ｄ.突然發作E.持久性的意識喪失54.采用阿森斯失眠量表評估界定患者失眠的分值是A．總分小于４分B．總分在6分以上C。總分為4~6分D．總分1０分以下E.總分為２４分５5．嘔血的顏色最主要取決于（）A．出血量B。出血速度C．出血部位Ｄ。血液在胃內停留時間的長短E．出血時間（二）A2型題5６．患者,女，６2歲，突然出現頭痛，伴頻繁嘔吐、意識不清,脈搏、呼吸減慢，雙側瞳孔不等大，眼底檢查顯示：視網膜動脈呈彌漫性或局限性強烈的痙攣、滲出和視盤水腫，應考慮為（)Ａ。蛛網膜下腔出血B．高血壓危象Ｃ．流行性腦膜炎Ｄ.腦疝形成E.癔癥發作57．患者,女,44歲，因與家人發生矛盾,生氣后突發呼吸困難,呼吸50次／分,伴手足抽搐，最可能的診斷是（）Ａ．自發性氣胸B。肺動脈栓塞Ｃ．支氣管哮喘D．心源性哮喘Ｅ．癔癥５８．患者，女，２８歲,出現干咳、少痰、胸痛3月余,伴面頰潮紅、午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕;今晨起患者一次咯出鮮紅色血液約4００mｌ。此患者最可能考慮的第一診斷是（）A.慢性支氣管炎B.支氣管擴張Ｃ．支氣管肺癌D．肺結核E.風濕性心臟病二尖瓣狹窄59．患者,男，5５歲,患酒精性肝硬化5年，3天前飲酒后突然大量嘔血,且神志恍惚,四肢濕冷，血壓下降。經積極治療，現病情穩定，出血已停止。判斷患者的出血量約為（)Ａ．５00mlB.600mｌC．70０mlD．800ｍlE.1000ml以上60．患者,男，60歲,有高血壓病史1０余年,于勞動中突感劇烈頭痛,迅即出現意識障礙，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激有防御反應,瞳孔大小正常,對光反射存在，呼吸深沉而有鼾音。其意識障礙的程度為（)A．嗜睡B．昏睡C。輕度昏迷D。中度昏迷E．重度昏迷（三)Ｂ型題以下每道試題提供Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、E5個備選答案與２個或２個以上的題干,請根據每個題干所提供的信息選擇1項作為正確答案。每個備選答案可以選用1次或1次以上；也可以１次也不選用。Ａ．粉紅色泡沫樣痰B．灰白色而透明粘液痰Ｃ．鐵銹色痰Ｄ．白色漿液泡沫痰Ｅ。大量膿痰1.肺炎球菌性肺炎（）2．急性肺水腫（）3.支氣管擴張癥（）4．慢性支氣管炎（)A．轉移性右下腹疼痛伴壓痛、反跳痛Ｂ。中上腹突發劇烈刀割樣、燒灼樣疼痛C．外傷后劇烈腹痛伴休克D．側腹部陣發性絞痛，向會陰部放射E．腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進或消失5．胃十二指腸潰瘍穿孔（)６．腸梗阻(）７．輸尿管結石(）８．急性闌尾炎(）A．低熱、乏力、盜汗、咯血Ｂ．發熱、咳嗽、咯膿臭痰C．胸痛、高熱、咳鐵銹色痰D．胸痛、咯血呈粘稠暗紅色E．咯血呈磚紅色膠凍樣9．肺栓塞(）10.克雷伯桿菌肺炎(）11．肺結核（）12．肺膿腫()Ａ。大便次數增多、呈暗紅色果醬樣有腐敗腥臭味、伴下腹痛Ｂ．節律性上腹痛伴黑糞C。排便時滴出鮮紅色血，與糞便不混合Ｄ.發熱、粘液膿血便、里急后重E.腹瀉與便秘交替出現１3。急性細菌性痢疾（)１4。阿米巴腸病（）１５。內痔(）16。腸易激綜合征（）A．心悸伴怕熱、多汗Ｂ．心悸、乏力、倦怠、伴面色萎黃C．心悸伴有冒冷汗、面色蒼白、乏力、手指顫抖D．心悸伴胸悶、心前區疼痛E.心悸伴發熱17.貧血（）１8.甲狀腺功能亢進（)１９．低血糖(）20.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(）二、名詞解釋1．熱型2。尿失禁3．抽搐4。牽涉痛5．眩暈6。尿失禁7．嘔血8.發紺９。中樞性嘔吐１0．呼吸困難三、填空題1．致熱原性發熱包括四個作用環節：第一環節是外源性致熱原;第二環節是內生致熱原的生成和釋放；第三環節是;第四環節是。２。引起胸痛的病因主要是胸部疾病、和呼吸系統疾病.3.高滲性脫水失水失鈉,血清鈉濃度mmoｌ/Ｌ;低滲性脫水血清鈉濃度mmoｌ/L,血漿滲透壓mOsm/Ｌ。４．多尿成人是指2４h尿量超過ml;成人２4h尿量若少于ml，或每小時尿量少于ｍl稱為少尿;2４ｈ尿量若少于ml稱為無尿或尿閉。５．全身性抽搐以為主要表現，典型者為癲癇大發作;局限性抽搐以為主要表現，大多見于口角、眼瞼、手足等。6．失眠的表現形式分為：入睡性失眠、、早醒性失眠、。７．前庭周圍性眩暈的視物旋轉多為向的運動錯覺,眩暈程度多；前庭中樞性眩暈的視物旋轉多為運動的感覺，眩暈程度多。８。意識障礙伴皮膚黏膜出血可見于見于嚴重感染和;伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、等中毒。四、簡答題1.簡述脫水的分類及病因.２．請回答意識障礙的各種臨床表現3．簡述癔癥、眩暈、暈厥與意識障礙的鑒別要點五、論述題患者，男，48歲，因“反復腹脹、右上腹隱痛２年，黑便3天，嘔血4小時”急診入院。曾被診斷為“乙型肝炎后肝硬化”,多次予以保肝藥物治療。3天前，患者因春節前操勞，出現排黑色糊狀便，考慮年關未及時就診。4小時前,患者嘔吐咖啡色胃內容物約５0ml，１小時前再次嘔吐,嘔吐物為暗紅色液體，伴頭暈、心慌、出冷汗。既往有乙型肝炎病史、貧血史，無不良嗜好,無飲酒史，有進食煎炸食物史。1．作為一名臨床護士，你考慮最可能發生的情況是什么？如何判斷患者的出血量？依據是什么?2.綜合評估患者的存在問題,你認為最主要的護理診斷是什么？３．在確立主要護理診斷后還需要進一步評估什么??參考答案一、選擇題(一)A１型題1.D２.Ｂ3．A4。D5。Ａ6。Ｃ7.D8。Ｂ９。C１０．B1１．C12.Ｅ1３.B14。C１5．Ｄ１6．Ｃ１7．A1８.D19．Ｅ2０．A21．C22.Ｂ23．Ｄ２4．E25．E２6．C２7。E28。C29。A30．B31.B32。Ｂ３３．Ｅ３4。Ｃ35。Ｃ36．Ｂ３7．D3８．A３９。A40．B41．Ｄ4２。B43．C44．E4５．B46．C47．Ｂ48．C49。E5０．C５1．D５２．C5３．A54．Ｂ５5．D(二）A2型題56.B57.E５8。D５9.Ｅ60。C（三）B型題１。C2.A３.Ｅ4。Ｂ5.B6．E７.Ｄ8。Ａ9．Ｄ１０．E11.A1２。Ｂ１3。D1４。A15．Ｃ1６。E17。Ｂ1８.A19。C2０．Ｄ二、名詞解釋１.熱型：將發熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，并將各數值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形狀為熱型。2．尿失禁:患者膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，膀胱內的尿液不能控制而自行流出的一種癥狀。3。抽搐：指患者全身或局部骨骼肌非自主性的抽動或強烈收縮，常可引起關節運動和強直的癥狀，屬于肢體不隨意運動。4。牽涉痛：指內臟性疼痛涉及到身體體表的部位，即內臟痛覺信號傳至相應脊髓節段,引起該節段支配的體表部位疼痛的癥狀。5.眩暈：指患者感到自身或周圍環境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙的癥狀。6．尿失禁:指患者膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，膀胱內的尿液不能控制而自行流出的一種癥狀。7．嘔血:指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出的癥狀。8．發紺：又稱作紫紺,指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現。9．中樞性嘔吐：指由來自中樞神經系統或化學感受器的沖動,刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。１0。呼吸困難：指患者感覺空氣不足,呼吸費力，并出現鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸,輔助呼吸肌參與呼吸活動,或伴有呼吸頻率、深度與節律的異常的一種表現.三、填空題1。體溫中樞“調定點”上升調定點上移后引起調溫效應器的反應２．心血管疾病3。多于＞1５0＜1３0＜28０４．2500４００171０05．全身骨骼肌痙攣身體某一局部連續性肌肉收縮6．睡眠維持性失眠通宵不眠7。向上下左右搖晃較重固定物體向一側較輕8．出血性疾病有機磷四、簡答題1．脫水分為3種：低滲性脫水、高滲性脫水和等滲性脫水,各種脫水發生的病因與機制如下:①高滲性脫水常見病因包括水攝入不足和水丟失過多。如昏迷、創傷等高危患者補液不足、大量出汗、中樞性尿崩癥等。②低滲性脫水主要見于:腎失鈉失水過多（如急性腎功能不全多尿期、過度使用排鈉利尿劑）、高滲性或等滲性脫水治療中只注重水分的補充（如大面積燒傷、劇烈嘔吐、反復腹瀉等喪失大量含鈉體液后只補充了水分）.=3\＊GB3③等滲性失水主要見于：反復嘔吐、腹瀉、胃腸減壓或腸梗阻等導致的消化液丟失、大面積燒傷或剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變、反復大量放胸腹水等。2．意識障礙的臨床表現有:嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄五種。①嗜睡是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡,患者陷入持續的睡眠狀態，可被喚醒,并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡;②意識模糊是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙,患者能保持簡單的精神活動,但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙;③昏睡是指接近于人事不省的意識狀態。患者處于熟睡狀態,不易喚醒，雖在強烈刺激下(壓迫眶上神經,搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問；④昏迷是嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。昏迷按其程度可分為輕度昏迷（意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在）、中度昏迷（對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激可出現防御反射.角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動）、深度昏迷（全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應,深、淺反射均消失)三種;⑤譫妄是以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，臨床表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。3。癔癥常見于強烈刺激后,對外界刺激無反應，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時眼球可有躲避現象,瞳孔對光反應靈敏,無神經系統陽性體征；眩暈是患者感到自身或周圍環境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙；暈厥是大腦一過性供血不足,引起短暫意識障礙,往往數秒或數分鐘恢復,除腦源性暈厥外一般醒后無后遺癥;意識障礙是由多種原因引起的一種嚴重的腦功能障礙,導致患者意識、感覺和運動等高級神經中樞功能活動受損，持續時間長而且恢復慢，常有不同程度的后遺癥。五、論述題1。綜合患者情況，目前最可能是上消化道出血，且出血量超過有效循環量的20%。依據:嘔血2次，黑便3天；頭暈、心慌、出冷汗；BＰ70/４０mmHg。相關因素:過度疲勞；進食粗糙堅硬食物。2．綜合評估患者的存在問題，目前的護理診斷為：（1）組織灌注量改變與出血導致的血容量減少有關.(2)心輸出量減少與出血導致循環血容量減少有關.(3）體液過多與肝功能減退清蛋白合成減少、門脈高壓引起的鈉水潴留有關。（4）活動無耐力與貧血及短期大量失血有關。（5)慢性疼痛與肝臟炎癥刺激包膜有關。(6)潛在并發癥:肝性腦病;水、電解質紊亂.3．在確立主要護理診斷后，還需要進一步評估患者的營養狀況、疾病對情緒的影響、對疾病防范知識掌握情況、可能的危險因素等，如（1)營養失調：低于機體需要量與胃腸道消化吸收障礙及肝功能減退、門脈高壓引起的食欲減退有關。(2）恐懼與嘔血便血,生命和健康受到威脅及擔心疾病預后有關.(３）知識缺乏（缺乏有關疾病病因、防治的知識）：與信息來源不足有關。（4)有感染的危險：與機體抵抗力低下有關。(張雅麗蔡俊萍)

第五章身體評估一、內容提要1.身體評估，又稱為護理體檢,是護士運用自己的感覺器官或借助檢查器具來評估患者健康狀況的重要方法之一。其是每個護士必須掌握的基本方法和技巧,身體評估的基本方法包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。通過掌握上述技巧，能夠準確收集患者客觀資料,為臨床實踐服務.2.本章通過學習患者一般狀態、皮膚、淺表淋巴結、頭面部、頸部、胸部（包括胸廓、肺部、心臟等)、周圍血管、腹部、肛門直腸、外生殖器、脊柱四肢、神經系統等的評估內容和方法，理論聯系實踐,提高臨床實踐技能。３.身體評估收集的資料為客觀資料,臨床上還需結合患者具體癥狀、實驗室檢查、心電圖檢查及影像學檢查等結果做出綜合判斷。二、重難點解析1.本章重點內容較多,知識點分布較廣，學習時應注重理論和實踐的結合,在實踐中進行強化，提高學習效果。其中重點內容包括:視、觸、叩、聽四種基本體格檢查方法、全身狀態檢查的內容及異常發現的臨床意義、皮膚檢查的內容及異常發現的臨床意義、淺表淋巴結的檢查方法及全身或局部淺表淋巴結腫大的臨床意義、頭部檢查的順序與方法及異常發現的臨床意義、頸部檢查的內容、順序與方法、肺部檢查的方法、內容及其異常發現的臨床意義、心臟檢查的方法、內容及其異常發現的臨床意義、周圍血管征的組成和臨床意義、腹部檢查的方法、內容及其異常發現的臨床意義;病理征檢查及其臨床意義；腦膜刺激征檢查及其臨床意義等。２．本章內容多較復雜,涉及的難點內容較多，具體包括：深部滑行觸診法、間接叩診法的手法、營養狀態的評估與判斷、皮膚異常改變的臨床表現特點、腋窩淋巴結檢查、口腔檢查的方法與內容、甲狀腺檢查的方法與判斷、肺部干性啰音與濕性啰音的發生機制及臨床聽診特點、心臟雜音的聽診要點、腹部觸診的注意事項、腹部臟器觸診的手法、病理反射檢查及其臨床意義;腦膜刺激征檢查的內容及其臨床意義等。3。本章涉及到實踐技能操作部分較多，需要掌握的技能包括：頭面頸部檢查和淺表淋巴結的檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢和神經系統檢查等。在進行全身體格檢查時,要求全面、系統,一般遵循從頭到腳分段進行的順序,一般順序為生命體征和一般情況→頭面頸部→前側胸部(心、肺）→后背部（肺、脊柱)→腹部→四肢→肛門