關節(jié)置換圍手術期血液管理第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

人工關節(jié)置換術是目前治療嚴重膝關節(jié)病變的有效手術方法，手術量逐年增加。但是作為一項擇期手術，人工關節(jié)置換術圍手術期存在大量失血和異體輸血率較高等血液管理問題。歐洲多中心調查顯示，初次單側人工全膝關節(jié)置換失血量為1934mL[1]

。術后重度貧血會導致感染增加、康復時間延長甚至危及患者生命，增加死亡率[2]。前言[1]RosencherN,KerkkampHE,MacherasG,etal.OrthopedicSurgeryTransfusionHemoglobinEuropeanOverview(OSTHEO)study:bloodmanagementinelectivekneeandhiparthroplastyinEurope.Transfusion,2003,43(4):459-469。[2]StulbergBN,ZadzilkaJD.Bloodmanagementissuesusingbloodmanagementstrategies.JArthroplasty,2007,22(4Suppl1):95-98.第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日異體輸血是治療人工關節(jié)置換術后失血性貧血的常規(guī)方案。盡管異體輸血技術已有顯著提高，但是仍存在醫(yī)源性感染、輸血反應、免疫反應等風險。因此需要制定人工關節(jié)置換術的圍手術期血液管理策略是非常有必要的，在保障患者安全同時減少異體輸血需要，同時達到促進患者康復的目的。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日此外，隨著對人工關節(jié)置換術圍手術期研究的深入，圍手術期的自體血儲備、促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纖溶藥物、自體血回輸?shù)榷喾N技術也已廣泛用于臨床血液管理。現(xiàn)根據(jù)術前、術中和術后不同時期的血液管理方法作一報道。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日術前血液管理

術前處置措施也有助于增加術后紅細胞生成，從而加快血紅蛋白水平的恢復。術前血液管理方法包括補充鐵劑、使用EPO和術前自體血儲備（preoperativeautologousdonation，PAD）。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日鐵劑的應用接受人工關節(jié)置換術患者以老年人居多，同時伴營養(yǎng)不良以及長期口服消炎止痛藥是導致術前貧血的主要原因，其中以缺鐵性貧血為主[3]120/130[3]KapadiaBH,BanerjeeS,IssaK,etal.Preoperativebloodmanagementstrategiesfortotalkneearthroplasty.JKneeSurg,2013,26(6):373-377.第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日EPO

EPO是哺乳動物腎臟分泌的一種糖蛋白，具有促進幼稚紅細胞增殖、分化和成熟等作用，當人體處于缺氧狀態(tài)時其分泌量增加[4]。EPO上市之初主要用于治療慢性腎功能衰竭所致的腎性貧血，近年則廣泛用于外科圍手術期紅細胞動員，尤其對預計有輸血傾向的患者，應用EPO能有效降低輸血率。在合理應用前提下，EPO有望成為一項有效的血液管理措施。[4]JelkmannW.Erythropoietin:structure,controlofproduction,andfunction.PhysiolRev,1992,72(2):449-489.第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日PAD

PAD是指在術前3～4周通過自體采血方式采集1～2U全血細胞，保存?zhèn)溆谩Ｍ瑫r自體采血后能刺激人體造血功能代償，達到擴容目的。但目前臨床對PAD的使用意見尚未統(tǒng)一。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日術中血液管理

術中血液管理旨在減少術中和術后失血量，基本措施包括抗纖溶治療、使用止血帶等。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日止血帶第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日抗纖溶治療

抗纖溶藥物是通過減少纖溶酶激活，從而減少纖溶，穩(wěn)定纖維血栓，減少出血。主要研究焦點為氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸作為一種合成的賴氨酸衍生物，能高度親和纖維酶原上的賴氨酸位點，阻斷纖溶酶降解過程，有效達到止血目的[5]。[5]SabatiniL,AtzoriF,RevelloS,etal.Intravenoususeoftranexamicacidreducespostoperativebloodlossintotalkneearthroplasty.ArchOrthopTraumaSurg,2014,134(11):1609-1614.第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日TKA術中松止血帶前10min內(nèi)靜脈滴注TXA（10mg/kg）能有效減少圍手術期失血量，降低輸血量及輸血患者比例，且不增加VTE發(fā)生風險[6]。

TKA術中局部應用氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉4小時可顯著降低TKA術后失血量，輸血率及皮下瘀斑面積大于百分之一發(fā)生率，并未增加血栓形成風險，是安全有效的[7]。[6]黃子達，張文明，李文波。氨甲環(huán)酸減少人工全膝關節(jié)置換術后失血量的自身對照研究。ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,March2015,Vol.29,No.3.[7]楊朝君孫智文張愛民。氨甲環(huán)酸關節(jié)腔注射聯(lián)合引流管夾閉4小時在單側全膝關節(jié)置換術中止血效果分析。中華損傷與修復雜志(電子版)2014年第9卷第6期.第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日術后血液管理

術后血液管理方法包括使用自體血回輸系統(tǒng)，術后給予EPO或者聯(lián)合鐵劑以及嚴格的輸血指征。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日自體血回輸系統(tǒng)

自體血回輸系統(tǒng)是將術中出血或術后引流管內(nèi)的引流血經(jīng)過過濾、洗滌，在術后6h內(nèi)重新輸入患者體內(nèi)。但相關研究報道的臨床效果結論不一，尚缺乏高等級臨床證據(jù)支持其在臨床中的常規(guī)應用。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日輸血指針血液管理策略中降低異體血輸血率的最重要方法是采取嚴格的輸血指征。國內(nèi)外相關指南主要推薦以下輸血指征[8,9]：血紅蛋白水平低于7g患者考慮輸血；血紅蛋白水平高于10g的患者可以不輸注紅細胞；血紅蛋白水平在7～10g之間的患者，是否輸血取決于患者貧血程度、心肺功能以及血流動力學情況，這部分患者的生命體征及心電圖對評估是否存在缺氧具有重要意義。[8]

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.臨床輸血技術規(guī)范.柳州醫(yī)學,2012,25(1):75-77.[9]NapolitanoLM,KurekS,LuchetteFA,etal.Clinicalpracticeguideline:redbloodcelltransfusioninadulttraumaandcriticalcare.JTrauma,2009,67(6):1439-1442.第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日輸血EPO+鐵貧血的治療選擇第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日EPO+鐵劑治療BFU-E：爆式紅系集落形成單位CFU-E：紅系集落形成單位蔗糖鐵說明書血液造血干細胞BFU-E網(wǎng)織紅細胞幼紅細胞原紅細胞CFU-EEPO蔗糖鐵約6-7天骨髓EPO+蔗糖鐵最佳的補血搭檔減少輸血需求，提高患者的生存質量，更加符合病人的生理狀況第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日我科目前執(zhí)行的方案第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日用藥方案：

益比奧10000U，皮下注射，1支/隔日

蔗糖鐵200mg/5mL，靜脈滴注，2支/隔日小小變了下，兩種聯(lián)合用藥術后每天一次執(zhí)行醫(yī)囑。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日典型又特別的病例基本信息：盧XX，67歲，女性，愛好：跳廣場舞。主訴：右膝關節(jié)疼痛10年，加重伴行走困難2年。查體：患者跛行明顯，行走極緩慢，右膝關節(jié)可見明顯內(nèi)翻畸形，內(nèi)側關節(jié)間隙壓痛明顯，右膝關節(jié)主被動屈曲80度受限，伸直欠10度。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日總結

人工膝關節(jié)置換術圍手術期血液管理方式眾多，在臨床實踐中可以結合患者實際情況進行整合。對貧血患者，術前單獨使用EPO或者聯(lián)合鐵劑可以減少術后輸血率；術中使用止血帶及靜脈輸注氨甲環(huán)酸也能有效控制術中出血,同時關節(jié)腔內(nèi)注射1