會計學1ESBLs應對策略中國專家共識解析目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理第1頁/共63頁目的和意義腸桿菌科細菌是臨床感染性疾病中最重要的致病菌，耐藥腸桿菌科細菌最重要的耐藥機制是產生超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由質粒介導的2be、2ber，2de和2e類β-內酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環酰胺類氨曲南；能被β-內酰胺酶抑制劑所抑制。針對產ESBLs腸桿菌科細菌引起感染如何進行早期診斷、合理治療等已成為臨床急需解決的重要問題。因此制定此共識為臨床醫生提供可以借鑒并具有一定操作性的指導意見，以進一步規范并提高我國在產ESBLs菌株感染診治和防控的水平第2頁/共63頁常見產ESBLs菌株大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產酸克雷伯菌變形桿菌第3頁/共63頁目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理第4頁/共63頁ESBLs在各國流行情況第5頁/共63頁2013年CHINET監測網各醫院產ESBL菌株檢出率醫院大腸埃希菌

肺克和產酸

奇異變形桿菌產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）

產ESBLs株數/總株數（%）華山醫院408/66461.4168/72023.340/8348.2瑞金醫院//////協和醫院696/141049.4217/92423.530/13322.6同濟醫院1069/149771.4

529/108148.918/7623.7北京醫院//////廣州一附院334/72646.0112/39328.50/860.0

上海兒科醫院723/144150.2308/57253.83/674.5上海兒童醫院303/55954.2209/30967.6

5/4810.4甘肅省人民醫院413/85948.186/52416.4

9/5616.1新疆醫大一附院601/135044.5327/116928.027/14019.3安徽醫大一附院578/102156.6200/56535.40/620.0

云南醫大一附院626/109757.1211/63333.31/342.9浙醫邵逸夫醫院530/106849.6117/59119.826/16116.1中國醫大一附院378/70753.5183/57831.730/9133.0天津醫大總院584/117049.9392/159524.632/17818.0四川大學華西醫院971/163659.4466/142032.80/1210.0

合計8214/1520554.03525/1107431.8221/133616.5第6頁/共63頁我國G-菌的檢出率逐年上升2005-2012年CHINET耐藥監測結果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降1、汪復,等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復.中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.第7頁/共63頁腸桿菌科細菌一直是檢出率最高的G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬不動桿菌屬克雷伯菌屬1、汪復,等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復.中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.第8頁/共63頁我國ESBLs檢出率高產ESBL菌檢出率(%)1、汪復,等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復.中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.第9頁/共63頁第10頁/共63頁社區感染產ESBLs細菌的比例AntimicrobAgentsChemother.2013Aug;57(8):4010-8.AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.AntimicrobAgentsChemother.2009Aug;53(8):3280-4.中華結核和呼吸雜志.2012，35（2）:113-119中華醫院感染學雜志.2008，18（11）：1627-1631第11頁/共63頁CTM基因型占ESBLs基因型的比例第12頁/共63頁目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理第13頁/共63頁CLSI推薦ESBSL檢測方法第14頁/共63頁目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理第15頁/共63頁產ESBL菌株所致感染的抗菌治療原則早期進行病原診斷及藥敏試驗，確定患者是否存在產ESBL細菌感染；及時進行經驗治療：產ESBL細菌感染的經驗治療需要綜合當地ESBL發生率、感染來源（醫院或社區獲得）、患者基礎疾病及ESBL感染危險因素等，推測ESBL發生的可能性大小，從而決定選用抗菌藥是否需要覆蓋產ESBL細菌；根據感染的嚴重程度選用抗菌藥：對于重癥感染如產ESBL細菌所致血流感染宜選用碳青霉烯類，輕中度感染也可根據藥物敏感試驗結果選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類等；必要時進行聯合用藥：多數產ESBL細菌感染可單藥治療，嚴重感染患者也可聯合用藥如碳青霉烯類或喹諾酮類聯合氨基糖苷類；根據患者的病理生理狀況及抗菌藥物藥動學/藥效學特點，確定抗菌藥的最佳給藥方案，包括給藥劑量、間期和療程。第16頁/共63頁ESBLs治療藥物第17頁/共63頁產ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環類

（替加環素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。第18頁/共63頁目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理第19頁/共63頁ESBLs經驗治療的步驟危險因素分析病情危重性判斷個體化藥物選擇第20頁/共63頁ESBLs感染的危險因素反復使用抗菌藥物留置管道（包括中心靜脈或動脈置管、經皮胃或空腸造簍管、導尿管等）既往曾有產ESBLs細菌感染反復住院（包括護理中心）曾入住ICU基礎疾病（糖尿病、免疫功能低下等）呼吸機輔助通氣等第21頁/共63頁病情危重性的判斷標準如果存在以下情況之一可按重癥感染處理：中樞感染血流感染（包括敗血癥）重癥肺炎其他部位感染合并臟器功能衰竭或血流動力學不穩定部分外周血炎癥指標顯著升高（如PCT、CRP等）第22頁/共63頁個體化藥物選擇產ESBL細菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素：社區獲得感染推薦厄他培南；醫院獲得感染推薦亞胺培南、美羅培南或帕尼培南。非重癥感染患者可選擇β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治療產ESBL細菌感染均需加大劑量。頭霉素類并不作為治療產ESBL細菌感染的一線藥物選擇，可用于產ESBL細菌感染的降階梯治療?？咕委煼桨笐撁咳赵u估療效，密切觀察臨床癥狀、體征的變化。經驗治療前、治療中、治療后均應積極采樣送培養，盡可能獲取病原學診斷，從而將經驗治療轉換為目標治療。第23頁/共63頁ESBLs經驗治療的推薦意見產ESBLs細菌常引起尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫院獲得血流感染、醫院獲得中樞感染等；經驗治療需根據高危因素決定是否覆蓋ESBLs；重癥患者推薦應用碳青霉烯類抗生素，β-內酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。第24頁/共63頁目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理第25頁/共63頁血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統及胸腔縱膈感染粒缺伴發熱其他第26頁/共63頁產ESBLs菌感染的危險因素嚴重疾病長期住院有創性手術或操作之前的抗菌藥物暴露醫院獲得性血流感染有一部分為繼發血流感染，下呼吸道、腹腔和中心靜脈置管是最常見的原發部位。原發病的控制與血流感染的發生及預后密切相關。ClinMicrobiolInfect.2012Jul;18(7):646-55.中華內科雜志，2012;51:366-370第27頁/共63頁產ESBL大腸埃希菌引起社區感染危險因素西班牙13家三甲醫院2004.10~2006.1>6000,000病人高危因素：年齡大于65女性醫療機構相關感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護理機構ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.第28頁/共63頁產ESBLs細菌血流感染的治療的推薦對于血流感染，若處置不及時，病死率將明顯升高。治療上應明確感染的來源。繼發性血流感染要積極處理原發病灶。如血管內導管相關血流感染，應拔除導管，同時給予有效的抗菌藥物治療。如何選擇藥物需結合當地的流行病學資料，患者之前用藥情況、細菌藥敏以及患者病情嚴重程度等綜合考慮。產ESBLs細菌血流感染抗菌治療的療程取決于患者感染嚴重程度、并發癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫力正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養陽性和癥狀體征好轉后10~14天。若出現遷徙性感染，應延長療程，必要時進行外科手術干預。引起COBSI革蘭陰性菌產ESBL比例不高，需根據高危因素決定是否覆蓋ESBL；重癥患者推薦應用碳青霉烯類抗生素，β-內酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。第29頁/共63頁產ESBLs細菌血流感染的治療第30頁/共63頁不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統及胸腔縱膈感染粒缺伴發熱其他第31頁/共63頁尿路感染病原菌分離率我國尿路感染占社區感染的第2位，約占院內感染的20.8～31.7%王樞群，張邦燮.醫院感染學.重慶:科學技術文獻出版社重慶分社.1990年.中華醫院感染學雜志,1998,8:121.中華泌尿外科雜志.2012;33(2):132-137.第32頁/共63頁泌尿系感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs的比例中華泌尿外科雜志.2012;33(2):132-137.國際檢驗醫學雜志2012;3(16):1974-1977.中國衛生檢驗雜志2010；6:1319-1321.第33頁/共63頁產ESBLs細菌尿路感染的治療第34頁/共63頁不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統及胸腔縱膈感染粒缺伴發熱其他第35頁/共63頁腹腔感染的治療時機腹腔感染發生率較高，易合并敗血癥，嚴重腹腔感染是導致患者死亡的重要原因之一。腹腔感染強調早期治療，研究表明，抗生素治療延遲一小時，病死率可能增加7%。一旦患者被診斷或疑為腹腔感染，應盡快開始抗感染治療。伴感染性休克者,應立即給予抗感染治療，無感染性休克的患者,應在急診開始抗感染治療需要對感染病灶進行外科干預者，最好在外科手術開始之前，給予足夠的抗感染藥物治療。第36頁/共63頁抗菌藥物治療療程對于無基礎疾病，無彌漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌藥物的使用療程通常為4～7天。對于有復雜因素或有嚴重基礎疾?。ㄈ缒[瘤等）、免疫缺陷、并發多器官功能衰竭、或感染病灶（如膿腫）沒有得到有效控制或清除的患者，可延長療程，待腹腔感染的癥狀和體征消失再停止抗菌治療。產ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情較重，治療時間需要延長。第37頁/共63頁產ESBLs細菌腹腔感染的治療第38頁/共63頁抗菌藥物的腹腔內使用靜脈使用抗菌藥物及清除感染病灶是治療腹腔感染的關鍵。許多抗菌藥物經靜脈給藥后在腹腔內能達到有效的抗菌濃度，且腹腔內給藥可能增加感染機會，并造成給藥部位的局部炎性刺激，因此，一般不推薦腹腔內注射抗菌藥物。第39頁/共63頁其他適當的干預措施

建議對于所有的腹腔內感染患者，采取恰當的措施引流感染灶，以防止感染在腹腔擴散,最大程度的恢復患者的解剖及生理功能。彌漫性腹膜炎的患者,

即使生命體征不穩定,也應在穩定生命體征治療的同時,

盡快外科急診手術；如果可行,

推薦通過經皮穿刺引流感染灶,而非外科手術。血流動力學穩定,

無急性器官功能衰竭的患者,

應緊急處理，在恰當的抗感染治療及臨床密切監測的情況下,

最長可以推遲24h再進行外科干預；重癥腹膜炎的患者,

如腸不連貫，腹壁筋膜缺失無法關腹

,或腹腔內高壓,不推薦急診或擇期再次剖腹探查；、一般情況很好,感染部位局限的患者,如闌尾或結腸周圍蜂窩織炎,可僅予抗感染治療,而不需進行外科干預,

但必須密切監測病情變化第40頁/共63頁不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統及胸腔縱膈感染粒缺伴發熱其他第41頁/共63頁610例HAP患者細菌分離情況HAP中腸桿菌科細菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第4位的原因。中華結核和呼吸雜志.2012,29:739-746第42頁/共63頁產ESBLs細菌呼吸系統及胸腔縱膈感染的治療的推薦腸桿菌科細菌是下呼吸道標本中分離的主要病原體，下呼吸道的標本，除了我們認為有意義的無菌標本如防污染的支氣管毛刷、防污染的支氣管灌洗等以外，痰液標本易被口咽部細菌污染，我們判斷其臨床意義，必須區分污染、定植和感染3種情況。第43頁/共63頁產ESBLs細菌呼吸系統及胸腔縱膈感染感染的治療的推薦第44頁/共63頁產ESBLs細菌呼吸系統及胸腔縱膈感染的治療第45頁/共63頁不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統及胸腔縱膈感染粒缺伴發熱其他第46頁/共63頁粒缺伴發熱的定義第47頁/共63頁流行病學10%-50%的實體瘤患者和＞80%的造血系統惡性腫瘤患者在≥1個療程化療后會發生與中性粒細胞缺乏有關的發熱。在國內的醫療條件下，當出現中性粒細胞缺乏時，感染發生率可能達到95.3%-98.1%。血液腫瘤患者出現粒缺伴感染中，ESBLs陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬陽性率分別達到50-60%和40-50%，死亡率高達11.0%。第48頁/共63頁危險度分層注：不符合嚴格低危標準的任何患者均應按照高?；颊咧改线M行治療第49頁/共63頁粒缺伴產ESBLs細菌感染的治療原則去除產ESBLs細菌產生的誘因，盡快縮短粒缺時間。及時撥除各種侵入性導管（如外周靜脈置管PICC，中心靜脈置管等）、盡量縮短住院時間、嚴格廣譜抗菌藥物的使用等。做好手衛生及多重耐藥菌的消毒，減少院內傳播。推薦對每位發熱和中性粒細胞減少的患者在出現臨床表現后立即應用經驗性抗菌藥物治療，以防止感染擴散和病情惡化?？股氐倪x擇應該覆蓋產ESBLs細菌。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類聯合氨基糖苷類抗生素（特別是高?；颊撸部梢愿鶕幟粼囼灪筒∏檫x擇酶抑制劑復合制劑、頭霉素類等聯合氨基糖苷類抗菌藥物或氟喹諾酮類。第50頁/共63頁粒缺伴產ESBLs細菌感染的治療推薦方案第51頁/共63頁不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統及胸腔縱膈感染粒缺伴發熱其他第52頁/共63頁盆腔和中樞感染的治療推薦第53頁/共63頁目錄目的和意義ESBLs流行概況ESBLs實驗室檢測ESBLs治療藥物ESBLs的經驗治療不同感染部位的治療ESBLs感染的管理第54頁/共63頁ESBL之抗生素管理策略持續不斷開展抗菌藥物合理應用的教育和繼續教育，從總體上減少抗生素使用同時，提高抗生素合理使用水平。高ESBLs發生率的背景下引導頭孢菌素、特別是三代頭孢菌素臨床合理應用努力實現產ESBL細菌感染治療的多樣性針對ESBL的爆發流行之治療性替代第55頁/共63頁持續不斷開展抗菌藥物合理應用的教育和繼續教育，從總體上減少抗生素使用同時，提高抗生素合理使用水平。正確的診斷是正確治療的前提。努力實現經驗