打造智能化監控平臺構建全方位監控體系寧夏回族自治區社保局醫保監控中心2015-7-10寧夏醫保監控工作開展情況匯報材料

2012年，寧夏開始建立醫保監控體制機制，在部和中心的精心指導下，我們圍繞“六個統一”的總體目標，在推進組織機構和制度建設的同時，著力推進醫保監控系統建設，通過完善和拓展系統功能，不斷提高醫保監控智能化和精細化水平，在規范醫療服務行為、打擊欺詐騙保、維護基金安全等方面發揮了重要作用。引言引言組織機構建設方面引言《寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法》自治區政府《寧夏回族自治區醫保服務醫師誠信管理辦法》自治區人社廳自治區衛計委《寧夏回族自治區醫保監控業務管理規程》自治區社保局《關于加強社會保險領域涉嫌詐騙犯罪案件移送工作的通知》自治區高院自治區檢察院自治區人社廳自治區公安廳制度建設方面

目錄一、主要做法二、狠抓實效，發揮最大化監控效力三、下一步工作舉措主要做法第一部分醫療機構信息科室信息醫師信息藥品信息診療項目信息醫用耗材信息六統一數據庫藥品庫的建立，遵照了人社部批準發布的《社會保險藥品分類與代碼》行業標準，包含藥品國藥準字號等數據信息；醫保服務醫師庫以醫師身份證號為主鍵，包含了資格證書編碼、執業證書編碼、執業類別、執業范圍等數據信息。（一）強基礎，推進數據標準化建設一是“六庫”數據標準化（一）強基礎，推進數據標準化建設一是“六庫”數據標準化藥品信息庫醫保服務醫師信息庫（一）強基礎，推進數據標準化建設一是“六庫”數據標準化并依據此體系的編碼對常見的1340種疾病按照手術分值和非手術分值兩種分值予以付費，醫療機構結算時必須按照標準編碼上傳疾病診斷，未按規定上傳的診療信息將不予結算。（一）強基礎，推進數據標準化建設二是病種編碼標準化在銀川市推行總額控制下按病種分值結算的基礎上，針對目前各級醫療機構病種上傳不規范等問題，按照國際慣用的疾病編碼標準，試點對銀川市所轄的各級醫療機構推行了“ICD-10”標準化編碼體系，針對協議醫療機構、醫保服務、參保人設計開發了醫療服務機構醫療費用及三目費用分析、參保人群就診人次排名分析、醫師藥品使用情況分析等11個分析統計模塊，從費用、就診次數等排名的縱向橫向對比中更加直觀的發現違規傾向，提高了查處違規行為的效率，同時通過各項排名高低，增強醫療機構開展自查自糾的自覺性。一是開發了實用性更強的統計模塊（二）抓創新，研發智能化監控模塊針對各級監控機構按照部里下發的報表格式和填報要求，設計了我區《醫療保險監控違規情況統計表》，分別對監控工作量和違規項目進行統計。其中，工作量統計包括各統籌區疑似違規案例、立案確認、剔除問題、移交轉辦、遺留問題處理情況等。違規項目統計包括違規用藥、違規住院、違規診療、其他違規等4大類24個項目，為及時掌握各統籌區、工作人員業務量和數據篩查情況，優化閾值打好基礎。一是開發了實用性更強的統計模塊（二）抓創新，研發智能化監控模塊根據性別與藥品對應關系、性別與診療項目對應關系、藥品與疾病互斥關系，研究制定藥品、診療項目、病種、性別等3大類60條關聯對比規則，在篩查違規用藥、違規檢查方面取得較好的效果。二是設計了針對性更強的關聯對比規則（二）抓創新，研發智能化監控模塊序號規則類別規則名稱1X.關聯比對規則性別與藥品對應關系2X.關聯比對規則性別與診療項目對應關系3X.關聯比對規則藥品與疾病互斥關系典型案例藥品設置的動物骨多肽類藥物（限重度骨質疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內使用和工傷保險使用）與新鮮骨折病人使用的互斥關系規則，有效遏制了區內此類藥品的亂用問題。（二）抓創新，研發智能化監控模塊結合醫保監控系統對醫療機構、醫院科室、醫保醫師的相關數據需求，在醫保前端結算系統中新增了醫保服務醫師誠信管理功能模塊，將醫保服務醫師納入全區統一的數據庫進行管理。規定醫師必須經過系統注冊才具備醫保服務資格，未經注冊或因違法違規被停止醫保處方權時，該醫師所涉及的醫保結算等相關業務將被停止。三是新增了醫保服務醫師誠信管理功能模塊（二）抓創新，研發智能化監控模塊三是新增了醫保服務醫師誠信管理功能模塊（二）抓創新，研發智能化監控模塊新增醫師違規信息我區今年全面推開按病種分值付費的結算方式，針對這種結算方式可能會出現的小病大治、分解住院、診斷升級、過度醫療、不按規定收費等問題，設置了4條監控規則：病種分值異常—低于標準分值80%病種分值異常—高于標準分值1.5倍在標準分值0.8到1（含0.8）之間無病種分值四是結合付費方式改革，開發分值付費監控模塊（二）抓創新，研發智能化監控模塊（二）抓創新，研發智能化監控模塊四是結合付費方式改革，開發分值付費監控模塊病種分值付費監控規則（二）抓創新，研發智能化監控模塊四是結合付費方式改革，開發分值付費監控模塊按病種分值付費規則篩查結果（二）抓創新，研發智能化監控模塊四是結合付費方式改革，開發分值付費監控模塊針對此監控模塊開發了“ICD-10”編碼查詢，及“ICD-10”編碼集中統計查詢模塊，實現醫保監控與付費方式的同步推進。從統計分析入手，對各地區的藥品、診療項目、醫用耗材及參保人年齡結構、費用進行排名統計，并結合實地稽核情況及各地醫療行為特點尋找規律。（二）抓創新，研發智能化監控模塊五是注重監控與醫學知識、常識的積累對石嘴山地區居民入院參保人年齡高于全區平均水平，住院費用多在3000-6000元之間，用藥特點主要是使用桂哌齊特、丹參酮IIA等活血藥物，有目的性的設置了過高費用等監控規則，固化統計知識庫。例如：（二）抓創新，研發智能化監控模塊五是注重監控與醫學知識、常識的積累在建設標準化“醫保服務醫師”數據體系的基礎上，實現結算系統與監控系統通過醫保服務醫師數據庫聯動，當醫師因違規問題被標記后，其診療行為將受到監控系統的重點關注；當違規問題較嚴重時，監控系統將聯動結算系統限制醫師服務醫保病人資格，通過醫療機構HIS端告知醫師無服務權限。同時，逐步將一些成熟的監控規則和指標嵌入HIS端，及時發現疑似違規信息，阻止違規行為的發生和蔓延。（三）尋突破，探索全過程監控模式1.數據管控探索事前提醒在前端結算系統中，添加了藥品、診療項目、醫用耗材“標準庫”管控模塊，醫療機構在費用結算時，上傳費用明細信息同時需要上傳對應的標準庫唯一編碼和版本號。醫療機構只有從標準庫獲取最新的標準信息，才能完成結算數據上傳工作，如版本號與“標準庫”現有版本號不一致時，上傳信息即被拒絕，無法完成結算。這種初步的事中處理結算方式，可有效的避免醫療機構將藥品、診療項目、醫用耗材串換的違規問題。（三）尋突破，探索全過程監控模式2.結算審核謀劃事中控制在系統本地化過程中，創新規則模塊，打通系統接口，除了已經實現的關聯對比規則外，升級監控系統中在實現第三方醫學知識庫對接，將單次就診處方中同類藥品重復使用、當日跨處方同類藥品重復使用、藥品性別限制等能更加有效發現違規問題、更加準確為稽核人員提供判定依據，有效提升事后監控的針對性、有效性。（三）尋突破，探索全過程監控模式3.系統創新

布局事后監控狠抓實效，發揮最大化監控效力第二部分寧夏醫保監控工作啟動以來，利用部頒監控系統，采取網上實時篩查、專項檢查等措施，加大稽核檢查力度，近三年共查處并追回違規醫保基金1900萬元，挽回醫保基金損失9000余萬元，特別是2014年查實163家協議醫療機構和25家藥店存在串換費用、不合理收費等違規問題，依法追回違規資金1366.86萬元，行政罰款207.58萬元，挽回醫保基金損失5000余萬元，并責令相關醫療機構限期整改，對性質較嚴重的暫停了醫保服務協議，較好地維護了廣大參保人員的利益。二、狠抓實效，發揮最大化監控效力在某醫療的監控過程中，針對該醫療機構的存在的不合理用藥、不合理診療、不合理收費的問題，下發整改意見要求醫療機構進行了全面整改。檢查后第二個月該醫療機構的次均費用就有明顯下降，降幅最大時次均費用下降了883元，下降比例達到了13%。（一）次均費用明顯下降了例如：（一）次均費用明顯下降了例如：通過監控系統篩查及現場核查，發現區內某些醫療機構使用相對較高價葡萄糖達到了99%，造成了醫保基金的嚴重浪費。通過醫保監控的專項檢查，高價藥品的使用比例由原來的99%下降到了平均27%的使用比例，年節約醫保基金達到了116.74萬元，如表1所示。（二）不合理用藥明顯減少了例如：時間節點100ml葡萄糖用量（瓶）250ml葡萄糖用量（瓶）500ml葡萄糖用量（瓶）3.68元/瓶5.10元/瓶高價使用率3.14元/瓶5.80元/瓶高價使用率4.77元/瓶7.10元/瓶高價使用率檢查前1651138499%511512699%441299799%檢查后575821186317%632301518719%390363161445%節省金額（元）79558.75101917.9185951.42某醫療機構實際節省基金合計（萬元）：26.74全區預計葡萄糖用量（瓶）250000平均每瓶節省金額（元）1.80預計節省金額（萬元）90全區預計節省金額（萬元）：90合計節省金額（萬元）：116.74（二）不合理用藥明顯減少了表1全區高價葡萄糖使用情況統計表通過監控系統篩查及現場核查，針對全區開展支架手術的某些醫療機構中存在同時收取多項診療費用的情況，下發了整改通知書，除了責令整改不合理診療行為外，還要求退回了違規資金。檢查處理后，全區心臟支架手術診療同時收取多項診療費用情況分別由原來的68%、19%，下降到了17%、3%，下降比例達到了51%和16%，年節約醫保基金達到了141.6萬元，詳細情況如表2所示。（三）不合理診療降低了例如：（三）不合理診療降低了時間節點13實施經皮冠狀動脈內支架置入術（例）重復收取經皮冠狀動脈內成形術（例）同時收取比例下降比例節省基金（萬元）重復收取經皮冠狀動脈內成形術加收（例）同時收取比例下降比例節省基金（萬元）檢查前31821668%51%77.65919%16%12.2檢查后95116517%313%實際節省基金合計（萬元）：89.8全區年預計實施手術總例數150051%122.4150016%19.2預計節省基金合計（萬元）：141.6表2全區心臟支架手術不合理診療收費統計表在針對民營醫療存在的入院標準低、不合理用藥、不合理檢查等問題，專題對區內8家民營醫療進行重點檢查，涉及金額164萬元。一批婦科診療項目，不合理使用抗菌藥物的問題得到了較好治理，其中針對某民營的“宮頸環形電切術”等婦科診療項目存在的違規行為，查處違規金額78萬元。（四）民營醫療機構診療規范了例如：下一步工作舉措第三部分著力完善醫保服務監管、醫保反欺詐、醫保社會監督三個方面的制度，探索建立聯席會議制度并完善相關工作制度，建立《醫保欺詐騙保典型案例通報制度》、《醫保服務監督信息公開制度》，為社會各方面力量參與醫保監督工作提供制度保障。（一）加快推進醫保監控政策法規完善（二）探索事前、事中、事后全過程監控機制利用前端結算系統改造，探索全區統一的疑似違規提醒、用藥違規提示等事前監控措施，從源頭治理違規行為，形成事前提示、事中監控預警、事后責任追溯的全程監控模式。（三）搭建覆蓋全區的權威知識庫通過考察兄弟省市知識庫使用情況，結合本地實際，在區內搭建更加權