頸椎病住院患者自填表一、問卷一（共8題）5.你感到術后恢復程度如何？(-100%=惡化非常嚴重，0%=沒有任何恢復，100%=完全恢復正常)○A.好轉:_________________10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%○B.沒有變化:0%○C.惡化:-_________________－10%－20%－30%－40%－50%－60%－70%－80%－90%－100%6.上肢靈活性○A.自己不能使用任何餐具(包括筷子、勺或叉子)自己進食，不能系紐扣○B.不能用筷子、寫字，能勉強用勺子和刀叉○C.能用筷子夾大塊食物，能很勉強寫字，能系大的衣扣○D.能用筷子、寫字不利索，能系紐扣○E.正常7.上肢觸覺/痛覺○A.完全消失○B.只有正常感覺的50%或以下/嚴重的疼痛及麻木感○C.只有正常感覺的60%或以下/中度的疼痛及麻木感○D.只有輕微的麻木感(觸覺正常)○E.正常8.軀干觸覺/痛覺○A.完全消失○B.只有正常感覺的50%或以下/嚴重的疼痛及麻木感○C.只有正常感覺的60%或以下/中度的疼痛及麻木感○D.只有輕微的麻木感(觸覺正常)○E.正常9.下肢行走情況○A.不能獨立站立和行走○B.能站立，但不能行走○C.走平地需要扶拐杖或其他支持物才能行走○D.走平地不用扶持，但步態不穩○E.走平地不要扶持，但上樓梯時必須用手抓欄桿○F.能自己上樓，只在下樓梯時必須用手抓欄桿○G.能快步行走，但不利索，步態較笨○H.正常10.下肢觸覺/痛覺○A.完全消失○B.只有正常感覺的50%或以下/嚴重的疼痛及麻木感○C.只有正常感覺的60%或以下/中度的疼痛及麻木感○D.只有輕微的麻木感(觸覺正常)○E.正常11.排尿功能○A.尿潴留(膀胱內充盈尿液，無法正常排出)/尿失禁○B.排尿費力/排尿不盡感、排尿時間延長、尿痛/不全性尿失禁○C.輕度排尿困難，尿頻○D.正常二、問卷二（共11題）12.（1）你目前是否存在頭部疼痛的情況（例如刺痛、酸痛、脹痛等）[矩陣單選題]例：0分—一點不疼；1分-極其輕微的疼痛；10分-難以忍受的疼痛012345678910疼痛值○○○○○○○○○○○13.請在圖片上選擇左臂疼痛區域[多選題]12-1請在圖片上選擇左臂疼痛區域□上臂外側□上臂內側□后肘部□前臂外側□前臂內側□拇指□中指□小指14.請評議下面的搜索引擎：[矩陣多選題]無伴有疼痛，可自理活動疼痛加重，但尚能自理，動作緩慢有時需他人幫助，多數可自理多數活動需幫助不能活動只能平臥4．洗漱、穿脫衣服時，是否伴有頸肩部或背部疼痛□□□□□□5.提物時是否會伴頸肩部或背部疼痛□□□□□□6.按某一固定姿勢讀書或看電視是否伴有頸肩部或背部疼痛□□□□□□7.注意力是否因為頸肩痛而被分散□□□□□□8.工作是否因為頸肩痛而受影響□□□□□□9.開車、騎車或散步是否因為頸肩痛而受影響□□□□□□10.睡眠是否因為頸肩痛而受影響□□□□□□11.娛樂活動（跳舞、唱歌、打麻將、下棋等）是否因為頸肩痛而受影響□□□□□□三、問卷三（共9題）15.請評議下面的搜索引擎：[矩陣多選題]有很大限制有一點限制沒有任何限制a.劇烈活動，比如跑步、搬重物、參加劇烈的體育活動□□□b.中度活動，比如搬桌子、清掃地面、打太極拳□□□c.輕度活動，比如手提蔬菜、食品或雜貨□□□d.上幾層樓梯□□□e.上一層樓