乙型病毒性肝炎1乙型病毒性肝炎1一般情況患者，童xx，男性，40歲，農民2一般情況患者，童xx，男性，40歲，農民2主訴肝功能異常10年，乏力納差15天伴尿黃10天。3主訴肝功能異常10年，乏力納差15天伴尿黃10天。3現病史（一）10年前于當地醫院檢查得ALT80U/L，膽紅素正常，乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗－HBc（＋），予以“護肝片”、“肝得健”等治治療，此后未復查肝功能，也無不適癥狀。4現病史（一）10年前于當地醫院檢查得ALT80U/L，膽紅素現病史（二）患者15天前勞累后感全身乏力，雙腿酸軟，但不影響日常勞動，休息后緩解。無瘙癢。食欲下降，飯量減為原有的一半，進食后感腹脹，無腹痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，未采取任何處理。5現病史（二）患者15天前勞累后感全身乏力，雙腿酸軟，但不影響現病史（三）10天前患者自覺乏力加重，影響正常工作，休息后緩解不明顯。小便顏色加深，深時呈濃茶樣，無瘙癢，無腹痛腹瀉，無陶土樣便。6現病史（三）10天前患者自覺乏力加重，影響正常工作，休息后緩現病史（四）入當地醫院就診，予以“甘利欣”、“血漿”、“白蛋白”等積極治療。ALT從149.6U/L降為81U/L，AST從560U/L降為68U/L，但TB從90.8umol/L升為124.4umol/L。由于黃疸進行性升高且居高不下，故來我院就診，門診擬“慢乙肝”收治。7現病史（四）入當地醫院就診，予以“甘利欣”、“血漿”、“白蛋現病史（五）患病來，精神尚可，胃納欠佳，睡眠尚可，大便無殊，小便色黃，體重無明顯變化。8現病史（五）患病來，精神尚可，胃納欠佳，睡眠尚可，大便無殊，病史既往史，個人史，婚育史無殊。家族史：父母體健，否認肝炎史，一妹有肝炎病史，其余無殊。9病史既往史，個人史，婚育史無殊。9體格檢查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP140/82mmHg，神志清，精神可，定向力好，皮膚鞏膜黃染，見肝掌，蜘蛛痣，全腹微隆，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，撲翼樣震顫陰性，雙下肢無浮腫。10體格檢查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP輔助檢查外院輔檢：七年前：乙肝三系

2006.6.6－2006.6.16

2007.6.22

乙肝三系：HBsAg（＋），HBeAb（＋）、抗－HBc（＋）11輔助檢查外院輔檢：11輔助檢查

肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/LDB66.8umol/L，膽堿脂酶3396U/L12輔助檢查肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，T入院后檢查：B超：肝病圖像，脾腫大，少量腹水凝血：PT15.2s尿常規：尿膽原（＋＋），尿膽紅素（＋＋）HBVDNA：7.69×10^5IU/ml輔助檢查13入院后檢查：輔助檢查13初步診斷HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎（重度）14初步診斷HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎（重度）14肝炎是肝臟炎癥的統稱。通常是指由多種致病因素--如病毒、細菌、寄生蟲、化學毒物、藥物、酒精、自身免疫因素等使肝臟細胞受到破壞，肝臟的功能受到損害，引起身體一系列不適癥狀，以及肝功能指標的異常。15肝炎是肝臟炎癥的統稱。通常是指由多種致病因素--如病毒、細菌乙型病毒性肝炎病原學1.HBV形態結構

大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒16乙型病毒性肝炎病原學1.HBV形態結構大球形顆粒（DanDane顆粒（完整的病毒）形態HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣殼蛋白）HBVDNADNAP（DNA多聚酶）：17Dane顆粒（完整的病毒）形態HBsAg（外膜蛋白）HBcApre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kbCpre-cX2.HBV基因組結構編碼pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg18pre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kb病原學3.HBV血清標志物及其臨床意義表面抗原抗體系統(HBsAg和抗-HBs)HBsAg陽性---HBV感染的一個指標，抗HBs陽性

---感染恢復、病毒清除、傳染性消失和免疫力產生。

---考核乙肝疫苗免疫效果的指標。19病原學3.HBV血清標志物及其臨床意義表面抗原抗體系統(H病原學

e抗原抗體系統（HBeAg和抗-HBe）

?HBeAg陽性---感染早期，HBV在體內復制，傳染性大。

HBeAg持續陽性---疾病預后不良，易發展成慢性。?抗-HBe陽性---HBV在體內復制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復。20病原學e抗原抗體系統（HBeAg和抗-HBe）

?H病原學核心抗原抗體系統（HBcAg和抗-HBc）

?HBcAg陽性---存在病毒顆粒，具有傳染性。?抗-HBc持續陽性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病

毒活動的標志（1周出現，6個月消失）。抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性。21病原學核心抗原抗體系統（HBcAg和抗-HBc）

?病原學HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉錄酶也是直接反應病毒復制的指標之一。HBxAg：也可作為病毒復制的標志。22病原學HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據病原學4.抵抗力

HBV對外界環境抵抗力較強100℃10分鐘、0.2%苯扎溴銨可滅活23病原學4.抵抗力HBV對外界環境抵抗力較強23流行病學1.傳染源

主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2.傳播途徑母嬰傳播血液體液傳播其他24流行病學1.傳染源主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2流行病學3.人群易感性

?人對HBV普遍易感。

?人感染HBV后可獲得持續性免疫力，其標志是血清中出現抗-HBs，免疫力的大小和持續性與抗-HBs滴度成正比。25流行病學3.人群易感性25流行病學

?地區差異

?性別差異

?無明顯的季節性

?以散發為主

?有家庭聚集現象

?嬰幼兒感染多見4.流行病學特征26流行病學4.流行病學特征26發病機制及病理改變（1）HBV在體內的復制過程是一個逆轉錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA

（2）HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導的肝損傷為主。27發病機制及病理改變（1）HBV在體內的復制過程是一發病機制及病理改變1.基本病變

各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細胞變性、壞死、再生、炎癥細胞浸潤和間質增生為基本特征。28發病機制及病理改變1.基本病變28發病機制及病理改變2.各類病毒性肝炎的特點

A急性肝炎

以肝細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞29發病機制及病理改變2.各類病毒性肝炎的特點 A急性肝發病機制及病理改變B慢性肝炎a)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成A：門管區B：肝小葉

慢性肝炎(輕度)30發病機制及病理改變B慢性肝炎a)輕度：類似急性肝炎，但可發病機制及病理改變C重型肝炎:以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。a)急性重肝：主要為大塊狀肝壞死。b)亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細胞再生，假小葉形成。亞急性肝壞死31發病機制及病理改變C重型肝炎:以大塊狀或亞亞急性肝壞死3臨床表現病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化32臨床表現病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度臨床表現潛伏期

HB3M（1～6M）

33臨床表現潛伏期33臨床表現（一）急性肝炎1.急性黃疸型肝炎

特征：發熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。

三期

黃疸前期黃疸期恢復期34臨床表現（一）急性肝炎1.急性黃疸型肝炎三期黃疸前期黃疸各期主要表現(1)黃疸前期發熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數可有關節痛、皮疹等血清病樣表現體征多不明顯后期ALT開始升高5～7d35各期主要表現(1)發熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲臨床表現(2)黃疸期

黃疸加深，消化道癥狀減輕

發熱好轉，出現黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染

肝臟炎性表現達頂峰ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區叩痛(2～6W)(3)恢復期肝炎后高膽紅素血癥(1～2M)36臨床表現(2)黃疸加深，消化道癥狀減輕發熱好轉，出現黃疸37373838臨床表現2.急性無黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：整個病程無黃疸，僅少數可轉為黃疸型。臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕。臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。39臨床表現2.急性無黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，有以下特臨床表現（二）慢性肝炎

病程〉6月或發病日期不明而臨床有慢肝表現者 輕度輕度癥狀和體征 輕度肝功異常 中度介于輕度和重度之間重度癥狀嚴重 肝脾腫大肝掌蜘蛛痣、肝病面容40臨床表現（二）慢性肝炎40慢性肝炎臨床

輕度中度重度臨床癥狀體征輕微或缺如輕度和重度之間有明顯或持續的肝炎癥狀如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。ALT/AST≤正常3倍﹥正常3倍﹥正常3倍膽紅素≤正常2倍正常2倍～5倍﹥正常5倍白蛋白≥3532～35≤32A/G≥1.41.4～1.0≤1.0蛋白電泳γ球蛋白≤2121～26≥26PTA%≥7070～6040～60CHE≥54005400～4500≤4500Ｂ超檢查無明顯異常改變肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”41慢性肝炎臨床

輕度中度重度臨床癥狀輕微或缺如輕度和重度之間有臨床表現活動期臨床表現：?乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區隱痛；?納差、腹脹、面色灰暗；?黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育、可有肝脾腫大?少數有肝外表現?化驗：ALT、AST異常，白蛋白降低等42臨床表現活動期臨床表現：?乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區隱痛；圖肝掌與正常手掌對照圖43圖肝掌與正常手掌對照圖43臨床表現（三）重型肝炎誘因

過勞 營養不良 過度飲酒 應用損肝藥物 妊娠 感染 44臨床表現（三）重型肝炎誘因過勞44臨床表現1.急性重型肝炎

急性起病，2周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病表現，凝血酶原活動度（PTA）<40%者。PTA=［對照PT-（對照PT×0.6）］÷［患者PT-（對照PT×0.6）］×100%注：PT：凝血酶原時間，PTA：凝血酶原活動度45臨床表現1.急性重型肝炎45臨床表現2.亞急性重肝起病15天至24周出現重肝表現者。首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現腹水及相關癥候者，稱為腹水型。晚期可出現難治性并發癥。46臨床表現2.亞急性重肝46臨床表現慢加急性（亞急性）重型肝炎

在慢性肝病基礎上出現急性或亞急性肝功能失代償的臨床癥候群47臨床表現慢加急性（亞急性）重型肝炎47臨床表現3.慢性重型肝炎臨床表現同亞重肝，但有肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據；或肝穿刺支持慢性肝炎等。48臨床表現3.慢性重型肝炎48臨床表現分期：早期PTA30%-40%中期PTA20%-30%晚期PTA≤20%49臨床表現分期：49臨床表現重型肝炎的臨床特征性表現①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重；③黃疸迅速進行性加深；

④出血傾向進行性加重；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；⑥可出現肝性腦病表現；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時間(PT)明顯延長，凝血酶原活動度<40%。50臨床表現重型肝炎的臨床特征性表現①極度乏力；505151臨床表現大出血、繼發感染、肝腎綜合征、肝性腦病等52臨床表現52臨床表現（四）淤膽型肝炎?起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；?膽汁淤積表現：皮膚搔癢、大便顏色變淺；?化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。注：ALT谷丙轉氨酶，TB總膽紅素，γ-GT谷氨酰轉肽酶，ALP堿性磷酸酶

53臨床表現（四）淤膽型肝炎53臨床表現（五）肝炎后肝硬化1.按肝臟炎癥活動情況分為①活動性肝硬化

?癥狀明顯。

?ALT升高、黃疸、白蛋白下降。

?伴有門靜脈高壓表現。

②靜止期肝硬變54臨床表現（五）肝炎后肝硬化1.按肝臟炎癥活動情況分為54臨床表現2.根據肝組織病理和臨床表現可分為①代償性肝硬化指早期肝硬化

?ALB≥35g/L,TBiL＜35μmol/L，PTA＞60%，

?可有門脈高壓，

?無腹水、上消化道出血、肝性腦病等。②失代償性肝硬化：指中、晚期肝硬化有明顯的肝功能異常和和失代償表現，55臨床表現2.根據肝組織病理和臨床表現可分為55并發癥

肝內并發癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并發癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等

重型肝炎：肝性腦病（最嚴重）、上消化道出血（最常見）、肝腎綜合征、感染56并發癥肝內并發癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并發癥：膽實驗室檢查(一)血常規檢查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞

相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均

可減少。

57實驗室檢查(一)血常規檢查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴實驗室檢查（二）尿常規

尿膽紅素和尿膽原陽性有助于黃疸診斷。

?肝細胞黃疸者兩者均為陽性；

?溶血性黃疸尿膽原陽性；

?梗阻性黃疸尿膽紅素陽性。58實驗室檢查（二）尿常規 58實驗室檢查（三）肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨酶（ALT/GPT）又稱谷丙轉氨酶●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助59實驗室檢查（三）肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨實驗室檢查（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）又稱谷草轉氨酶AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重（3）γ-GT和ALP(AKP)兩者均是反應膽汁淤積的指標60實驗室檢查（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）又稱谷草轉氨實驗室檢查2.血清膽紅素測定?血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度?直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有一定幫助。61實驗室檢查2.血清膽紅素測定?血清總膽紅素升高水平實驗室檢查3.

血清蛋白檢測?白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能?球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助?慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有

白蛋白

/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。

62實驗室檢查3.血清蛋白檢測62實驗室檢查4

.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）?PT和PTA可以敏感地反映肝臟損害的嚴重程度?PTA＜40%時提示肝損傷嚴重，是判斷重型肝炎

的重要依據，也是判斷其預后最敏感的指標。

PTA<20%提示預后不良。

63實驗室檢查4.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA實驗室檢查5.膽堿酯酶：值越低，病情越重64實驗室檢查5.膽堿酯酶：值越低，病情越重64實驗室檢查（四）甲胎蛋白（AFP）?反應肝細胞再生能力

急性肝炎：一般不升高?慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低?重型肝炎：可升高?診斷HCC（原發性肝癌）：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上65實驗室檢查（四）甲胎蛋白（AFP）?反應肝細胞再生實驗室檢查（五）肝炎病毒標志物檢測（1）HBsAg：絕大部分HBV現癥感染為陽性，但

陽性并不能肯定有傳染性。（2）抗-HBs：是保護性抗體，出現后提示病毒已

清除，病情恢復。（3）HBeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染

性，但陰性者不能否定有病毒復制。

66實驗室檢查（五）肝炎病毒標志物檢測（1）HBsAg：絕大部分實驗室檢查（4）抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDAN檢測。

（5）抗HBc-IgM：陽性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍。

（6）抗HBc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態。67實驗室檢查67實驗室檢查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據

（—）——提示病毒復制水平低或已清除68實驗室檢查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據（實驗室檢查是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準。還可以在肝組織中檢測出病毒，判斷病毒的復制狀態。（六）病理學檢查常用方法：肝穿刺活檢術普通HE染色、免疫組化染色69實驗室檢查是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維實驗室檢查（七）其他檢查B超、CT、MRI等70實驗室檢查（七）其他檢查B超、CT、MRI等70五型病毒性肝炎的特點甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒核酸類型RNADNARNARNARNA缺陷病毒抗原抗體系統HAV-Ag抗HAV-IgM-IgGHBsAg-抗HBsHBcAg-抗HBcHBeAg-抗HBeHDAg抗HDIgMIgG慢性患者慢性攜帶者無有有有無臨床類型急性各型均有急性傳染源隱性感染者患者急慢性患者病毒攜帶者隱性感染者患者傳播途徑從糞便排毒（糞-口傳播）血液和體液排毒（血液、體液傳播/母嬰傳播）從糞便排毒（糞-口傳播）主動免疫有減毒活疫苗有目前暫無被動免疫有有目前暫無71五型病毒性肝炎的特點甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒核酸類型RNAD診斷依據(一)

患者，男性，40歲肝功能異常10年，乏力納差15天伴尿黃10天。查體：皮膚鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣陽性外院輔檢：乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗－HBc（＋）肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/LDB66.8umol/L，膽堿脂酶3396U/L72診斷依據(一)患者，男性，40歲72診斷依據(二)入院后檢查：B超：肝病圖像，脾腫大，少量腹水PT15.2s尿常規：尿膽原（＋＋），尿膽紅素（＋＋）HBVDNA：7.69×10^5IU/ml73診斷依據(二)入院后檢查：73鑒別診斷

溶血性黃疸膽道梗阻重型乙型肝炎酒精性肝炎急性戊肝：有黃疸，居高不下，呈瘀膽表現，可查戊肝抗體加以鑒別。74鑒別診斷溶血性黃疸74治療計劃進一步完善各項檢查予以護肝、降酶、退黃、改善微循環，抗病毒等治療必要時行人工肝治療75治療計劃進一步完善各項檢查75常規治療一般治療對癥治療抗病毒a干擾素拉米夫定阿得福韋替比夫定恩替卡韋免疫調節胸腺肽抗肝纖維化安琺特促肝細胞生長素護肝降酶退黃病毒性肝炎治療76常規治療一般治療對癥治療抗病毒a干擾素拉米夫定阿得福韋替比夫特殊治療靜脈輸白蛋白和血漿人工肝肝臟移植非生物型生物型混合型細胞移植胎肝懸液靜脈輸入基因治療高壓氧77特殊治療靜脈輸白人工肝肝臟移植非生物型生物型混合型細胞移植胎最大限度地長期抑制或消除HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發癥的發生從而改善生活質量和延長存活時間慢性乙型肝炎的總體治療目標

中華醫學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.78最大限度地長期抑制或消除HBV慢性乙型肝炎的總體治療目標中什么樣的病人需要抗病毒治療？

中國慢性乙肝防治指南：1）HBeAg陽性者HBVDNA≥20000IU/ml(HBeAg陰性者為≥2000IU/ml)；2）ALT≥2×ULN；3）如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示≥G2炎癥壞死或纖維化，特別是≥S2者。具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療79什么樣的病人需要抗病毒治療？中國慢性乙肝防治指南：79對達不到上述治療標準者，應監測病情變化，如持續HBVDNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應排除因應用降酶藥物后ALT暫時性正常什么樣的病人需要抗病毒治療？

中華醫學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13:881-891.80對達不到上述治療標準者，應監測病情變化，如持續HBVDNA停藥患者的注意事項治療達標停藥后：半年內至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素(必要時）、HBV血清學標志和HBVDNA半年后每3~6個月檢測1次至少隨訪12個月隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔如果病情反彈，必要時考慮重新開始抗病毒治療81停藥患者的注意事項治療達標停藥后：81謝謝！82謝謝！82乙型病毒性肝炎83乙型病毒性肝炎1一般情況患者，童xx，男性，40歲，農民84一般情況患者，童xx，男性，40歲，農民2主訴肝功能異常10年，乏力納差15天伴尿黃10天。85主訴肝功能異常10年，乏力納差15天伴尿黃10天。3現病史（一）10年前于當地醫院檢查得ALT80U/L，膽紅素正常，乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗－HBc（＋），予以“護肝片”、“肝得健”等治治療，此后未復查肝功能，也無不適癥狀。86現病史（一）10年前于當地醫院檢查得ALT80U/L，膽紅素現病史（二）患者15天前勞累后感全身乏力，雙腿酸軟，但不影響日常勞動，休息后緩解。無瘙癢。食欲下降，飯量減為原有的一半，進食后感腹脹，無腹痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，未采取任何處理。87現病史（二）患者15天前勞累后感全身乏力，雙腿酸軟，但不影響現病史（三）10天前患者自覺乏力加重，影響正常工作，休息后緩解不明顯。小便顏色加深，深時呈濃茶樣，無瘙癢，無腹痛腹瀉，無陶土樣便。88現病史（三）10天前患者自覺乏力加重，影響正常工作，休息后緩現病史（四）入當地醫院就診，予以“甘利欣”、“血漿”、“白蛋白”等積極治療。ALT從149.6U/L降為81U/L，AST從560U/L降為68U/L，但TB從90.8umol/L升為124.4umol/L。由于黃疸進行性升高且居高不下，故來我院就診，門診擬“慢乙肝”收治。89現病史（四）入當地醫院就診，予以“甘利欣”、“血漿”、“白蛋現病史（五）患病來，精神尚可，胃納欠佳，睡眠尚可，大便無殊，小便色黃，體重無明顯變化。90現病史（五）患病來，精神尚可，胃納欠佳，睡眠尚可，大便無殊，病史既往史，個人史，婚育史無殊。家族史：父母體健，否認肝炎史，一妹有肝炎病史，其余無殊。91病史既往史，個人史，婚育史無殊。9體格檢查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP140/82mmHg，神志清，精神可，定向力好，皮膚鞏膜黃染，見肝掌，蜘蛛痣，全腹微隆，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，撲翼樣震顫陰性，雙下肢無浮腫。92體格檢查T37.4℃，R20次/分，P92次/分，BP輔助檢查外院輔檢：七年前：乙肝三系

2006.6.6－2006.6.16

2007.6.22

乙肝三系：HBsAg（＋），HBeAb（＋）、抗－HBc（＋）93輔助檢查外院輔檢：11輔助檢查

肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/LDB66.8umol/L，膽堿脂酶3396U/L94輔助檢查肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，T入院后檢查：B超：肝病圖像，脾腫大，少量腹水凝血：PT15.2s尿常規：尿膽原（＋＋），尿膽紅素（＋＋）HBVDNA：7.69×10^5IU/ml輔助檢查95入院后檢查：輔助檢查13初步診斷HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎（重度）96初步診斷HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎（重度）14肝炎是肝臟炎癥的統稱。通常是指由多種致病因素--如病毒、細菌、寄生蟲、化學毒物、藥物、酒精、自身免疫因素等使肝臟細胞受到破壞，肝臟的功能受到損害，引起身體一系列不適癥狀，以及肝功能指標的異常。97肝炎是肝臟炎癥的統稱。通常是指由多種致病因素--如病毒、細菌乙型病毒性肝炎病原學1.HBV形態結構

大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒98乙型病毒性肝炎病原學1.HBV形態結構大球形顆粒（DanDane顆粒（完整的病毒）形態HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣殼蛋白）HBVDNADNAP（DNA多聚酶）：99Dane顆粒（完整的病毒）形態HBsAg（外膜蛋白）HBcApre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kbCpre-cX2.HBV基因組結構編碼pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg100pre-s2pre-s1SPHBVDNA3.2kb病原學3.HBV血清標志物及其臨床意義表面抗原抗體系統(HBsAg和抗-HBs)HBsAg陽性---HBV感染的一個指標，抗HBs陽性

---感染恢復、病毒清除、傳染性消失和免疫力產生。

---考核乙肝疫苗免疫效果的指標。101病原學3.HBV血清標志物及其臨床意義表面抗原抗體系統(H病原學

e抗原抗體系統（HBeAg和抗-HBe）

?HBeAg陽性---感染早期，HBV在體內復制，傳染性大。

HBeAg持續陽性---疾病預后不良，易發展成慢性。?抗-HBe陽性---HBV在體內復制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復。102病原學e抗原抗體系統（HBeAg和抗-HBe）

?H病原學核心抗原抗體系統（HBcAg和抗-HBc）

?HBcAg陽性---存在病毒顆粒，具有傳染性。?抗-HBc持續陽性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病

毒活動的標志（1周出現，6個月消失）。抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性。103病原學核心抗原抗體系統（HBcAg和抗-HBc）

?病原學HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉錄酶也是直接反應病毒復制的指標之一。HBxAg：也可作為病毒復制的標志。104病原學HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據病原學4.抵抗力

HBV對外界環境抵抗力較強100℃10分鐘、0.2%苯扎溴銨可滅活105病原學4.抵抗力HBV對外界環境抵抗力較強23流行病學1.傳染源

主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2.傳播途徑母嬰傳播血液體液傳播其他106流行病學1.傳染源主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2流行病學3.人群易感性

?人對HBV普遍易感。

?人感染HBV后可獲得持續性免疫力，其標志是血清中出現抗-HBs，免疫力的大小和持續性與抗-HBs滴度成正比。107流行病學3.人群易感性25流行病學

?地區差異

?性別差異

?無明顯的季節性

?以散發為主

?有家庭聚集現象

?嬰幼兒感染多見4.流行病學特征108流行病學4.流行病學特征26發病機制及病理改變（1）HBV在體內的復制過程是一個逆轉錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA

（2）HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導的肝損傷為主。109發病機制及病理改變（1）HBV在體內的復制過程是一發病機制及病理改變1.基本病變

各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細胞變性、壞死、再生、炎癥細胞浸潤和間質增生為基本特征。110發病機制及病理改變1.基本病變28發病機制及病理改變2.各類病毒性肝炎的特點

A急性肝炎

以肝細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞111發病機制及病理改變2.各類病毒性肝炎的特點 A急性肝發病機制及病理改變B慢性肝炎a)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成A：門管區B：肝小葉

慢性肝炎(輕度)112發病機制及病理改變B慢性肝炎a)輕度：類似急性肝炎，但可發病機制及病理改變C重型肝炎:以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。a)急性重肝：主要為大塊狀肝壞死。b)亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細胞再生，假小葉形成。亞急性肝壞死113發病機制及病理改變C重型肝炎:以大塊狀或亞亞急性肝壞死3臨床表現病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化114臨床表現病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度臨床表現潛伏期

HB3M（1～6M）

115臨床表現潛伏期33臨床表現（一）急性肝炎1.急性黃疸型肝炎

特征：發熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。

三期

黃疸前期黃疸期恢復期116臨床表現（一）急性肝炎1.急性黃疸型肝炎三期黃疸前期黃疸各期主要表現(1)黃疸前期發熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數可有關節痛、皮疹等血清病樣表現體征多不明顯后期ALT開始升高5～7d117各期主要表現(1)發熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲臨床表現(2)黃疸期

黃疸加深，消化道癥狀減輕

發熱好轉，出現黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染

肝臟炎性表現達頂峰ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區叩痛(2～6W)(3)恢復期肝炎后高膽紅素血癥(1～2M)118臨床表現(2)黃疸加深，消化道癥狀減輕發熱好轉，出現黃疸1193712038臨床表現2.急性無黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：整個病程無黃疸，僅少數可轉為黃疸型。臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕。臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。121臨床表現2.急性無黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，有以下特臨床表現（二）慢性肝炎

病程〉6月或發病日期不明而臨床有慢肝表現者 輕度輕度癥狀和體征 輕度肝功異常 中度介于輕度和重度之間重度癥狀嚴重 肝脾腫大肝掌蜘蛛痣、肝病面容122臨床表現（二）慢性肝炎40慢性肝炎臨床

輕度中度重度臨床癥狀體征輕微或缺如輕度和重度之間有明顯或持續的肝炎癥狀如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。ALT/AST≤正常3倍﹥正常3倍﹥正常3倍膽紅素≤正常2倍正常2倍～5倍﹥正常5倍白蛋白≥3532～35≤32A/G≥1.41.4～1.0≤1.0蛋白電泳γ球蛋白≤2121～26≥26PTA%≥7070～6040～60CHE≥54005400～4500≤4500Ｂ超檢查無明顯異常改變肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”123慢性肝炎臨床

輕度中度重度臨床癥狀輕微或缺如輕度和重度之間有臨床表現活動期臨床表現：?乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區隱痛；?納差、腹脹、面色灰暗；?黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育、可有肝脾腫大?少數有肝外表現?化驗：ALT、AST異常，白蛋白降低等124臨床表現活動期臨床表現：?乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區隱痛；圖肝掌與正常手掌對照圖125圖肝掌與正常手掌對照圖43臨床表現（三）重型肝炎誘因

過勞 營養不良 過度飲酒 應用損肝藥物 妊娠 感染 126臨床表現（三）重型肝炎誘因過勞44臨床表現1.急性重型肝炎

急性起病，2周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病表現，凝血酶原活動度（PTA）<40%者。PTA=［對照PT-（對照PT×0.6）］÷［患者PT-（對照PT×0.6）］×100%注：PT：凝血酶原時間，PTA：凝血酶原活動度127臨床表現1.急性重型肝炎45臨床表現2.亞急性重肝起病15天至24周出現重肝表現者。首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現腹水及相關癥候者，稱為腹水型。晚期可出現難治性并發癥。128臨床表現2.亞急性重肝46臨床表現慢加急性（亞急性）重型肝炎

在慢性肝病基礎上出現急性或亞急性肝功能失代償的臨床癥候群129臨床表現慢加急性（亞急性）重型肝炎47臨床表現3.慢性重型肝炎臨床表現同亞重肝，但有肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據；或肝穿刺支持慢性肝炎等。130臨床表現3.慢性重型肝炎48臨床表現分期：早期PTA30%-40%中期PTA20%-30%晚期PTA≤20%131臨床表現分期：49臨床表現重型肝炎的臨床特征性表現①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重；③黃疸迅速進行性加深；

④出血傾向進行性加重；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；⑥可出現肝性腦病表現；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時間(PT)明顯延長，凝血酶原活動度<40%。132臨床表現重型肝炎的臨床特征性表現①極度乏力；5013351臨床表現大出血、繼發感染、肝腎綜合征、肝性腦病等134臨床表現52臨床表現（四）淤膽型肝炎?起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；?膽汁淤積表現：皮膚搔癢、大便顏色變淺；?化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。注：ALT谷丙轉氨酶，TB總膽紅素，γ-GT谷氨酰轉肽酶，ALP堿性磷酸酶

135臨床表現（四）淤膽型肝炎53臨床表現（五）肝炎后肝硬化1.按肝臟炎癥活動情況分為①活動性肝硬化

?癥狀明顯。

?ALT升高、黃疸、白蛋白下降。

?伴有門靜脈高壓表現。

②靜止期肝硬變136臨床表現（五）肝炎后肝硬化1.按肝臟炎癥活動情況分為54臨床表現2.根據肝組織病理和臨床表現可分為①代償性肝硬化指早期肝硬化

?ALB≥35g/L,TBiL＜35μmol/L，PTA＞60%，

?可有門脈高壓，

?無腹水、上消化道出血、肝性腦病等。②失代償性肝硬化：指中、晚期肝硬化有明顯的肝功能異常和和失代償表現，137臨床表現2.根據肝組織病理和臨床表現可分為55并發癥

肝內并發癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并發癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等

重型肝炎：肝性腦病（最嚴重）、上消化道出血（最常見）、肝腎綜合征、感染138并發癥肝內并發癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并發癥：膽實驗室檢查(一)血常規檢查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞

相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均

可減少。

139實驗室檢查(一)血常規檢查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴實驗室檢查（二）尿常規

尿膽紅素和尿膽原陽性有助于黃疸診斷。

?肝細胞黃疸者兩者均為陽性；

?溶血性黃疸尿膽原陽性；

?梗阻性黃疸尿膽紅素陽性。140實驗室檢查（二）尿常規 58實驗室檢查（三）肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨酶（ALT/GPT）又稱谷丙轉氨酶●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助141實驗室檢查（三）肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨實驗室檢查（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）又稱谷草轉氨酶AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重（3）γ-GT和ALP(AKP)兩者均是反應膽汁淤積的指標142實驗室檢查（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）又稱谷草轉氨實驗室檢查2.血清膽紅素測定?血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度?直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有一定幫助。143實驗室檢查2.血清膽紅素測定?血清總膽紅素升高水平實驗室檢查3.

血清蛋白檢測?白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能?球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助?慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有

白蛋白

/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。

144實驗室檢查3.血清蛋白檢測62實驗室檢查4

.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）?PT和PTA可以敏感地反映肝臟損害的嚴重程度?PTA＜40%時提示肝損傷嚴重，是判斷重型肝炎

的重要依據，也是判斷其預后最敏感的指標。

PTA<20%提示預后不良。

145實驗室檢查4.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA實驗室檢查5.膽堿酯酶：值越低，病情越重146實驗室檢查5.膽堿酯酶：值越低，病情越重64實驗室檢查（四）甲胎蛋白（AFP）?反應肝細胞再生能力

急性肝炎：一般不升高?慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低?重型肝炎：可升高?診斷HCC（原發性肝癌）：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上147實驗室檢查（四）甲胎蛋白（AFP）?反應肝細胞再生實驗室檢查（五）肝炎病毒標志物檢測（1）HBsAg：絕大部分HBV現癥感染為陽性，但

陽性并不能肯定有傳染性。（2）抗-HBs：是保護性抗體，出現后提示病毒已

清除，病情恢復。（3）HBeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染

性，但陰性者不能否定有病毒復制。

148實驗室檢查（五）肝炎病毒標志物檢測（1）HBsAg：絕大部分實驗室檢查（4）抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDAN檢測。

（5）抗HBc-IgM：陽性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍。

（6）抗HBc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態。149實驗室檢查67實驗室檢查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據

（—）——提示病毒復制水平低或已清除150實驗室檢查HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據（實驗室檢查是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準。還可以在肝組織中檢測出病毒，判斷病毒的復制狀態。（六）病理學檢查常用方