心房撲動相對于臨床的特殊性不管臨床表現有何不同，其頻率幾乎維持不變，都在300bpm左右。心室率難以控制。射頻消融治療有可能徹底根治。心房撲動相對于臨床的特殊性不管臨床表現有何不同，其頻率幾乎維1哪些疾病容易發生心房撲動？大多數均有不同類型的器質性心臟病高血壓冠心病心肌病也可發生于其它疾病慢性肺部疾病TV、MV瓣膜病房缺術前，房缺術后房顫病人服用I類藥物甲亢哪些疾病容易發生心房撲動？大多數均有不同類型的器質性心臟病2房撲發生的電生理基礎心房激動標測顯示房撲的發生主要來自于心房激動的折返。典型房撲的心房激動順序為圍繞三尖瓣環的逆鐘向或順鐘向折返。折返自三尖瓣環的間隔部向上到終末嵴，然后沿右房的前側壁到達瓣環的側壁，最后通過由下腔靜脈、冠狀竇及瓣環組成的峽部。房撲發生的電生理基礎心房激動標測顯示房撲的發生主要來自于心房3如何標測房撲的心房激動？如何標測房撲的心房激動？4房撲時的心內電圖遠端近端遠端近端房撲時的心內電圖遠端近端遠端近端5折返是房撲發生的機制折返形成的條件房內傳導存在傳導阻滯是折返形成的必要條件。折返是房撲發生的機制折返形成的條件6心房撲動的機制和臨床課件7典型房撲折返的發生終末嵴傳導阻滯是典型房撲折返發生的重要區域。終末嵴？典型房撲折返的發生終末嵴傳導阻滯是典型房撲折返發生的重要區域8非典型房撲折返的發生傳導阻滯發生的部位不同導致不同類型的折返環。術后的心房疤痕房間隔缺損修補術后左房的房撲炎癥心房梗死非典型房撲折返的發生傳導阻滯發生的部位不同導致不同類型的折返9SUMMARY房撲是由于房內傳導存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區發生折返產生的。最常見，也是最典型的房撲是圍繞三尖瓣環折返的右房房撲，逆鐘向折返更多見，也存在順鐘向折返。只要房內存在傳導障礙，不論是左房、右房或者房間隔，都有可能發生折返導致房撲。SUMMARY房撲是由于房內傳導存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區10房撲的發生率男性更多見，男女比例約為4.7：1通常為陣發性，持續時間不等。由于房撲通常會演變為房顫，因此房撲很少為持續性。心臟術后，30％的病人出現室上性心律失常，其中1/3為房撲。房撲的發生率男性更多見，男女比例約為4.7：111房撲的分型關于分型的意見不統一，反映了房撲機制的認識不同。I型房撲：心房激動頻率250～350bpm，最常見300bpmII型房撲：心房激動頻率350～450bpm，多不能持久維持，很快轉變為房顫。體表心電圖診斷困難，通過心內電圖容易診斷。房撲的分型關于分型的意見不統一，反映了房撲機制的認識不同。12房撲的分型2001年ESC/NASPE根據房撲發生機制進行分類。峽部依賴型房撲：包括了90％的房撲。典型房撲：圍繞三尖瓣環逆鐘向折返“反典型”房撲：圍繞三尖瓣環順鐘向折返左房房撲：折返環與左房相關切口型房撲：圍繞手術切口疤痕折返的房撲非典型房撲：折返所致的房性心動過速，心房激動頻率落在房撲范圍之內。房撲的分型2001年ESC/NASPE根據房撲發生機制進行分13房撲的診斷只要心動過速還沒有出現的血流動力學障礙，原則上都應明確房撲的診斷以后，再行房撲的處理。通常通過體表ECG即可診斷P波消失，代之以規律的房撲波（F波）F波在下壁導聯和V1導聯最為明顯典型房撲，下壁導聯的F波呈尖端向下的負向波；“反典型”房撲，下壁導聯的F波呈尖端向上的正向波。房撲的診斷只要心動過速還沒有出現的血流動力學障礙，原則上都應14房撲的體表心電圖房撲的體表心電圖15房撲的診斷房室的傳導比例2：1或者4：1傳導最常見也可以傳導比例不恒定，甚至呈1：1傳導伴預激綜合征劇烈運動因為其它疾病使用交感神經興奮藥物房撲的診斷房室的傳導比例16房撲的診斷F波不明顯，房撲診斷不肯定刺激迷走神經，減少房室傳導比例，顯露F波必要時，直接記錄心房波放置食道電極通過靜脈放置心房電極如為開胸心臟手術過程中，可以放置心房心外膜電極通過藥物，減少房室傳導比例腺苷，β-BLOCKER，地爾硫卓，維拉帕米寬QRS心動過速時，禁忌房撲的診斷F波不明顯，房撲診斷不肯定17房撲的診斷房撲的診斷18急性房撲的處理一旦診斷明確，三種方式可以恢復竇律抗心律失常藥物直流電復律快速心房刺激超速抑制急性房撲的處理一旦診斷明確，三種方式可以恢復竇律19急性房撲的處理抗心律失常藥物靜脈伊布利特口服普羅帕酮，單次劑量600mg靜脈普羅帕酮Ic類藥物的使用可能使房撲率減慢為180～200bpm水平，但房室傳導比例增加，從而導致心室率不將反增。之前使用控制室率的藥物：如β-BLOCKER，維拉帕米急性房撲的處理抗心律失常藥物20急性房撲的處理氟卡胺急性房撲的處理氟卡胺21急性房撲的處理使用伊布利特的注意事項血清K＋正常，最好大于4mmol/lQTc不大于440ms不建議用于左室功能不全的病人存在發生TDP的可能性急性房撲的處理使用伊布利特的注意事項22急性房撲的處理直流電復律同步，成功率幾乎100％電量至少50J，可以考慮100J。雙相波形的直流電所需能量更小。需要靜脈麻醉鎮靜處理進食后不久的病人COPD的病人之前，可以適當使用抗心律失常藥物，減少復律后房撲的復發（Ic、III類藥物）急性房撲的處理直流電復律23急性房撲的處理快速心房起搏高位右房是心房起搏的最佳部位快速程序刺激的模式RAMP：以高于心房自主頻率10bpm的頻率刺激，逐漸增加頻率恒定頻率刺激：以心房自主頻率的120％～130％的頻率刺激持續時間：15s～30s。或者II導聯心房波形變為正向波形。急性房撲的處理快速心房起搏24急性房撲的處理快速心房起搏急性房撲的處理快速心房起搏25急性房撲的處理快速心房起搏的結果停止起搏后，恢復竇律快速心房起搏誘發房顫房顫持續數秒或數分鐘后自動轉復為竇律房顫持續存在，室率更容易控制。急性房撲的處理快速心房起搏的結果26慢性房撲的處理射頻消融治療抗心律失常藥物抗凝治療起搏治療慢性房撲的處理射頻消融治療27射頻消融治療通過心房激動標測，確定折返環峽部依賴型房撲，消融峽部射頻消融治療通過心房激動標測，確定折返環28消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯未阻滯消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯未阻滯29消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯順鐘向阻滯消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯順鐘向阻滯30消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯逆鐘向阻滯消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯逆鐘向阻滯31非峽部依賴房撲的治療特殊的標測系統，用以明確房撲折返環的具體形態及位置三維電解剖標測系統（CARTO系統）非接觸標測系統（ENSITE3000系統）優點：減少X線照射時間；三維顯示心房解剖結構；直觀顯示折返路徑。非峽部依賴房撲的治療特殊的標測系統，用以明確房撲折返環的具體32CARTO系統標測房撲CARTO系統標測房撲33CARTO系統標測房撲CARTO系統標測房撲34ENSITE系統標測房撲ENSITE系統標測房撲35抗心律失常藥物治療：維持竇律Ia類：奎尼丁，普魯卡因酰胺Ic類：氟卡胺，普羅帕酮，莫雷西嗪III類：索他洛爾，胺碘酮，多非利特無器質性心臟病：普羅帕酮首選抗心律失常藥物治療：維持竇律Ia類：奎尼丁，普魯卡因酰胺36抗心律失常藥物治療：室率控制β-BLOCKER地爾硫卓維拉帕米抗心律失常藥物治療：室率控制β-BLOCKER37藥物治療的局限性藥物維持竇律，常有房撲復發。復發的頻率是評價藥物有效性的重要指標。藥物控制心室率，很難達到滿意水平。一旦決定針對房撲進行治療，射頻消融治療優于藥物治療。藥物治療的局限性藥物維持竇律，常有房撲復發。復發的頻率是評價38抗凝治療房撲病人的抗凝治療原則與房顫相同轉復：“前三后四”持續房撲：長期抗凝抗凝目標：PT-INR2~3抗凝治療房撲病人的抗凝治療原則與房顫相同39起搏治療AVN消融結合永久起搏器治療人為消融房室結，造成III度AVB；消除房撲造成的快速心室率。同時進行起搏治療陣發房撲：DDD永久房撲：VVIR適應征：射頻消融失敗，同時不能耐受抗心律失常藥物治療或抗心律失常藥物治療無效。起搏治療AVN消融結合永久起搏器治療40起搏治療抗心動過速永久起搏器治療很少應用原理：感知房撲時，短陣快速心房起搏。問題：也需要同時進行抗心律失常藥物治療短陣快速心房起搏，常常激發房顫起搏治療抗心動過速永久起搏器治療41SUMMARY房撲主要為心房激動在右房發生折返所致。房撲的診斷相對容易。終止房撲可以通過以下三種方法單獨使用或聯合使用：心房起搏，DC復律，抗心律失常藥物。通過消融房撲折返環的關鍵部位，可以達到根治房撲的目的。不建議長期使用抗心律失常藥物。SUMMARY房撲主要為心房激動在右房發生折返所致。42THANKSTHANKS43心房撲動相對于臨床的特殊性不管臨床表現有何不同，其頻率幾乎維持不變，都在300bpm左右。心室率難以控制。射頻消融治療有可能徹底根治。心房撲動相對于臨床的特殊性不管臨床表現有何不同，其頻率幾乎維44哪些疾病容易發生心房撲動？大多數均有不同類型的器質性心臟病高血壓冠心病心肌病也可發生于其它疾病慢性肺部疾病TV、MV瓣膜病房缺術前，房缺術后房顫病人服用I類藥物甲亢哪些疾病容易發生心房撲動？大多數均有不同類型的器質性心臟病45房撲發生的電生理基礎心房激動標測顯示房撲的發生主要來自于心房激動的折返。典型房撲的心房激動順序為圍繞三尖瓣環的逆鐘向或順鐘向折返。折返自三尖瓣環的間隔部向上到終末嵴，然后沿右房的前側壁到達瓣環的側壁，最后通過由下腔靜脈、冠狀竇及瓣環組成的峽部。房撲發生的電生理基礎心房激動標測顯示房撲的發生主要來自于心房46如何標測房撲的心房激動？如何標測房撲的心房激動？47房撲時的心內電圖遠端近端遠端近端房撲時的心內電圖遠端近端遠端近端48折返是房撲發生的機制折返形成的條件房內傳導存在傳導阻滯是折返形成的必要條件。折返是房撲發生的機制折返形成的條件49心房撲動的機制和臨床課件50典型房撲折返的發生終末嵴傳導阻滯是典型房撲折返發生的重要區域。終末嵴？典型房撲折返的發生終末嵴傳導阻滯是典型房撲折返發生的重要區域51非典型房撲折返的發生傳導阻滯發生的部位不同導致不同類型的折返環。術后的心房疤痕房間隔缺損修補術后左房的房撲炎癥心房梗死非典型房撲折返的發生傳導阻滯發生的部位不同導致不同類型的折返52SUMMARY房撲是由于房內傳導存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區發生折返產生的。最常見，也是最典型的房撲是圍繞三尖瓣環折返的右房房撲，逆鐘向折返更多見，也存在順鐘向折返。只要房內存在傳導障礙，不論是左房、右房或者房間隔，都有可能發生折返導致房撲。SUMMARY房撲是由于房內傳導存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區53房撲的發生率男性更多見，男女比例約為4.7：1通常為陣發性，持續時間不等。由于房撲通常會演變為房顫，因此房撲很少為持續性。心臟術后，30％的病人出現室上性心律失常，其中1/3為房撲。房撲的發生率男性更多見，男女比例約為4.7：154房撲的分型關于分型的意見不統一，反映了房撲機制的認識不同。I型房撲：心房激動頻率250～350bpm，最常見300bpmII型房撲：心房激動頻率350～450bpm，多不能持久維持，很快轉變為房顫。體表心電圖診斷困難，通過心內電圖容易診斷。房撲的分型關于分型的意見不統一，反映了房撲機制的認識不同。55房撲的分型2001年ESC/NASPE根據房撲發生機制進行分類。峽部依賴型房撲：包括了90％的房撲。典型房撲：圍繞三尖瓣環逆鐘向折返“反典型”房撲：圍繞三尖瓣環順鐘向折返左房房撲：折返環與左房相關切口型房撲：圍繞手術切口疤痕折返的房撲非典型房撲：折返所致的房性心動過速，心房激動頻率落在房撲范圍之內。房撲的分型2001年ESC/NASPE根據房撲發生機制進行分56房撲的診斷只要心動過速還沒有出現的血流動力學障礙，原則上都應明確房撲的診斷以后，再行房撲的處理。通常通過體表ECG即可診斷P波消失，代之以規律的房撲波（F波）F波在下壁導聯和V1導聯最為明顯典型房撲，下壁導聯的F波呈尖端向下的負向波；“反典型”房撲，下壁導聯的F波呈尖端向上的正向波。房撲的診斷只要心動過速還沒有出現的血流動力學障礙，原則上都應57房撲的體表心電圖房撲的體表心電圖58房撲的診斷房室的傳導比例2：1或者4：1傳導最常見也可以傳導比例不恒定，甚至呈1：1傳導伴預激綜合征劇烈運動因為其它疾病使用交感神經興奮藥物房撲的診斷房室的傳導比例59房撲的診斷F波不明顯，房撲診斷不肯定刺激迷走神經，減少房室傳導比例，顯露F波必要時，直接記錄心房波放置食道電極通過靜脈放置心房電極如為開胸心臟手術過程中，可以放置心房心外膜電極通過藥物，減少房室傳導比例腺苷，β-BLOCKER，地爾硫卓，維拉帕米寬QRS心動過速時，禁忌房撲的診斷F波不明顯，房撲診斷不肯定60房撲的診斷房撲的診斷61急性房撲的處理一旦診斷明確，三種方式可以恢復竇律抗心律失常藥物直流電復律快速心房刺激超速抑制急性房撲的處理一旦診斷明確，三種方式可以恢復竇律62急性房撲的處理抗心律失常藥物靜脈伊布利特口服普羅帕酮，單次劑量600mg靜脈普羅帕酮Ic類藥物的使用可能使房撲率減慢為180～200bpm水平，但房室傳導比例增加，從而導致心室率不將反增。之前使用控制室率的藥物：如β-BLOCKER，維拉帕米急性房撲的處理抗心律失常藥物63急性房撲的處理氟卡胺急性房撲的處理氟卡胺64急性房撲的處理使用伊布利特的注意事項血清K＋正常，最好大于4mmol/lQTc不大于440ms不建議用于左室功能不全的病人存在發生TDP的可能性急性房撲的處理使用伊布利特的注意事項65急性房撲的處理直流電復律同步，成功率幾乎100％電量至少50J，可以考慮100J。雙相波形的直流電所需能量更小。需要靜脈麻醉鎮靜處理進食后不久的病人COPD的病人之前，可以適當使用抗心律失常藥物，減少復律后房撲的復發（Ic、III類藥物）急性房撲的處理直流電復律66急性房撲的處理快速心房起搏高位右房是心房起搏的最佳部位快速程序刺激的模式RAMP：以高于心房自主頻率10bpm的頻率刺激，逐漸增加頻率恒定頻率刺激：以心房自主頻率的120％～130％的頻率刺激持續時間：15s～30s。或者II導聯心房波形變為正向波形。急性房撲的處理快速心房起搏67急性房撲的處理快速心房起搏急性房撲的處理快速心房起搏68急性房撲的處理快速心房起搏的結果停止起搏后，恢復竇律快速心房起搏誘發房顫房顫持續數秒或數分鐘后自動轉復為竇律房顫持續存在，室率更容易控制。急性房撲的處理快速心房起搏的結果69慢性房撲的處理射頻消融治療抗心律失常藥物抗凝治療起搏治療慢性房撲的處理射頻消融治療70射頻消融治療通過心房激動標測，確定折返環峽部依賴型房撲，消融峽部射頻消融治療通過心房激動標測，確定折返環71消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯未阻滯消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯未阻滯72消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯順鐘向阻滯消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯順鐘向阻滯73消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯逆鐘向阻滯消融成功的檢測：峽部傳導雙向阻滯逆鐘向阻滯74非峽部依賴房撲的治療特殊的標測系統，用以明確房撲折返環的具體形態及位置三維電解剖標測系統（CARTO系統）非接觸標測系統（ENSITE3000系統）優點：減少X線照射時間；三維顯示心房解剖結構；直觀顯示折返路徑。非峽部依賴房撲的治療特殊的標測系統，用以明確房撲折返環的具體75CARTO系統標測房撲CARTO系統標測房撲76CARTO系統標測房撲CARTO系統標測房撲77ENSITE系統標測房撲ENSITE系統標測房撲78抗心律失常藥物治療：維持竇律Ia類：奎尼丁，普魯