兒童流感的規范化診療策略講者：單位：兒童流感的規范化診療策略講者：目錄CONTENTS流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早期診斷兒童流感的治療及預防目錄流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早2百年流感史:人類持之以恒的生物“反恐戰”3百年流感史:人類持之以恒的生物“反恐戰”3/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G5/PROD/EXT/Influenza%20History+Report+by+Country流感全年都有可能發病，發病數存在季節波動性，其季節性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環！/sree/4每年流感病毒流行優勢病毒株亦有所不同：2016~2017年，優勢流感病毒株為甲型H1、H3流感病毒株及乙型流感（Yamagata系和Victoria系）病毒株/flumart/Default?ReportNo=7每年流感病毒流行優勢病毒株亦有所不同：2016~2017年，5/ag/againfo/programmes/en/empres/H7N9/situation_update.html/ag/againfo/6流感—全球沖擊/mediacentre/factsheets/fs211/en/WHO全球流感每年發病率：成人5%-10%，兒童20-30%。疾病主要在高危人群（嬰幼兒、老年人或慢性疾病患者）中造成住院和死亡。在世界范圍內，每年300萬-500萬嚴重病例，25萬-50萬死亡。流感—全球沖擊/7種血清或亞型感染流行性A型流感病毒18種H,11種N18×11＝198種亞型其中H1，H2，H3是人際傳播A型流感病毒的主要亞型可感染人的禽流感病毒有：H5N1（死亡率高達60%，禽類易感）、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8哺乳動物(包括人類)及鳥類廣為分布，能造成世界流感大流行；B型流感病毒結構較A型流感病毒穩定，不再分亞型，而分為Yamagata和Victoria兩大譜系人類及海豹常引起流感局部暴發，不會引起成世界流感大流行C型流感病毒一般不發生變異，一般以散發形式出現，不會導致流行人類及豬以散在形式出現，一般不引起流行D型流感病毒與人流感病毒C有50%相似性可感染豬、牛、雪貂、豚鼠目前對人沒有感染性解密流感病原體—流感病毒種血清或亞型感染流行性A型流感病毒18種H,11種N18×8目錄CONTENTS流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早期診斷兒童流感的治療及預防目錄流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早9兒童是流感的高發人群及重癥病例的高危人群[1][1]兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.[2]陸權.小兒流行性感冒的流行病學特點和治療進展[J]中華醫學信息導報.2003,18(23):17.[3]陳慧中.兒童流感的流行病學特點[J].中華兒科雜志.2002,40(11):644-645[4]MistryRD,etal.Pediatrics.2014,134(3):1-7.[1,2][1,2][2,3][2,3][4][4]兒童是流感的高發人群及重癥病例的高危人群[1][1]兒童流10/flu/weekly/index.htm#S2美國兒童流感死亡率/flu/weekly11兒童流感致死原因—并發癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經系統損害兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.肺炎，兒童流感常見并發癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現肺炎流感可合并肝臟損害，多表現為轉氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節性流感的并發癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報道，多發生于有基礎病的患兒腎臟并發癥不多見，重癥病例中可出現肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現神經系統受累，表現為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等免疫功能紊亂、低血鉀等電解質紊亂其他兒童流感致死原因—并發癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害12哪些流感患兒容易發生并發癥？ASPIRIN年齡≤2歲的兒童長期接受阿司匹林治療患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內分泌、神經系統疾病和免疫缺陷患兒高危因素病態肥胖流感危重和死亡病例多發生與有慢性基礎疾病人群特別是＜5歲的兒童，尤其是＜1歲的嬰兒1234兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.哪些流感患兒容易發生并發癥？ASPIRIN年齡≤2歲的兒童長13ShaJ,DongW,LiuS,ChenX,ZhaoN,LuoM,etal.(2016)DifferencesintheEpidemiologyofChildhoodInfectionswithAvianInfluenzaAH7N9andH5N1Viruses.PLoSONE11(10):e0161925.回顧性分析顯示：不同亞型的流感病毒表現對兒童的易感性、致病率、致死率有所區別，總體而言兒童是流感的高危人群ShaJ,DongW,LiuS,ChenX,142013年04月17北京首例H7N9患兒今天出院，父母均解除醫學觀察。4月13日，凌晨確診為H7N9病例4月14日，晚6時體溫48小時正常，脈搏、血壓、心率生命體征正常。CT復查右下肺炎癥較前略有吸收，炎癥指標繼續下降。病情明顯好轉，已停吸氧，改為病重、一級護理。2013年4月15日上午10點40分左右，北京地壇醫院的北京首例H7N9禽流感感染者從ICU病房轉出，進入普通病房4月11日14時30分以“肺部感染”收治入院4月11日23:50給予患兒奧司他韋抗病毒以及補液支持治療2013年北京發現首例H7N9患兒李穎.北京首例H7N9：從就診到確診僅用一天半[N].科技日報,2013-04-14(001).患兒的病情日記4月12日凌晨1點50分：根據入院后進一步檢查結果和病情發展情況，按流感監測病例上報朝陽區疾控中心；2013年04月17北京首例H7N9患兒今天出院，父母均解除15先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷實驗室確診手段現狀：1.檢測耗時較長2.檢測費用較高3.實驗條件要求高4.快速檢測的不確切性，易出現假陰性5.目前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、適合廣泛普及的檢測方法實驗室檢查手段血清學診斷病毒分離抗原檢測核酸檢測血常規檢查先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷實驗室確診手段現狀：16先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷171.血常規：白細胞總數正?；驕p少，淋巴細胞計數及比率增高。C-反應蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。

缺點：僅能作為早期輔助判定，混合細菌感染時容易誤判。2.快速診斷試劑檢測：如膠體金免疫層析法。方便快捷（10-30min），操作簡單，不需要特殊設備和儀器，適合臨床早期診斷和出入境等機構的現場篩查。

缺點：容易出現“假陰性”，檢測結果僅能作為初步參考。3.病毒核酸檢測：如RT-PCR。特異性強、靈敏度高。醫療費用較高，檢測耗時較長（單樣2-3h）。共識強調：陽性結果具有診斷價值，陰性結果不能完全除外流感先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷171.血常規：白兒童流感的臨床表現在流感流行季節，有超過40%的學齡前兒童及30%的學齡兒童罹患流感：一般健康兒童感染流感病毒可能表現為輕型流感。多突然起病，主要癥狀為發熱，體溫可達39~40℃，可有畏寒、寒戰，多伴有頭痛、全身肌肉酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出現惡心、嘔吐、腹瀉，兒童消化道癥狀多于成人。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型。新生兒流感少見，但如患流感易合并肺炎，常有敗血癥表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎較成人常見。兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.兒童流感的臨床表現在流感流行季節，有超過40%的學齡前兒童及18流感兇險，病情易惡化重癥患兒病情發展迅速，多在5-7d出現肺炎，體溫經常持續39℃以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統并發癥。合并細菌感染增加流感死亡率。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細菌。兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.流感兇險，病情易惡化重癥患兒病情發展迅速，多在5-7d出現肺19新產生的子代病毒顆粒通過上呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞，導致宿主細胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加由于上皮細胞的破壞降低了宿主對細菌的抵抗力，常常繼發細菌的感染，嚴重的可以引起死亡。毛細支氣管炎和間質性肺炎以及其它下呼吸道感染癥狀鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其它上呼吸道感染癥狀癥狀出現原因部分病毒和其代謝產物進入血液，造成病毒血癥所致。高熱、頭痛、腓腸肌及全身肌肉疼痛等癥狀：流感病毒感染誘導炎癥因子表達增加，造成全身炎癥反應。在重癥和死亡病例中，可發現血液中白介素（IL）-6、IL-8、IL-10、IL-15、IL-1α、粒細胞集落刺激因子以及腫瘤壞死因。流感病毒全身癥狀新產生的子代病毒顆粒通過上呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞，導致20Cellular&MolecularImmunology(2016)13,3–10;病毒—宿主相互作用的結果：(1)病毒感染肺上皮細胞和肺泡巨噬細胞產并生釋放子代病毒和細胞因子/趨化因子(主要是含有干擾素)。(2)細胞因子/趨化因子巨噬細胞和病毒感染樹突細胞導致更廣泛的免疫反應。(3)趨化因子吸引更多從血管釋放的炎癥因子到被感染細胞，這些細胞釋放直接導致炎癥應答被放大。細胞因子/趨化因子的過度表達是人感染流感病毒后疾病病變的標志性特征！是造成重癥肺炎和多器官損傷的部分原因之一！免疫系統——流感中的一把“雙刃劍”Cellular&MolecularImmunolog21早期給予經驗性治療是避免兒童流感風險的關鍵[1]KarenK.Wong,etal.Pediatric.2013,132(5):796-804.《兒科學雜志》研究顯示[1]，無論健康兒童還是有基礎病等高危因素患者，流感都可導致發生嚴重風險。這也提示我們,應早期對流感疑似或確診患兒給予經驗性治療。1.住院兒童2.發生嚴重并發癥患兒；3.病程進展迅速患兒；4.2歲以下或有基礎病患兒伴并發癥發生早期給予經驗性治療是避免兒童流感風險的關鍵[1]Karen22治療原則：早！

臨床評估患兒的一般狀況、疾病的嚴重程度、癥狀起始時間及當地流感流行狀況等，以確定治療方案！在發病48h內盡早開始抗流感病毒藥物治療；合理使用對癥治療藥物；避免盲目或不恰當使用抗生素”兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic(H1N1)2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses.WHO：抗病毒藥物的使用時機癥狀初起48小時內給予治療，與臨床結果的改善呈現密切相關，96小時后用藥仍可獲益患有基礎性疾病，可增加罹患更為嚴重疾病風險的病人，出現癥狀后盡快接受治療，不必等待實驗室結果。重癥病人或病情出現惡化的病人，即便開始的晚也要給予治療。治療原則：早！

臨床評估患兒的一般狀況、疾病的嚴重程度、癥狀23兒童流感癥狀分布[2]臨床流感診斷標準體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據[1]起病急驟，病情發展迅速

流感樣病例（influenza-likeillness,ILI）[1]衛生部，流感樣病例暴發疫情處置指南（2012年版）[2]魏茂提.我國部分地區呼吸系統病毒性病原體檢測研究。2011：13-44.24咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰乏力肌肉痛胸痛呼吸困難腹瀉腹痛兒童流感癥狀分布[2]臨床流感診斷標準體溫≥38℃伴有咳24符合下列情況之一[1]：1）發熱伴急性呼吸道癥狀和/或體征；2）發熱伴基礎肺疾病加重；3）住院患兒在疾病恢復期間又出現發熱，伴或不伴呼吸道癥狀全年任何時候，出現發熱伴呼吸道癥狀，并且發病前7天與流感確診病例有密切接觸史疑似流感病例臨床流感斷標準符合疑似病例診斷標準，有1項或1項以上實驗室檢測陽性者，可以確診流感[1]。（1）流感病毒核酸檢測陽性；（2）快速抗原檢測陽性，結合流行病學史判斷；（3）流感病毒分離培養陽性；（4）恢復期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高確診流感病例[1]兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.中華實用兒科臨床雜志.2015,30(17):1296-1302.符合下列情況之一[1]：全年任何時候，出現發熱伴呼吸道癥狀，25流感病例出現下列一項或一項以上情況者為重癥流感病例：（1）神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。（2）呼吸困難和/或呼吸頻率增快：5歲以上兒童＞30次/min；1歲~5歲＞40次/min；2月齡~12月齡＞50次/min；新生兒~2月齡＞60次/min。（3）嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現。（4）少尿：兒童尿量＜0.8mL/（kg·h），或每日尿量嬰幼兒＜200mL/m2，學齡前兒童＜300mL/m2，學齡兒童＜400mL/m2，14歲以上兒童＜17mL/h；或出現急性腎功能衰竭。（5）動脈血壓＜90/60mmHg，脈壓差<20mmHg。（6）動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg或氧合指數（PaO2/FiO2）＜300。（7）胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48h內肺部浸潤影擴大≥50%。（8）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶，（CK-MB）等酶水平迅速增高。（9）原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。重癥流感判斷標準流感病例出現下列一項或一項以上情況者為重癥流感病例：重癥流26Influenza/流感Cold/感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等傳染性

丙類傳染?。ò匆翌惞芾恚┓莻魅静“l病季節性有明顯季節性季節性不明顯發熱程度多高熱（39-40℃），可伴寒戰不發熱或輕中度發熱，無寒戰全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力少或沒有并發癥可見中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等罕見發熱持續時間3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率較高，死亡多由并發癥引起較低兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.鑒別診斷流感——被名字誤導的疾病最易混淆！目前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、適合廣泛普及的檢測方法流感、感冒兩個疾病名稱、癥狀有部分類似Influenza/流感Cold/感冒致病原流感病毒鼻病毒、27目錄CONTENTS流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早期診斷兒童流感的治療及預防目錄流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早28目前被批準的抗流感病毒藥物唾液酸受體血凝素神經氨酸酶PeramivirAmantadineRimantadineM2blockersM2離子通道抑制劑類：神經氨酸酶抑制劑類：目前被批準的抗流感病毒藥物唾液酸受體血凝素神經氨酸酶Pera29藥物范圍用藥途徑適用范圍（FDA）劑量及療程（治療：5d/預防：10d）耐藥主要副作用金剛烷胺類（M2I）甲型口服≥1yr目前我國和全球監測資料表明幾乎100%及季節性甲性流感病毒（H1N1、H3N2）對烷胺類藥物耐藥。不良反應主要見于神經系統，有神經質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等。不建議單獨應用金剛烷胺和金剛乙胺治療及預防甲型流感病毒感染！金剛乙胺（M2I）甲型口服≥1yr奧司他韋(NAI)甲型&乙型口服治療≥14d預防≥3個月兒童（顆粒劑）治療：最佳給藥時間為48h以內，癥狀出現96h后給藥也有療效，兒童使用奧司他韋是安全的。早產兒使用劑量低于足月兒胎嶺小于38周，劑量為1.0mg/kg?次，bid胎齡38~40周嬰兒，1.50mg/kg?次，bid胎齡40周以上3mg/kg?次，bid預防：3mg/kg?次，qd?我國季節性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒敏感。?國外研究報道有1.2%的H1N1流感毒株對其耐藥。主要是胃腸道癥狀扎那米韋(NAI)甲型&乙型吸入≥7yr10mg(分兩次吸入，bid，間隔12h)很少不建議用于重癥或有并發癥的患者兒童流感季節抗流感病毒藥物治療及預防推薦劑量、療程藥物范圍用藥途徑適用范圍（FDA）劑量及療程（治療：5d/預30流感的治療藥物31抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑M2離子通道阻滯劑口服奧司他韋：顆粒劑和膠囊劑FDA批準用于1歲以上兒童治療和預防，年齡＞14天患兒僅用于治療吸入扎那米韋：≥7歲兒童治療，≥5歲預防帕拉米韋氯化鈉注射液用于成人或重癥病例金剛烷胺、金剛乙胺不建議單獨用于甲型流感的預防和治療推薦使用：（1）凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感、且有發生并發癥高危因素的患兒，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態以及流感病情嚴重程度，都應當在發病48h內給予治療。（2）實驗室確認或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎病、流感免疫狀態，如果發病48h后標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療?？紤]使用：（1）臨床懷疑流感存在并發癥高危因素、發?。?8h病情無改善和48h后標本檢測陽性的流感門診患兒；（2）臨床高度懷疑或實驗室確認流感、沒有并發癥危險因素、發?。?8h就診，但希望縮短病程并進而減低可能出現并發癥的危險性，或者與流感高?；颊哂忻芮薪佑|史的門診患兒，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續＞48h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。流感的治療藥物31抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑M2離子通道重癥病例的治療治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持呼吸支持循環支持腎臟支持其他支持治療糖皮質激素治療氧療無創通氣機械通氣重視早期液體復蘇應用血管活性藥物正性肌力藥物合并急性腎衰竭的ARDS患者可采用：持續的血液濾過間斷血液透析治療重視營養支持，糾正內環境紊亂；出現其他臟器功能損害時，給予相應的支持治療目前尚無循證醫學依據，謹慎、小劑量使用甲潑尼龍：1-2mg/（Kg·d）氫化可的松（i.v）：5-10mg/（Kg·d）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有32Oseltamivir

ProphylaxisReducesInflammationandFacilitatesEstablishmentofCross-StrainProtectiveTCellMemorytoInfluenzaViruses.PLoSONE10(6):e0129768.奧司他韋預防炎癥因子的過度表達，保護記憶性T細胞OseltamivirProphylaxisReduce33奧司他韋預防炎癥因子的過度表達，保護記憶性T細胞Oseltamivir

ProphylaxisReducesInflammationandFacilitatesEstablishmentofCross-StrainProtectiveTCellMemorytoInfluenzaViruses.PLoSONE10(6):e0129768.奧司他韋預防炎癥因子的過度表達，保護記憶性T細胞Oselta34HOSPITALPEDIATRICS。6（3）,March2016。2154-1663安全、有效——用藥年齡段逐年放寬，讓更多患兒受益HOSPITALPEDIATRICS。6（3）,Mar35奧司他韋對兒童的安全性研究[1]PharmacoepidemiologyandDrugSafety2015;24:286–296

[2]http:///flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm一項非盲安全性觀察試驗中，選取了1065例小于24個月的嬰幼兒，研究奧司他韋的不良反應事件，研究顯示：24個月以下的嬰幼兒對奧司他韋的治療及預防劑量耐受性好，無新的不良事件發生[1]。美CDC在2016年2月最新發布的流感預防與治療建議中指出[2]：36奧司他韋可用于治療全年齡段的流感患兒及3個月以上兒童的流感預防，且無不推薦使用項奧司他韋對兒童的安全性研究[1]Pharmacoepide36兒童流感的疾病負擔流感流行季兒童的感染率和發病率通常最高，隨年齡的增長略有下降流感是導致兒童就診和住院的重要原因之一！據估計，每年有10%~15%的兒童因流感感染而糾就診！<5歲兒童感染流感后并發重癥疾病的風險較高，流感相關疾病住院率可達921/10萬人年通常<2歲兒童的流感住院率最高社會經濟負擔流感流行還可引起大量學齡兒童缺課和父母缺勤、導致較高的超額死亡率（流感超額死亡率是指流行期的流感相關疾病死亡率與非流行期死亡率的差值）、并可能造成沉重的社會經濟負擔！門診患者住院病例ARI中流感檢測陽性率3.2%~25.8%1.4%~35.4%兒童流感的疾病負擔流感流行季兒童的感染率和發病率通常最高，隨37國內首個兒童ILI的奧司他韋藥物經濟學研究Ref:ShenK,XiongT,TanSC,WuJ.OseltamivirTreatmentforChildrenwithInfluenza-LikeIllnessinChina:ACost-EffectivenessAnalysis.PLoSONE.2016,11(4):e0153664.國內首個兒童ILI的奧司他韋藥物經濟學研究Ref:Shen38臨床現有流感診療策略非處方藥（OTC）對癥治療快速實驗室檢測后決定是否進行抗流感病毒治療快速檢測法PCR……經驗性使用藥物進行抗流感病毒治療臨床針對有流感樣癥狀（ILI）的患者，無需等待實驗室檢測結果，直接使用抗流感病毒藥物。流感（Flu）&普通感冒（Cold）臨床癥狀有相似點，易混淆。患者誤以為普通感冒僅OTC對癥治療。血常規僅能分辨細菌或者病毒感染，進一步的流感確證需要PCR檢測，耗時久，易耽誤病情。臨床現有流感診療策略非處方藥（OTC）對癥治療快速實驗室檢測39流感治療的增量成本-效果比策略非抗病毒療法（A）快速檢測陽性后奧司他韋療法（B）奧司他韋經驗療法（C）成本143元172元157元用藥+檢測費用21元61元69元治療費用122元111元88元QALY0.99260.99350.9959增量分析Bvs.ACvs.BCvs.A⊿成本28.53元-14.11元14.41元⊿QALY0.00090.00240.0032ICER32,810元優勢4,438元

當季節性流感病毒流行并且需要抗病毒治療時，與快速流感檢測（RIDT）后奧司他韋治療及非抗病毒療法相比，在中國奧司他韋經驗療法對疑似流感患兒是具有成本-效果優勢的治療策略。該分析結果與美國兒童奧司他韋療法的成本-效果結果一致。流感治療的增量成本-效果比策略非抗病毒療法快速檢測陽性后奧司40兒童流感的預防手段疫苗：預防流感的第一道防線流感疫苗對兒童的保護效果6月齡以上兒童按推薦程序接種后可產生保護作用；流感疫苗對大齡兒童的保護效果可能優于低齡兒童兒童接種流感疫苗的建議和預防接種實施流感疫苗安全、有效。我國批準上市的流感疫苗均為三價滅活流感疫苗（TIV）可用于≥6月齡人群接種，包括0.25mL和0.5mL兩種劑型。接種時機通常接種流感疫苗2~4周后，可產生具有保護水平的抗體，6~8月后抗體滴度開始衰減。我國各地每年流感活動高峰出現的時間和持續時間不同，為保證受種者在流感高發季節前獲得免疫保護，建議在疫苗可及后盡快接種，沒有接種者在整個流行季節都可以接種。注意事項1）現有疫苗不可直接給6月齡以下兒童接種預防流感；

2）接種后應留觀0.5h后離開?；丶易⒁庥^察接種后反應；3）對雞蛋或對疫苗任一成分過敏的人群不能接種疫苗；4）患伴或不伴發熱癥狀的輕中度急性疾病者，

建議癥狀消退后再接種；兒童流感的預防手段疫41抗流感病毒藥物：疫苗的重要輔助手段應用范圍：1.不能接種流感疫苗的高危兒童，或存在免疫異常、對疫苗無反應的兒童2.疫苗接種2周內的高危兒童3.與未免疫的高危兒童或年齡＜24個月的嬰幼兒密切接觸的家庭成員或看護人4.為控制流感暴發在未接種兒童人群中使用或兒童聚集處（如幼兒園）使用5.家庭成員暴露后的預防，與流感患者密切接觸后的預防6.社區或家庭暴發流感，流感的流行株和疫苗不符抗流感病毒藥物：疫苗的重要輔助手段應用范圍：1.不能接種流42感謝聆聽Thanksforyourattention感謝聆聽Thanksforyourattention43共采集流感樣病例咽拭子標本1821例，比較分析北京地區2014—2015年和2015—2016年連續2個流感流行季中兒童流感的流行特征。2014—2015年和2015—2016年2個流行季北京地區兒童中流感的流行呈現明顯不同的流行特征。進入流感流行季應密切關注兒童中流感病毒的變異，包括乙型流感，及時為流感的防控提供科學依據。中華兒科雜志,2016,54(08):582-586.北京地區2014—2015年和2015年—2016年流感流行季兒童流感流行特征分析共采集流感樣病例咽拭子標本1821例，比較分析北京地區20144兒童流感的規范化診療策略講者：單位：兒童流感的規范化診療策略講者：目錄CONTENTS流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早期診斷兒童流感的治療及預防目錄流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早46百年流感史:人類持之以恒的生物“反恐戰”47百年流感史:人類持之以恒的生物“反恐戰”3/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G5/PROD/EXT/Influenza%20History+Report+by+Country流感全年都有可能發病，發病數存在季節波動性，其季節性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環！/sree/48每年流感病毒流行優勢病毒株亦有所不同：2016~2017年，優勢流感病毒株為甲型H1、H3流感病毒株及乙型流感（Yamagata系和Victoria系）病毒株/flumart/Default?ReportNo=7每年流感病毒流行優勢病毒株亦有所不同：2016~2017年，49/ag/againfo/programmes/en/empres/H7N9/situation_update.html/ag/againfo/50流感—全球沖擊/mediacentre/factsheets/fs211/en/WHO全球流感每年發病率：成人5%-10%，兒童20-30%。疾病主要在高危人群（嬰幼兒、老年人或慢性疾病患者）中造成住院和死亡。在世界范圍內，每年300萬-500萬嚴重病例，25萬-50萬死亡。流感—全球沖擊/51種血清或亞型感染流行性A型流感病毒18種H,11種N18×11＝198種亞型其中H1，H2，H3是人際傳播A型流感病毒的主要亞型可感染人的禽流感病毒有：H5N1（死亡率高達60%，禽類易感）、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8哺乳動物(包括人類)及鳥類廣為分布，能造成世界流感大流行；B型流感病毒結構較A型流感病毒穩定，不再分亞型，而分為Yamagata和Victoria兩大譜系人類及海豹常引起流感局部暴發，不會引起成世界流感大流行C型流感病毒一般不發生變異，一般以散發形式出現，不會導致流行人類及豬以散在形式出現，一般不引起流行D型流感病毒與人流感病毒C有50%相似性可感染豬、牛、雪貂、豚鼠目前對人沒有感染性解密流感病原體—流感病毒種血清或亞型感染流行性A型流感病毒18種H,11種N18×52目錄CONTENTS流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早期診斷兒童流感的治療及預防目錄流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早53兒童是流感的高發人群及重癥病例的高危人群[1][1]兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.[2]陸權.小兒流行性感冒的流行病學特點和治療進展[J]中華醫學信息導報.2003,18(23):17.[3]陳慧中.兒童流感的流行病學特點[J].中華兒科雜志.2002,40(11):644-645[4]MistryRD,etal.Pediatrics.2014,134(3):1-7.[1,2][1,2][2,3][2,3][4][4]兒童是流感的高發人群及重癥病例的高危人群[1][1]兒童流54/flu/weekly/index.htm#S2美國兒童流感死亡率/flu/weekly55兒童流感致死原因—并發癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經系統損害兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.肺炎，兒童流感常見并發癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現肺炎流感可合并肝臟損害，多表現為轉氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節性流感的并發癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報道，多發生于有基礎病的患兒腎臟并發癥不多見，重癥病例中可出現肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現神經系統受累，表現為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等免疫功能紊亂、低血鉀等電解質紊亂其他兒童流感致死原因—并發癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害56哪些流感患兒容易發生并發癥？ASPIRIN年齡≤2歲的兒童長期接受阿司匹林治療患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內分泌、神經系統疾病和免疫缺陷患兒高危因素病態肥胖流感危重和死亡病例多發生與有慢性基礎疾病人群特別是＜5歲的兒童，尤其是＜1歲的嬰兒1234兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.哪些流感患兒容易發生并發癥？ASPIRIN年齡≤2歲的兒童長57ShaJ,DongW,LiuS,ChenX,ZhaoN,LuoM,etal.(2016)DifferencesintheEpidemiologyofChildhoodInfectionswithAvianInfluenzaAH7N9andH5N1Viruses.PLoSONE11(10):e0161925.回顧性分析顯示：不同亞型的流感病毒表現對兒童的易感性、致病率、致死率有所區別，總體而言兒童是流感的高危人群ShaJ,DongW,LiuS,ChenX,582013年04月17北京首例H7N9患兒今天出院，父母均解除醫學觀察。4月13日，凌晨確診為H7N9病例4月14日，晚6時體溫48小時正常，脈搏、血壓、心率生命體征正常。CT復查右下肺炎癥較前略有吸收，炎癥指標繼續下降。病情明顯好轉，已停吸氧，改為病重、一級護理。2013年4月15日上午10點40分左右，北京地壇醫院的北京首例H7N9禽流感感染者從ICU病房轉出，進入普通病房4月11日14時30分以“肺部感染”收治入院4月11日23:50給予患兒奧司他韋抗病毒以及補液支持治療2013年北京發現首例H7N9患兒李穎.北京首例H7N9：從就診到確診僅用一天半[N].科技日報,2013-04-14(001).患兒的病情日記4月12日凌晨1點50分：根據入院后進一步檢查結果和病情發展情況，按流感監測病例上報朝陽區疾控中心；2013年04月17北京首例H7N9患兒今天出院，父母均解除59先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷實驗室確診手段現狀：1.檢測耗時較長2.檢測費用較高3.實驗條件要求高4.快速檢測的不確切性，易出現假陰性5.目前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、適合廣泛普及的檢測方法實驗室檢查手段血清學診斷病毒分離抗原檢測核酸檢測血常規檢查先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷實驗室確診手段現狀：60先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷611.血常規：白細胞總數正?；驕p少，淋巴細胞計數及比率增高。C-反應蛋白(CRP)可正常或輕度增高。

缺點：僅能作為早期輔助判定，混合細菌感染時容易誤判。2.快速診斷試劑檢測：如膠體金免疫層析法。方便快捷（10-30min），操作簡單，不需要特殊設備和儀器，適合臨床早期診斷和出入境等機構的現場篩查。

缺點：容易出現“假陰性”，檢測結果僅能作為初步參考。3.病毒核酸檢測：如RT-PCR。特異性強、靈敏度高。醫療費用較高，檢測耗時較長（單樣2-3h）。共識強調：陽性結果具有診斷價值，陰性結果不能完全除外流感先用藥，后確診？—兒童流感的早期診斷171.血常規：白兒童流感的臨床表現在流感流行季節，有超過40%的學齡前兒童及30%的學齡兒童罹患流感：一般健康兒童感染流感病毒可能表現為輕型流感。多突然起病，主要癥狀為發熱，體溫可達39~40℃，可有畏寒、寒戰，多伴有頭痛、全身肌肉酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出現惡心、嘔吐、腹瀉，兒童消化道癥狀多于成人。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型。新生兒流感少見，但如患流感易合并肺炎，常有敗血癥表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎較成人常見。兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.兒童流感的臨床表現在流感流行季節，有超過40%的學齡前兒童及62流感兇險，病情易惡化重癥患兒病情發展迅速，多在5-7d出現肺炎，體溫經常持續39℃以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統并發癥。合并細菌感染增加流感死亡率。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細菌。兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.流感兇險，病情易惡化重癥患兒病情發展迅速，多在5-7d出現肺63新產生的子代病毒顆粒通過上呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞，導致宿主細胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加由于上皮細胞的破壞降低了宿主對細菌的抵抗力，常常繼發細菌的感染，嚴重的可以引起死亡。毛細支氣管炎和間質性肺炎以及其它下呼吸道感染癥狀鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其它上呼吸道感染癥狀癥狀出現原因部分病毒和其代謝產物進入血液，造成病毒血癥所致。高熱、頭痛、腓腸肌及全身肌肉疼痛等癥狀：流感病毒感染誘導炎癥因子表達增加，造成全身炎癥反應。在重癥和死亡病例中，可發現血液中白介素（IL）-6、IL-8、IL-10、IL-15、IL-1α、粒細胞集落刺激因子以及腫瘤壞死因。流感病毒全身癥狀新產生的子代病毒顆粒通過上呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞，導致64Cellular&MolecularImmunology(2016)13,3–10;病毒—宿主相互作用的結果：(1)病毒感染肺上皮細胞和肺泡巨噬細胞產并生釋放子代病毒和細胞因子/趨化因子(主要是含有干擾素)。(2)細胞因子/趨化因子巨噬細胞和病毒感染樹突細胞導致更廣泛的免疫反應。(3)趨化因子吸引更多從血管釋放的炎癥因子到被感染細胞，這些細胞釋放直接導致炎癥應答被放大。細胞因子/趨化因子的過度表達是人感染流感病毒后疾病病變的標志性特征！是造成重癥肺炎和多器官損傷的部分原因之一！免疫系統——流感中的一把“雙刃劍”Cellular&MolecularImmunolog65早期給予經驗性治療是避免兒童流感風險的關鍵[1]KarenK.Wong,etal.Pediatric.2013,132(5):796-804.《兒科學雜志》研究顯示[1]，無論健康兒童還是有基礎病等高危因素患者，流感都可導致發生嚴重風險。這也提示我們,應早期對流感疑似或確診患兒給予經驗性治療。1.住院兒童2.發生嚴重并發癥患兒；3.病程進展迅速患兒；4.2歲以下或有基礎病患兒伴并發癥發生早期給予經驗性治療是避免兒童流感風險的關鍵[1]Karen66治療原則：早！

臨床評估患兒的一般狀況、疾病的嚴重程度、癥狀起始時間及當地流感流行狀況等，以確定治療方案！在發病48h內盡早開始抗流感病毒藥物治療；合理使用對癥治療藥物；避免盲目或不恰當使用抗生素”兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic(H1N1)2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses.WHO：抗病毒藥物的使用時機癥狀初起48小時內給予治療，與臨床結果的改善呈現密切相關，96小時后用藥仍可獲益患有基礎性疾病，可增加罹患更為嚴重疾病風險的病人，出現癥狀后盡快接受治療，不必等待實驗室結果。重癥病人或病情出現惡化的病人，即便開始的晚也要給予治療。治療原則：早！

臨床評估患兒的一般狀況、疾病的嚴重程度、癥狀67兒童流感癥狀分布[2]臨床流感診斷標準體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據[1]起病急驟，病情發展迅速

流感樣病例（influenza-likeillness,ILI）[1]衛生部，流感樣病例暴發疫情處置指南（2012年版）[2]魏茂提.我國部分地區呼吸系統病毒性病原體檢測研究。2011：13-44.68咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰乏力肌肉痛胸痛呼吸困難腹瀉腹痛兒童流感癥狀分布[2]臨床流感診斷標準體溫≥38℃伴有咳68符合下列情況之一[1]：1）發熱伴急性呼吸道癥狀和/或體征；2）發熱伴基礎肺疾病加重；3）住院患兒在疾病恢復期間又出現發熱，伴或不伴呼吸道癥狀全年任何時候，出現發熱伴呼吸道癥狀，并且發病前7天與流感確診病例有密切接觸史疑似流感病例臨床流感斷標準符合疑似病例診斷標準，有1項或1項以上實驗室檢測陽性者，可以確診流感[1]。（1）流感病毒核酸檢測陽性；（2）快速抗原檢測陽性，結合流行病學史判斷；（3）流感病毒分離培養陽性；（4）恢復期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高確診流感病例[1]兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.中華實用兒科臨床雜志.2015,30(17):1296-1302.符合下列情況之一[1]：全年任何時候，出現發熱伴呼吸道癥狀，69流感病例出現下列一項或一項以上情況者為重癥流感病例：（1）神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。（2）呼吸困難和/或呼吸頻率增快：5歲以上兒童＞30次/min；1歲~5歲＞40次/min；2月齡~12月齡＞50次/min；新生兒~2月齡＞60次/min。（3）嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現。（4）少尿：兒童尿量＜0.8mL/（kg·h），或每日尿量嬰幼兒＜200mL/m2，學齡前兒童＜300mL/m2，學齡兒童＜400mL/m2，14歲以上兒童＜17mL/h；或出現急性腎功能衰竭。（5）動脈血壓＜90/60mmHg，脈壓差<20mmHg。（6）動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg或氧合指數（PaO2/FiO2）＜300。（7）胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48h內肺部浸潤影擴大≥50%。（8）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶，（CK-MB）等酶水平迅速增高。（9）原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。重癥流感判斷標準流感病例出現下列一項或一項以上情況者為重癥流感病例：重癥流70Influenza/流感Cold/感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等傳染性

丙類傳染?。ò匆翌惞芾恚┓莻魅静“l病季節性有明顯季節性季節性不明顯發熱程度多高熱（39-40℃），可伴寒戰不發熱或輕中度發熱，無寒戰全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力少或沒有并發癥可見中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等罕見發熱持續時間3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率較高，死亡多由并發癥引起較低兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.鑒別診斷流感——被名字誤導的疾病最易混淆！目前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、適合廣泛普及的檢測方法流感、感冒兩個疾病名稱、癥狀有部分類似Influenza/流感Cold/感冒致病原流感病毒鼻病毒、71目錄CONTENTS流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早期診斷兒童流感的治療及預防目錄流感的流行病學及病原學兒童是流感的高危人群兒童流感的早72目前被批準的抗流感病毒藥物唾液酸受體血凝素神經氨酸酶PeramivirAmantadineRimantadineM2blockersM2離子通道抑制劑類：神經氨酸酶抑制劑類：目前被批準的抗流感病毒藥物唾液酸受體血凝素神經氨酸酶Pera73藥物范圍用藥途徑適用范圍（FDA）劑量及療程（治療：5d/預防：10d）耐藥主要副作用金剛烷胺類（M2I）甲型口服≥1yr目前我國和全球監測資料表明幾乎100%及季節性甲性流感病毒（H1N1、H3N2）對烷胺類藥物耐藥。不良反應主要見于神經系統，有神經質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等。不建議單獨應用金剛烷胺和金剛乙胺治療及預防甲型流感病毒感染！金剛乙胺（M2I）甲型口服≥1yr奧司他韋(NAI)甲型&乙型口服治療≥14d預防≥3個月兒童（顆粒劑）治療：最佳給藥時間為48h以內，癥狀出現96h后給藥也有療效，兒童使用奧司他韋是安全的。早產兒使用劑量低于足月兒胎嶺小于38周，劑量為1.0mg/kg?次，bid胎齡38~40周嬰兒，1.50mg/kg?次，bid胎齡40周以上3mg/kg?次，bid預防：3mg/kg?次，qd?我國季節性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒敏感。?國外研究報道有1.2%的H1N1流感毒株對其耐藥。主要是胃腸道癥狀扎那米韋(NAI)甲型&乙型吸入≥7yr10mg(分兩次吸入，bid，間隔12h)很少不建議用于重癥或有并發癥的患者兒童流感季節抗流感病毒藥物治療及預防推薦劑量、療程藥物范圍用藥途徑適用范圍（FDA）劑量及療程（治療：5d/預74流感的治療藥物75抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑M2離子通道阻滯劑口服奧司他韋：顆粒劑和膠囊劑FDA批準用于1歲以上兒童治療和預防，年齡＞14天患兒僅用于治療吸入扎那米韋：≥7歲兒童治療，≥5歲預防帕拉米韋氯化鈉注射液用于成人或重癥病例金剛烷胺、金剛乙胺不建議單獨用于甲型流感的預防和治療推薦使用：（1）凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感、且有發生并發癥高危因素的患兒，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態以及流感病情嚴重程度，都應當在發病48h內給予治療。（2）實驗室確認或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎病、流感免疫狀態，如果發病48h后標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療?？紤]使用：（1）臨床懷疑流感存在并發癥高危因素、發?。?8h病情無改善和48h后標本檢測陽性的流感門診患兒；（2）臨床高度懷疑或實驗室確認流感、沒有并發癥危險因素、發?。?8h就診，但希望縮短病程并進而減低可能出現并發癥的危險性，或者與流感高?；颊哂忻芮薪佑|史的門診患兒，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續＞48h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。流感的治療藥物31抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑M2離子通道重癥病例的治療治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持呼吸支持循環支持腎臟支持其他支持治療糖皮質激素治療氧療無創通氣機械通氣重視早期液體復蘇應用血管活性藥物正性肌力藥物合并急性腎衰竭的ARDS患者可采用：持續的血液濾過間斷血液透析治療重視營養支持，糾正內環境紊亂；出現其他臟器功能損害時，給予相應的支持治療目前尚無循證醫學依據，謹慎、小劑量使用甲潑尼龍：1-2mg/（Kg·d）氫化可的松（i.v）：5-10mg/（Kg·d）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有76Oseltamivir

ProphylaxisReducesInflammationandFacilitatesEstablishmentofCross-StrainProtectiveTCellMemorytoInfluenzaViruses.PLoSONE10(6):e0129768.奧司他韋預防炎癥因子的過度表達，保護記憶性T細胞OseltamivirProphylaxisReduce77奧司他韋預防炎癥因子的過度表達，保護記憶性T細胞Oseltamivir

ProphylaxisReducesInflammationandFacilitatesEstablishmentofCross-StrainProtectiveTCellMemorytoInfluenzaViruses.PLoSONE10(6):e0129768.奧司他韋預防炎癥因子的過度表達，保護記憶性T細胞Oselta78HOSPITALPEDIATRICS。6（3）,March2016。2154-1663安全、有效——用藥年齡段逐年放寬，讓更多患兒受益HOSPITALPEDIATRICS。6（3）,Mar79奧司他韋對兒童的安全性研究[1]PharmacoepidemiologyandDrugSafety2015;24:286–296

[2]http:///flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm一項非盲安全性觀察試驗中，選取了1065例小于24個月的嬰幼兒，研究奧司他韋的不良反應事件，研究顯示：24個月以下的嬰幼兒對奧司他韋的治療及預防劑量耐受性好，無新的不良事件發生[1]。美CDC在2016年2月最新發布的流感預防與治療建議中指出[2]：80奧司他韋可用于治療全年齡段的流感患兒及3個月以上兒童的流