關于如何規范抗菌藥物使用第一頁，共八十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物定義第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）

第二頁，共八十四頁，2022年，8月28日合理使用抗菌藥物—永恒的主題合理使用抗菌藥物：在明確指征下選用適宜的抗菌藥物,并采用適當的給藥途徑、劑量、療程,以達到消滅病原菌和控制感染的目的。同時注意各類藥物間的配伍和細菌耐藥性的變遷,采取措施防止和減少各種不良反應。重點強調：安全性、有效性、適當性、經濟性。第三頁，共八十四頁，2022年，8月28日我國抗菌藥物不合理應用表現有效性無指征的預防用藥無指征的治療用藥品種選擇錯誤適當性劑量選擇錯誤，給藥次數及療程不合理。經濟性貴藥、大處方。安全性有效性與適當性問題注意不夠,造成不良反應。醫生對藥物的不良反應與禁忌癥信息掌握不足。第四頁，共八十四頁，2022年，8月28日患者用藥教育不夠藥物是一把雙刃劍明確治療目標，給出合理的期望值。按醫囑用藥我國抗菌藥物不合理應用表現第五頁，共八十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應用指導原則出臺背景不合理使用抗菌藥物的結果抗菌藥物的耐藥性抗菌藥物資源浪費抗菌藥物毒副反應中國被WHO列入世界濫用抗菌藥物最嚴重的國家之一。WHO報告，50%以上的藥品是以不恰當的方式處方、調配和出售的，50%的患者未能正確地使用藥物。第六頁，共八十四頁，2022年，8月28日《抗菌藥物臨床應用指導原則》簡介

(2004年8月)抗菌藥物臨床應用的基本原則必須遵守抗菌藥物臨床應用管理應當遵守各類抗菌藥物的適應證和注意事項供參考，詳細內容仍應參考說明書、專業書籍。各類細菌性感染的治療原則及病原治療供參考，結合患者具體情況制訂個體化給藥方案。第七頁，共八十四頁，2022年，8月28日第一部分：

抗菌藥物臨床應用的基本原則第八頁，共八十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則第九頁，共八十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物治療性應用的基本原則（１）診斷為細菌性感染者（診斷）1、經驗診斷：經驗治療（癥狀、體征、血、尿常規）2、病原診斷：病原治療（病原學檢查）住院病人抗菌藥物治療步驟：留標本根據初步診斷，進行經驗性抗感染治療。根據病原檢驗報告，調整給藥方案，進行病原治療。第十頁，共八十四頁，2022年，8月28日療程：體溫、癥狀消退后72-96小時。聯合：能單一，不聯合。最多２種聯合。３種以上僅適用于結核病情況。抗菌藥物治療性應用的基本原則（１）第十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日經驗性抗菌藥物治療根據某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學分布規律以及臨床病情的嚴重程度、患者的免疫狀態，感染所發生的區域，結合當地細菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學知識、臨床循征醫學證據等，對患者在沒有獲得病原學診斷之前所進行的抗菌藥物治療。第十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日經驗性抗菌藥物治療的必要性和合理性臨床微生物診斷技術發展滯后和局限性；某些部位的感染非創傷性手段難以獲得無污染診斷標本；臨床感染本身的復雜性和某些不確定性；為改善預后，任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療；廣譜、強效抗菌藥物的發展使經驗性治療的療效在相當大程度上得以實現或保證。第十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日作為抗菌藥物合理使用技術支撐體系建設的核心技術文件之一，為臨床抗感染治療提供了更具體、更直接的指導和參考。體現了中國抗感染治療（包括細菌耐藥）的特點和臨床實踐。反映抗感染治療新進展，特別基于PK/PD的研究，對某些藥物的實用方案（計量、頻次）作了新的推薦，符合當今耐藥時代合理、正確用好現有抗菌藥物的要求。

第十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日感染性疾病經驗性治療

第十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日心臟與血流感染抗菌藥物經驗治療

第十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日正確的診斷：是否感染，感染部位。對病原體的估計：最可能的致病菌。選擇抗菌藥物：選擇能夠覆蓋可能病原體的抗感染藥物。選擇最適合的抗菌藥物：熟悉本地區及所在醫院細菌的耐藥動態。考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態其它因素：殺菌和抑菌/單藥和聯合/靜脈和口服/療程經驗性抗感染治療－合理選擇藥物第十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日成為最佳選擇考慮因素病原菌評估革蘭氏(+)或(-)？耐藥性評估腸桿菌或非發酵菌？腸桿菌是否產ESBLs、AmpC?非發酵菌的耐藥情況？第十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日Gram染色結果-與上述評估的病原體是否符合？不同感染部位的常見感染性病原體

某些病原體易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原體的關系經驗性抗感染治療－評估病原體第十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十頁，共八十四頁，2022年，8月28日關注病原菌流行病學變遷趨勢。了解并熟悉耐藥監測數據，關注常用抗菌藥物的耐藥率變遷，關注多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。經驗性抗感染治療－評估耐藥性第二十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物導致的耐藥菌株MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素氟喹諾酮第二十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日中國CHINET監測網歷年來監測的革蘭陰性菌大腸埃希菌(1)克雷伯菌屬(2)、不動桿菌屬(3)、腸桿菌屬(5)的檢出率有上升趨勢銅綠假單胞菌(4)、嗜麥芽窄食單胞菌(6)的檢出率有下降趨勢第二十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日

四川省細菌耐藥監測病原菌構成比

去重復株后，2013年共收集細菌131342株，其中革蘭陰性菌96485株，占73.5%，革蘭陽性菌34857株，占26.5%。革蘭陽性菌分布革蘭陰性菌分布第二十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日檢出率%臨床主要的分離菌：131342株臨床分離株中前十位（2013四川省細菌耐藥監測網）第二十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）阿米卡星頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數3951617265276512799292251186014154%（總株數）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革蘭陰性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（腸桿菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3頭孢哌酮/舒巴坦

（舒普深）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）1.細菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率≤0.5%2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約21-30%3.兩種復方制劑的耐藥率﹤10%4.對環丙沙星的耐藥率高，達60%環丙沙星26第二十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）菌株數22343452325837654959552969812012%（總株數）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革蘭陰性菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（腸桿菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深特治星1.細菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率6%(9%)2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約25-30%3.兩種復方制劑的耐藥約15%4.對環丙沙星的耐藥率約30%、對阿米卡星的耐藥率約15%環丙沙星阿米卡星頭孢吡肟27第二十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數23234752398841304912508060127270%（總株數）10.21411.111.411.210.610.110%（革蘭陰性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非發酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深特治星1.細菌對受試抗菌藥的耐藥率近年趨向平穩；2.亞胺培南、美羅培南的耐藥率25-30%；

3.對舒普深的耐藥率為18%，對特治星的耐藥率為25%；頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約20%4.對環丙沙星的耐藥率約25%、對阿米卡星的耐藥率約20%環丙沙星28第二十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日不動桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET2005-2012）阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數873920952968315736254796552367238739%（總株數）9.28.78.810.011.011.511.312%（革蘭陰性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.8%（非發酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.5舒普深特治星1.細菌對受試抗菌藥的耐藥率均在逐年上升；2.對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率30.7%，對其他β-內酰胺類抗生素的耐藥率＞60%；3.對亞胺培南、美羅培南的耐藥率近60%；4.對環丙沙星的耐藥率近70%、對阿米卡星的耐藥率約50%環丙沙星29第二十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日主要非發酵菌對碳青霉烯類的耐藥性碳青霉烯類折點：CLSI2013M100-S23鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年上升！銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率高雖無上升趨勢，波動在27%-38.4%

第三十頁，共八十四頁，2022年，8月28日目標性抗菌藥物治療目標性抗菌藥物治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養及藥敏結果的前提下，按照致病菌藥敏結果給予相應的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。在經驗性抗菌藥物治療開始前應留取相應的病原學標本，這是目標性治療的重要基礎。早期獲得病原菌結果對指導目標性治療具有重要的意義。第三十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日感染性疾病的病原治療（目標性治療）

第三十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日細菌感染目標性治療33銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、環丙沙星對泛耐藥的菌株，可選多粘菌素Bβ內酰胺類抗生素治療期間可能出現耐藥。嚴重感染用抗假單胞菌β內酰胺類+（環丙沙星或阿米卡星），重癥感染推薦聯合用藥治療，但聯合治療的價值有爭議。對泌尿道感染，通常單一藥物有效嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦、環丙沙星、莫西沙星、（頭孢他啶或替卡西林/克拉維酸）+（磺胺甲噁唑/甲氧芐啶或環丙沙星）碳青霉烯類敏感的鮑曼不動桿菌Carbopenems-susceptibleAcinetobaterbaumannii頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他汀美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟米諾環素、多西環素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌Carbopenems-resistantAcinetobaterbaumannii粘菌素、多粘菌素B、替加環素、米諾環素替加環素體外有抗菌活性，MIC90=2μg/ml，19例應用頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素治療,臨床總有效率68．4%,細菌清除率42．1%木糖產堿桿菌Alcaligenesxylosoxidans頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他汀、美羅培南、帕尼培南磺胺甲噁唑/甲氧芐啶部分有效菌種首選次選備注第三十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日病原菌結果---抗菌藥物選擇微生物檢測陽性：經驗性治療反應欠佳，改用針對病原菌的窄譜或相對窄譜抗菌藥物。微生物檢測陽性：經驗性治療反應很好，無需更改抗菌藥物。微生物檢測陰性：參考其他指標如CPIS、PCT，調整，必要時停藥。第三十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日評估責任病原體---痰培養的意義痰標本病原體培養是下呼吸道感染病原學診斷的常用方法。也是困擾ICU、呼吸科、感染科醫師的一大難題。痰培養出來的細菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟著痰培養結果走。第三十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日AB在人體的定植率高于感染發生率發表在Nature的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，即使在鮑曼不動桿菌的易感人群也如此。3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第三十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日是感染還是定植？---結合痰涂片判斷對于痰培養分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據就是痰涂片。白細胞侵潤吞噬病菌是感染過程中必然會發生的免疫病理現象。因此，標本直接涂片鏡檢觀察這種免疫病理現象可以作為判斷細菌為感染病菌的直接證據。第三十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日國外學者曾報道，經氣道吸痰（EA）革蘭染色獲得致病菌診斷的敏感性為91%，特異性為64%，如果EA革蘭染色涂片檢查為陰性結果（未查見細胞吞噬現象，未查見與培養細菌相同染色的細菌），則感染的可能性不大，不需要針對該培養菌使用抗生素。是感染還是定植？---結合痰涂片判斷第三十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日CRP：當臨床疑診感染，細菌培養陽性，測得CRP增高，可以幫助判斷所培養的細菌為致病菌。PCT：與肺部感染關系密切，升高提示存在細菌感染。隨著病原微生物被清除，水平下降。可溶性髓樣細胞觸發受體（STREM-1)：體內急性感染性炎癥反應的標記物。G試驗、GM試驗：鑒別真菌PCR方法：通過擴增特異性的DNA序列，鑒別真菌是感染還是定植？---結合非培養快速診斷技術判斷第三十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日一般痰中分離出條件致病菌,是否致病取決于：

①患者的血象,CRP，PCT,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；

②痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片見到的細菌,培養大量生長。CPIS評分：用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度，由體溫、WBC計數、氣道分泌物情況、氧合指數、X片肺部浸潤進展、氣管吸出物微生物培養組成。是感染還是定植？---結合臨床綜合判斷第四十頁，共八十四頁，2022年，8月28日定植、感染與疾病是個連續過程微生物與宿主相互作用決定其臨床表型判別定植還是感染要全面分析對于定植的判斷和處理需要對宿主免疫缺陷進行分類和分層等綜合評估后作出決策-呼吸道分泌物中分離到非發酵菌？-呼吸道分泌物中分離到曲霉菌？-呼吸道分泌物中分離到念珠菌？免疫缺陷(分類和分層)微生物(致病力和數量)宿主應答(臨床和實驗室)醫者(悟性和智慧)決策治與不治？第四十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日小結：抗感染治療選擇是臨床上

最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，聯合用藥）病人的身體狀況能隨承受這種藥物嗎？（藥物的不良反應，特殊人群的應用）有沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經濟學分析）用藥一周就停藥感染會復發嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）第四十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日合理選擇抗菌藥物需參照

三個依據參照指南指南是根據大量的循證醫學研究結果提出的治療建議。參照細菌流行病學特點及耐藥情況不同地區、城市及醫院，甚至科室間的流行病學特點及耐藥情況存在差異，應參照當地流行病學特點選擇抗菌藥物。擁有當地最新的微生物學資料以評價可能的致病菌及其敏感性非常重要。參照藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動力學，適應癥及安全性等特點選擇合理的治療方案。第四十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日內科及兒科預防用藥原則外科手術預防用藥抗菌藥物預防性應用的基本原則（2）第四十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日內科及兒科預防用藥原則預防一種或兩種特定病原菌，而不是任何細菌。預防一段時間內發生感染，而不是長期。原發病可治愈可緩解前題下，預防有效。否則盡量不用或少用。下列情況下不宜常規預防應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素者。第四十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日外科手術預防用藥（一）外科手術分類１、清潔手術：手術野為人體無菌部位，無炎癥、損傷，故無需預防用抗菌藥物。下列情況下除外：①手術范圍大、時間長、污染機會增加。②手術涉及重要器官：頭顱、心臟、眼內等。③異物植入手術：人工心瓣膜植入、永久起博器、人工關節④高齡或免疫缺陷者等高危人群。第四十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日２、清潔－污染手術：手術部位存在大量人體寄生菌群，易污染手術野，需預防用抗菌藥物。上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道經口咽部的大手術經陰道子宮切除術經直腸前列腺術開放性骨折或創傷手術等第四十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日３、污染手術：需預防用抗菌藥物。胃腸道尿路膽道開放性創傷4、術前手術部位已存在細菌感染：按治療性應用抗菌藥物，不屬預防應用范疇。

腹腔臟器穿孔性腹膜炎膿腫切除術氣性壞疽截肢術等第四十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日（二）外科預防應用抗菌藥物的選擇：視預防目的而定。

①預防切口感染：針對金黃色葡萄球菌選藥。②預防手術部位感染或全身感染，需依據手術野可能污染的菌種選藥。結腸或直腸：選用針對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的藥物。有效、安全、方便、價兼。第四十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日（三）給藥方法

①清潔手術：術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。手術時間超過3小時，或失血量>1500ml，可給予第２劑。總預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間<2小時的清潔手術，術前用藥一次即可。

②清潔-污染手術：總預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

③污染手術：酌情延長。④術前已形成感染：按治療性應用而定。第五十頁，共八十四頁，2022年，8月28日Ⅰ類切口預防用藥原則按照列表選藥（附件1）氟喹諾酮類藥物不作為手術預防用藥，泌尿外科手術除外(限環丙沙星)。Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比率<30%高危因素高齡或免疫缺陷者等高危人群（65歲以上、癌癥、糖尿病等）手術范圍大、時間長、污染機會增加重要臟器（頭顱手術、心臟手術、眼內等）異物植入手術（人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換）顱腦手術：選擇透過血腦屏障的藥物。第五十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日

抗菌藥物在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時腦膜炎時CSf濃度≧MICCSf濃度≧MICCSf濃度<MICCSf中濃度難測

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP

哌拉西林妥布克林

美洛西林

曲松紅克拉

拉氧頭孢

他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四環素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環丙培氟阿米卡星

萬古第五十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日附件1《常見手術預防用抗菌藥物表》第五十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則（3）第五十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日腎功能減退患者抗菌藥物應用原則①選則肝膽系統排泄，或經腎臟和肝膽系統同時排出的藥物。劑量不需調整或略減。

非腎臟排泄或多途經排泄的藥物：大環內酯類：紅霉素、阿奇霉素、青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西環素、甲硝坐、異煙肼、氯霉素、兩性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液第五十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日②選則主要經腎排泄，但藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物。需適當減少劑量。

腎排泄，但無腎毒性或腎毒性小的藥物：青霉素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢塞吩、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南（泰能）、美羅培南喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環丙沙星其它：磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺腎功能減退患者抗菌藥物應用原則第五十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日③必需選則腎毒性強的抗菌藥物時，需進行血藥濃度監測，調整給藥方案，達到個體化給藥。可以用肌酐清除率指標，調整給藥方案。

腎毒性藥物：氨基糖苷類：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、鏈霉素、四環素類：四環素、土霉素其它：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射劑腎功能減退患者抗菌藥物應用原則第五十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日①選則不經過肝臟代謝的藥物，藥物以原型經腎臟排泄。不需調整劑量。

常見藥物：氨基糖苷類喹諾酮類萬古霉素類青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶肝功能減退患者抗菌藥物應用原則第五十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日②主要由肝臟清除；但藥物本身的毒性不大。應減量。③藥物經肝、腎兩個途徑清除，劑量不需調整或略減。

常見藥物：大環內酯類：紅霉素（不包括酯化物）克林霉素類：林可霉素青霉素類：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林頭孢菌素類：頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮其它：甲硝唑、氟羅沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝功能減退患者抗菌藥物應用原則第五十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日④主要由肝臟清除，并可導致肝臟毒性反應發生，應避免使用此類藥物。常見藥物：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環素類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺類藥肝功能減退患者抗菌藥物應用原則第六十頁，共八十四頁，2022年，8月28日老年患者抗菌藥物應用原則腎臟等器官生理功能減退。老年人接受腎排泄藥物時，應按輕度腎功能減退患者，減量給藥，可用正常劑量的2/3-1/2。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌素類。不宜選用氨基糖苷類、萬古霉素類毒性大的藥物。有明確指征必需使用時，應監測血藥濃度、監測肝、腎功能，調整給藥劑量。第六十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日新生兒特點：重要器官發育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、腎清除功能較差、生長發育隨日齡增加而迅速變化。避免用腎毒性大的藥物氨基糖苷類、萬古霉素類；避免用氯霉素肝代謝的藥物。必需應用時，監測血藥濃度、調整劑量。避免用四環素類、喹諾酮類、磺胺類（溶血/新生兒核黃疸）、呋喃類（溶血）。青霉素類、頭孢類應減量。按日齡調整給藥劑量。新生兒患者抗菌藥物應用原則第六十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日避免用氨基糖苷類，必需使用時監測血藥濃度、調整劑量、個體化給藥。萬古霉素和去甲萬古霉素在明確指征的前題下，監測血藥濃度，個體化給藥。禁用四環素類。18歲以下避免使用喹諾酮類。按體表面積或公斤體重折算給藥。小兒患者抗菌藥物應用原則第六十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日FDA按照藥物在妊娠期應用的危險性，將藥物分為Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ類。Ａ類：無危險性Ｂ類：有明確指征時慎用。（動物無危險，人無資料）Ｃ類：確有指征時，充分權衡利弊決定是否選用。（動物有危險，人無資料）Ｄ類：避免應用。確有指征，受益大于風險時，嚴密觀察下慎用。（已證實對人類有危險）Ｘ類：禁用。（對人類致畸，危險大于受益）妊娠期患者抗菌藥物應用原則第六十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日藥量的１％；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯霉素、磺胺類、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類乳汁中含量較低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯霉素、磺胺類等。哺乳期患者抗菌藥物應用原則第六十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二部分：

抗菌藥物臨床應用管理第六十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物實行分級管理非限制使用級：醫生均有處方權。限制使用級：主治醫以上人員同意并簽名。特殊使用級：需經抗感染專家會診同意、高級技術職稱醫師簽名。緊急情況下臨床醫師可越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于１天。抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛生行政部門制定，報衛生部備案。第六十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日三級抗菌藥物劃分標準（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）第六十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1、具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4、價格昂貴的抗菌藥物。三級抗菌藥物劃分標準《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）第六十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十六條醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。第二十七條嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。三級抗菌藥物應用原則《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）第七十頁，共八十四頁，2022年，8月28日特殊使用級抗菌藥物會診制臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）第七十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日38號文內容（一）以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。（二）嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用（三）嚴格執行抗菌藥物分級管理制度（四）加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。第七十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日（一）《常見手術預防用抗菌藥物表》第七十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日（二）嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用氟喹諾酮類藥物的