陳尚康第二章腦血管疾病的康復陳尚康第二章腦血管疾病的康復1第一節腦血管疾病的臨床診治

一、腦血管疾病概述

腦血管疾?。–VD）指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。腦卒中指急性起病、迅速出現局限或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。第一節腦血管疾病的臨床診治

2CVD發病率為(100~300)/10萬，患病率為(500~740)/10萬，死亡率為(50~100)/10萬，約占所有疾病死亡人數的10％，存活者中50％~70％病人遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來嚴重的負擔。

CVD發病率為(100~300)/10萬，3我國1986~1990年大規模人群調查發病率為(109.7~217)/10萬，患病率為(719~745.6)/10萬，死亡率為(116~141.8)/10萬；男︰女約為1.3︰1~1.7。45歲以后明顯增加，65歲以上人群增加最為明顯，75歲以上者發病率是45~54歲組的5~8倍。腦卒中的發病與環境因素、飲食習慣和氣候(緯度)等因素有關，腦卒中發病率總體分布呈現北高南低、西高東低的特征；緯度每增高5°，腦卒中發病率則增高64.0/10萬，死亡率增高6.6/10萬。我國1986~1990年大規模人群調4

1、腦血管疾病分類①根據神經功能缺失癥狀持續的時間短暫性腦缺血發作(TIA)腦卒中②依據病情嚴重程度小卒中大卒中靜息性卒中③依據病理性質缺血性卒中（腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）出血性卒中（腦出血和蛛網膜下腔出血）1、腦血管疾病分類5腦血管疾病的康復課件62、腦血管疾病的病因（1）血管壁病變：高血壓性動脈硬化動脈粥樣硬化所致的血管損害結核、梅毒、結締組織疾病、鉤端螺旋體等多種原因所致的動脈炎先天性血管病(動脈瘤、血管畸形和先天性狹窄)外傷、顱腦手術、插入導管、穿刺等所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病變2、腦血管疾病的病因7（2）心臟病和血流動力學改變：高血壓、低血壓或血壓的急驟波動心功能障礙、傳導阻滯、風濕性或非風濕性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纖顫（2）心臟病和血流動力學改變：8（3）血液成分和血液流變學改變：脫水、紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血病等所致的高黏血癥；凝血機制異常，應用抗凝劑、服用避孕藥物和彌漫性血管內凝血等。（3）血液成分和血液流變學改變：9（4）其他原因：空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣部分CVD病人的病因不明（4）其他原因：10

3、腦血管病危險因素主要危險因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA和腦卒中史、吸煙和酗酒、高脂血癥；其他危險因素：體力活動減少、飲食、超重、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動脈硬化、無癥狀性頸動脈雜音、血液病、血液流變學異常所致的血栓前狀態或血黏度增加；高齡、性別、種族、氣候和卒中家族史3、腦血管病危險因素11

4、腦卒中的預防一級預防是指對有腦卒中傾向但尚無CVD病史的個體發生腦卒中的預防；二級預防是指對已有腦卒中或TIA發生率高的個體發生腦卒中的預防。除了對危險因素進行非藥物性調整外，主要的預防性藥物有阿司匹林、噻氯匹啶和華法林等。4、腦卒中的預防12

二、腦梗死（CI）又稱缺血性腦卒中（CIS），是指由于腦部血液供應障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發生缺血性壞死或腦軟化改變。臨床常見類型：腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞其中腦梗死約占全部腦卒中的80％。二、腦梗死（CI）13（一）腦血栓形成

最常見，腦動脈主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管管腔狹窄或閉塞，進而發生血栓形成，造成腦局部供血區血流中斷，發生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現相應的神經系統癥狀和體征。（一）腦血栓形成

最常見，腦動脈主干或其皮141、臨床表現：（1）老年人多見，安靜或休息狀態下發病，肢體無力及麻木、眩暈等TIA前驅癥狀。神經系統局灶性癥狀多在發病后10余小時或1至2天內達到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，大多意識清楚或僅有輕度意識障礙。1、臨床表現：15（2）臨床類型：1）完全性卒中：指發病后神經功能缺失癥較重較完全，常于數小時內(＜6h)達到高峰。2）進展性卒中：指發病后神經功能缺失癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。3）可逆性缺血性神經功能缺失：神經缺失癥狀較輕，持續24小時以上，但可于3周內恢復。（2）臨床類型：16（3）腦梗死的臨床綜合征：1）頸內動脈閉塞綜合征病灶側單眼一過性黑矇，偶可為永久性視力障礙，或病灶側Horner征；頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音；對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等；主側半球受累可有失語癥，非主側半球受累可出現體象障礙；亦可出現暈厥或癡呆。（3）腦梗死的臨床綜合征：172）大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞：①三偏癥狀：病灶對側中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙和偏盲或象限盲；上下肢癱瘓程度基本相等；②不同程度的意識障礙③主側半球受累可出現失語癥，非主側半球受累可見體象障礙（圖2-1）2）大腦中動脈閉塞綜合征18皮質支閉塞：①上分支閉塞：病灶對側偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語（主側半球）和體象障礙（非主側半球）；②下分支閉塞：出現Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。皮質支閉塞：19深穿支閉塞：①對側中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；②對側偏身感覺障礙，有時可伴有對側同向性偏盲；③主側半球病變可出現皮質下失語。深穿支閉塞：203）大腦前動脈閉塞綜合征主干閉塞：前交通動脈之前，對側代償可無任何癥狀前交通動脈之后可有：①對側中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；②尿潴留或尿急；③精神障礙如淡漠、反應遲鈍、欣快、始動障礙和緘默等，常有強握與吸吮反射；④主側半球病變可見上肢失用，亦可出現Broca失語。3）大腦前動脈閉塞綜合征21皮質支閉塞：①對側下肢遠端為主的中樞性癱，可伴感覺障礙；②對側肢體短暫性共濟失調、強握反射及精神癥狀。深穿支閉塞：對側中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。皮質支閉塞：224）大腦后動脈閉塞綜合征：主干閉塞：對側偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，主側半球病變可有失讀癥。皮質支閉塞：①因側支循環豐富而很少出現癥狀，仔細檢查可見對側同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存(黃斑回避現象)；兩側病變可有皮質盲。②主側顳下動脈閉塞可見視覺失認及顏色失認③頂枕動脈閉塞可見對側偏盲，可有不定型的光幻覺性發作，主側病損可有命名性失語；④矩狀動脈閉塞出現對側偏盲或象限盲。4）大腦后動脈閉塞綜合征：23深穿支閉塞：①丘腦穿通動脈閉塞產生紅核丘腦綜合征；病灶側小腦性共濟失調、意向性震顫、舞蹈樣不自主運動，對側感覺障礙：②丘腦膝狀體動脈閉塞可見丘腦綜合征：對側感覺障礙并以深感覺為主，自發疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟失調和不自主運動，可有舞蹈、手足徐動癥和震顫等錐體外系癥狀；③中腦支閉塞出現Weber綜合征：同側動眼神經癱瘓，對側中樞性偏癱；Benedit綜合征：同側動眼神經癱瘓，對側不自主運動。后脈絡膜動脈閉塞：罕見，主要表現對側象限盲深穿支閉塞：245）椎-基底動脈閉塞合征：主干閉塞：常引起腦干廣泛壞死，出現腦神經、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟失調、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重而死亡。5）椎-基底動脈閉塞合征：25

椎-基底動脈尖綜合征：①眼球運動及瞳孔光反應遲鈍而調節反應存在；

②意識障礙：一過性或持續數天，或反復發作；③對側偏盲或皮質盲；④嚴重記憶障礙（顳葉內側受累）。有卒中危險因素的中老年人，突然發生意識障礙又較快恢復，無明顯運動、感覺障礙，但有瞳孔改變、動眼神經麻痹、垂直注視障礙，應想到該綜合征；如有皮質盲或偏盲、嚴重記憶障礙則更支持；CT及MRI見中腦、雙側丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。

椎-基底動脈尖綜合征：26中腦支閉塞：Weber綜合征、Benedit綜合征；腦橋支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展、面神經麻痹，對側肢體癱）Fovill綜合征（同側凝視麻痹、周圍性面癱、對側偏癱）。中腦支閉塞：276）小腦后下動脈或推動脈閉塞綜合征：又稱延髓背外側（Wallenberg）綜合征①眩暈、嘔吐、眼球震顫②交叉性感覺障礙③同例Horner征④吞咽困難和聲音嘶?、萃瑐刃∧X性共濟失調雙側腦橋基底部梗死出現閉鎖綜合征：病人意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。6）小腦后下動脈或推動脈閉塞綜合征：287）小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調、站立不穩、肌張力降低腦干受壓及顱內壓增高7）小腦梗死：29

2、輔助檢查（1）顱腦CT腦梗死發病后24小時內CT不顯示密度變化，24~48小時后逐漸顯示低密度梗死灶。（2）MRI腦梗死病變數小時內，病灶區即有MR信號改變（3）血管造影DSA或MRA可發現血管狹窄和閉塞的部位（4）其他彩色多普勒超聲檢查（TCD）可發現頸動脈及頸內動脈的狹窄、動脈粥祥硬化斑或血栓形成。2、輔助檢查303、診斷及鑒別診斷（1）診斷突然發病迅速出現局限性神經缺失癥狀并持續24小時以上具有腦梗死的一般特點神經癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋者腦CT/MRI發現梗死灶排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等尋找病因和卒中的危險因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等）對合并出血性梗死及再卒中進行監測3、診斷及鑒別診斷31（2）鑒別診斷

1）腦出血（2）鑒別診斷

1）腦出血322）腦栓塞起病急驟，心臟病史栓子的來源：風心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細菌性心內膜炎，特別是合并心房纖顫。3）顱內占位病變硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫，顱內高壓征象，CT/MRI檢查可鑒別。2）腦栓塞334、治療原則（1）急性期的治療原則①超早期治療：提高全民急救意識，認識到腦卒中同樣是一種急癥，力爭超早期溶栓治療。②針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療；③個體化治療原則；④整體觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發癥采取對癥支持療法，并進行早期康復治療。⑤對卒中的危險因素及時給予預防性干預措施4、治療原則34（2）超早期溶栓治療目的溶解血栓，迅速恢復血流灌注，減輕神經元損傷。起病6小時內進行才有可能挽救缺血半暗帶。1）臨床常用的溶栓藥物：①尿激酶：25~100u，加入5％GS中靜脈滴注，30min~2h滴完。②rt-PA（重組的組織型纖溶酶原激活劑）與血栓中纖維蛋白形成復合體后增強了與纖溶酶原的親和力，使纖溶作用局限于血栓形成的部位；每次量0.9mg/kg，總量<90mg；發病后3小時內進行（2）超早期溶栓治療352）適應證：①年齡<75歲②無意識障礙③發病6小時內，進展性卒中可延長12小時④收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg⑤CT排除顱內出血、證明確為超早期⑥排除TIA⑦無出血性疾病及出血體質⑧患者或家屬同意2）適應證：363）并發癥：①腦梗死病灶繼發出血②致命的再灌注損傷、腦組織水腫

③再閉塞：再閉塞率可達10％~20％3）并發癥：37（3）抗凝治療目的在于防止血栓擴展和新血栓形成常用藥物：肝素、低分于肝素及華法林用于進展性卒中、溶栓治療后短期應用防止再閉塞，治療期間應監測凝血時間（3）抗凝治療38（4）腦保護治療超早期針對自由基損傷、細胞內鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進行的聯合治療。鈣離子通道阻滯利、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質、自由基清除劑（過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥類）和亞低溫治療。（4）腦保護治療39（5）降纖治療通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統活性，抑制血栓形成。藥物：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶（6）抗血小板聚集治療發病后48h內給予阿司匹林100~300mg/d可降低病死率和復發率，但溶栓及抗凝治療不要同時應用，以免增加出血的風險。（5）降纖治療40（7）外科治療頸動脈內切除術、顱內外動脈吻合術、開顱減壓術（8）一般治療：包括維持生命功能、處理并發癥等。1）維持呼吸道通暢及控制感染：保持呼吸道通暢、吸氧適當的抗生素防治肺炎、尿路感染和壓瘡必要時可行氣管切開，人工輔助呼吸臥床病人可給予低分子肝素4000IU，1~2次/d，皮下注射，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成；控制抽搐發作，處理病人的抑郁或焦慮障礙（7）外科治療412）進行心電監護預防致死性心律失常和猝死發病后24h~48h，Bp>200/120mmHg宜給予降壓藥治療，如卡托普利等。血糖控制在6~9mmol/L維持水電解質的平衡3）腦水腫高峰期為發病后48h~5d20％甘露醇250ml，6~8h一次，靜脈滴注速尿40mg或10％白蛋白50ml，靜脈注射2）進行心電監護42（9）康復治療在一般和特殊療法的基礎上，對病人進行體能和技能訓練，以降低病死率，促進神經功能的恢復，提高生活質量，應盡早進行。（10）預防性治療抗血小板聚集劑：阿司匹林：50mg/d噻氯匹定：250mg/d注意適應證的選擇，胃病及出血傾向者慎用（9）康復治療43

（二）腔隙性梗死指發生在大腦半球探邵白質及腦干的缺血性微梗死，因肪組織缺血、壞死、液化并由吞噬細腔移走面形成腔照v約占腦梗死的20％。1、臨床表現40~60歲及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。起病突然，多為急性發病，部分為漸進性或亞急性起?。?0％以下表現為TIA樣起病。多在白天活動中發病。2、臨床類型純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱、構音障礙-手笨拙綜合征、感覺運動性卒中、腔隙狀態。（二）腔隙性梗死443、輔助檢查（1）CT可見深穿支供血區單個或多個直徑2~15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應；以基底節、皮質下白質和內囊多見，其次為丘腦及腦干。（2）MRI顯示腔隙病灶呈T1等信號或低信號、T2高信號，T2加權像陽性率可達100%。（3）其他腦電圖、腦脊液及腦血管造影無肯定的陽性發現PET和SPECT在早期即可發現腦組織缺血變化頸動脈多普勒可發現頸動脈粥樣硬化斑塊3、輔助檢查454、診斷及鑒別診斷（1）診斷①中年以后發病，有長期高血壓病史

②臨床表現符合腔隙綜合征之一③CT/MRI證實存在與神經功能缺失一致的病灶

④EEG、腰椎穿刺或DSA均無肯定的陽性發現⑤預后良好，多數患者可在短期內恢復（2）鑒別診斷小量腦出血、感染、囊蟲病、腦膿腫、顱外段頸動脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病、轉移瘤4、診斷及鑒別診斷465、治療①控制高血壓病及各種類型的腦動脈硬化②阿司匹林、噻氯匹定，抑制血小板聚集③適當應用擴血管藥物④尼莫地平、氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑⑤活血化瘀類中藥⑥控制其他可干預危險因素⑦慎用抗凝劑，以免發生腦出血5、治療47

三、腦栓塞各種栓子隨血流進入顱內動脈系統，使血管腔急性閉塞，引起相應供血區腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15％。1、臨床表現（1）青壯年多見活動中突然發病常無前驅癥狀癥狀多在數秒至數分鐘內發展到高峰（2）大多數病人意識清楚或僅有輕度意識模糊也可發生腦水腫、顱內壓增高、昏迷及抽搐發作椎-基底動脈系統栓塞可發生昏迷三、腦栓塞48（3）局限性神經缺失癥狀與栓塞動脈供血區功能對應Willis環前部（4/5）：失語、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇發作等；偏癱多以面部和上肢為重，下肢較輕Willis環后部（1/5）：眩暈、復視、共濟失調、交叉癱、四肢癱、發音及吞咽困難大腦后動脈：同向性偏盲或皮質盲基底動脈主干：突然昏迷、四肢癱（3）局限性神經缺失癥狀與栓塞動脈供血區功能對應49（4）大多數病人有栓子來源的原發疾病風濕性心臟病冠心病嚴重心律失常部分病例有：心臟手術長骨骨折血管內治療史（4）大多數病人有栓子來源的原發疾病502、輔助檢查（1）頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變（2）腦脊液壓力正常超聲心動圖檢查可證實心源性栓子的存在頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄、血流及頸動脈斑塊2、輔助檢查513、診斷及鑒別診斷驟然起病，數秒至數分鐘癥狀達到高峰心臟病史或發現栓子來源腦CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數目及是否伴有出血與腦血栓形成、腦出血鑒別3、診斷及鑒別診斷52

4、治療（1）脫水、降顱壓、顱瓣切除減壓術、栓子摘除術（2）抗心律失常藥物、預防性抗凝治療（3）血管擴張劑、罌粟堿、亞硝酸異戊酯（4）氣栓：采取頭低、左側臥位減壓?。焊邏貉踔委熤舅ǎ簲U容劑、血管擴張劑、碳酸氫鈉感染性栓：抗生素抗感染治療急性期病死率為5％~15％，多死于嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。l0％~20％可在病后10天內發生第二次栓塞、故預防性洽療應盡早進行。4、治療53

四、腦出血原發性非外傷性腦實質內出血。占全部腦卒中的20％~30％。高血壓是腦出血最直接的原因，高血壓伴發腦內小動脈病變，血壓驟升，引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。

四、腦出血541、臨床表現50~70歲，男性多見，冬春季發病較多高血壓病史，在活動和情緒激動時發生大多數病人病前無預兆，少數有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅癥狀臨床癥狀常在數分鐘到數小時內達到高峰因出血部位及出血量不同而臨床特點各異重癥者發病時突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數分鐘內可轉入意識模糊或昏迷。1、臨床表現552、臨床類型（1）基底節區出血約占70％，殼核出血占60％，丘腦出血約占10％1）殼核出血豆紋動脈破裂所致。表現為內囊性三偏癥狀，雙眼球向病灶對側同向凝視不能，失語，意識障礙。2）丘腦出血丘腦膝狀動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。表現為內囊性三偏癥狀；深感覺障礙更突出。3）尾狀核頭出血有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，有頭痛、嘔吐及輕度頸強、Kernig征2、臨床類型56（2）腦橋出血約占腦出血10％，基底動脈腦橋支破裂所致昏迷、針尖樣瞳孔、嘔吐、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓、去大腦強直，多在48小時內死亡。小量出血：交叉性癱瘓和共濟失調性偏癱（3）中腦出血輕癥：一或雙側動眼神經不全癱瘓或Weber綜合征重癥：深昏迷，四肢弛緩癱瘓，可迅速死亡（2）腦橋出血57（4）小腦出血約占l0％，小腦齒狀核動脈破裂所致意識清楚或輕度障礙，眩暈、頻繁嘔吐，枕部劇烈疼痛、平衡障礙無肢體癱瘓是其常見的臨床特點如出血量較大，病情迅速進展，發病時或發病后12~24小時內出現昏迷及腦干受壓征象可有面神經麻痹、兩眼凝視病灶對側、肢體癱瘓、病理反射（4）小腦出血58（5）腦葉出血約占10％，腦動靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣病變、腫瘤等所致。表現：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征頂葉：偏身感覺障礙、空間構像障礙顳葉：Wernicke失語、精神癥狀枕葉：視野缺損額葉：偏癱、Broca失語、摸索（5）腦葉出血59（6）腦室出血約占3％~5％，腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直接入腦室內所致。少量出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，血性腦脊液，無意識障礙及局灶性神經缺損癥狀，可完全恢復，預后良好。大量出血：起病急驟、迅速出現昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強直發作等，病情兇險，預后不良，多迅速死亡。（6）腦室出血603、輔助檢查（1）CT檢查腦出血的首選檢查發病后即可顯示新鮮血腫，圓形成卵圓形，均勻高密度區，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態，是否破入腦室，血腫周圍無低密度水腫帶及占位效應，腦組織移位和梗阻性腦積水(圖2-2)。3、輔助檢查61（2）MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的診斷價值不如CT，對腦干出血的診斷價值優于CT；病程4~5周后，CT不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，可區別陳舊性腦出血和腦梗死。（3）數字減影腦血管造影（DSA）懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。（2）MRI檢查62（4）腦脊液檢查腦壓增高，腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，因有誘發腦疝的危險，僅在不能進行頭顱CT檢查且臨床無明顯顱內壓增高表現時進行，懷疑小腦出血禁行腰穿。（5）還應進行血、尿、便常規及肝功、腎功、凝血功能、心電圖檢查。（4）腦脊液檢查63

4、診斷及鑒別診斷（1）診斷50歲以上中老年高血壓患者在活動或情緒激動時突然發病，迅速出現偏癱、失語等局灶性神經缺失癥狀，CT檢查可提供腦出血的直接證據4、診斷及鑒別診斷64（2）鑒別診斷①腦梗死(見腦血檢形成)②對發病突然、迅速昏迷且體征不明顯者，應注意與引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病鑒別。③外傷性顱內血腫多有外傷史。④出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內囊、腦室周圍深部白質、腦橋、小腦者，若既往有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血。（2）鑒別診斷655、治療原則（1）內科治療1）保持安靜，臥床休息，減少探視嚴密觀察體溫，脈搏，呼吸和血壓注意瞳孔和意識變化保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，吸氧加強護理，保持肢體的功能位有意識障礙、消化道出血宜禁食24~48小時2）水電解質平衡和營養5、治療原則66

3）控制腦水腫，降低顱內壓：①甘露醇：20％甘露醇125~250ml，每6~8h一次，療程7~10d②利尿劑：速尿：每次40ml，每日2~4次，靜脈注射③甘油：10%復方甘油500ml，1次/日，靜滴，3~6小時滴完④10％血清白蛋白：50~100ml，1次/日，靜滴⑤地塞米松：10~20mg/d，靜滴3）控制腦水腫，降低顱內壓：674）控制高血壓：腦出血后血壓升高是在顱內壓（ICP）增高情況下為保持相對穩定的腦血流量的腦血管自動調節反應。當ICP下降時，血壓也會隨之下降，因此通?？刹皇褂媒祲核?。特別是避免注射利血平等強降壓藥根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適血壓水平。4）控制高血壓：685）并發癥的防治：①感染：肺部感染、尿路感染，給予抗生素預防治療②應激性潰瘍：消化道出血，甲氰咪呱0.2~0.4g/d，靜脈滴注③抗利尿激素分泌異常綜合征又稱稀釋性低鈉血癥：限制水攝入量在800~1000ml/d，補鈉9~12g/d④癇性發作：安定，10~20mg，靜注，控制發作不需長期治療⑤中樞性高熱：物理降溫，溴隱亭3.75mg/d，分3次服用⑥下肢深靜脈血栓形成：低分子肝素4000u皮下注射，2次/日5）并發癥的防治：69（2）外科治療腦出血的外科治療對挽救重癥患者的生命及促進神經功能恢復有益根據出血部位、病因、出血量、年齡、意識狀態、全身狀況決定手術方案手術宜在超早期（發病后6~24h內）進行（3）康復治療（2）外科治療70

6、預后腦出血是腦卒中最嚴重的類型之一隨著高血壓等危險因素的控制，發病率日益下降但病死率仍然較高，病后30天內病死率為35％~52％，半數以上的死亡發生在病后2天內；腦水腫、顱內壓增高和腦疝是致死的主要原因其預后與出血量、部位、病因及全身狀況有關腦干、丘腦和腦室大量出血預后較差可恢復生活自理的患者，在1個月后約10％，6個月后約20％，部分患者可恢復工作。6、預后711、隨意運動的神經控制椎體束隨意運動椎體外系統周圍運動N元—N肌肉接頭—骨骼小腦系統（脊髓前角C1腦N運動核）錐體束——復雜精細動作如手運動及目的性動作。錐體外系統——隨意運動準備條件——固定關節，調節肌張力，穩定姿勢，完成大腦皮質下隨意運動。小腦系統——維持姿勢協同作用，使動作圓滑準確、調節肌張力。第二節腦血管疾病的臨床康復一、腦血管疾病后的功能障礙1、隨意運動的神經控制第二節腦血管疾病的臨床康復72

2、生理基礎：層次學說（Jackson1932）運動控制由上位（腦皮質）、中位（腦干）、下位（脊髓）三層次協同完成。運動發育是從下位上位水平N.S的成熟過程，上位受損下位水平運動控制占優勢—原始反射、協同運動異常運動模式。2、生理基礎：73

3、中風偏癱本質及恢復過程生理情況下，大腦皮質發出隨意沖動，中間接受基底節、腦干、小腦和脊髓多層次的協調而下行，其中皮質延髓束止于腦干的不同水平支配腦神經運動核，皮質脊髓束（或稱錐體束）止于脊髓不同水平的脊髓前角細胞，支配相應節段的肌肉活動。3、中風偏癱本質及恢復過程74中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的區別

首先麻痹波及范圍不同：

中樞性者所涉及非一塊肌肉麻痹，而是一組肌群麻痹所致整個肢體的癱瘓和偏癱；

周圍性涉及一塊或幾塊肌肉麻痹致某關節或肢體的運動障礙。中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的區別75

其次兩者恢復過程不同：

中樞性癱瘓恢復時首先出現聯合反應，由隨意運動誘發的共同運動，繼之出現分離運動以及協調運動等；

周圍性癱瘓的恢復過程可用徒手肌力檢查的方法自0~5級直線式恢復；因此中樞癱瘓的恢復過程是質的變化，周圍性癱瘓的恢復過程是量的變化。其次兩者恢復過程不同：76周圍性癱瘓（量變）中樞性癱瘓（質變）

0Ⅰ聯合反應1Ⅱ共同運動逐漸顯著2Ⅲ痙攣3Ⅳ分離運動4Ⅴ精細運動逐漸恢復5Ⅵ速度運動周圍性癱瘓（量變）中樞性癱瘓（質變）77

偏癱時由大腦支配的高級運動機能受到抑制：

各種平衡反射翻正反射技巧性動作步行功能等均受到不同程度抑制。脊髓水平控制的低級運動因大腦損傷而釋放：聯合反應，共同運動，姿勢反射等。偏癱時由大腦支配的高級運動機能受到抑制：78

3.1聯合反應：

當偏癱患者作健側抗阻運動時，患肢發生非隨意運動或反射性肌張力增高，或者用力使身體某一部分肌肉收縮時，可誘發其它部位的肌肉收縮，稱為聯合反應。是一種姿勢反射，是伴隨痙攣而出現的。特點是基本上按照一種固定的模式出現。3.1聯合反應：79

聯合反應1、對側性聯合反應(contralateralassociatedreaction)(1)上肢（對側性）健肢屈曲患肢屈曲健肢伸展患肢伸展(2)下肢(對側性)健肢內收（內旋）患肢內收內旋健肢外展（外旋）患肢外展外旋(3)下肢（相反性屈曲與伸展）健肢屈曲患肢伸展健肢伸展患肢屈曲2、同側性聯合反應(homolateralassociatedreaction)上肢屈曲下肢屈曲下肢伸展上肢伸展注：同側性聯合反應的類型大多數是同側屈伸同型，也有少數例外。聯合反應803.2共同運動：偏癱患者期望完成某項活動時引發的一種隨意活動，但它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，不能選擇性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式來活動，所以它又是不隨意的。上肢共同運動在舉起手臂時最常見到，下肢共同運動在站立和行走時最易見到。3.2共同運動：81

3.3姿勢反射：指中樞性麻痹時的四肢屈肌、伸肌的張力會隨著體位的變化而出現一定模式的變化，可利用這一點進行治療。3.3姿勢反射：82

①緊張性頸反射：強力旋轉去腦貓的頭部時，頦側的前后肢伸展，對側前后肢屈曲，這是貓為了支持看的那一側的身體所形成的反射。若將貓的頭部強力后仰，則前肢伸展，后肢屈曲，恰如貓向架子上的東西注視時的姿勢。用力向下屈曲頭部，則貓的前肢屈曲，后肢伸展，恰如向沙發下窺視時的姿勢。

①緊張性頸反射：83

②緊張性迷路反射：切斷上述頸1-頸4的后根，阻斷頸部來的向心性刺激后，出現上述貓頭部位置變化引起的屈肌、伸肌張力的改變。此時將貓仰臥、抬舉頭部時則四肢完全伸直，俯臥時則相反。②緊張性迷路反射：84

③局部姿勢反射：陽性支持反應，用手壓足底時足伸展，好像足被壓迫它的手吸住一樣，故而也稱磁石反應。

④交叉性伸展反射：

③局部姿勢反射：85

4、偏癱恢復的6階段理論Ⅰ、完全隨意運動，上下肢呈遲緩性癱瘓Ⅱ、共同運動和聯合反應開始出現，痙攣不明顯Ⅲ、可隨意引起共同運動，痙攣加重Ⅳ、共同運動模式減弱，出現分離運動，痙攣減輕Ⅴ、以分離運動為主，痙攣明顯減輕Ⅵ、共同運動完全消失，痙攣基本消失，各關節靈活運動，協調運動大致正常4、偏癱恢復的6階段理論86

恢復過程中進入死胡同

治療的努力目標

87

二、康復評定

（一）評定內容1、患者全身狀態的評定全身狀態、年齡、合并癥、既往史、主要臟器的功能狀態2、患者功能狀態的評定意識、智能、言語障礙、肢體傷殘程度3、心理狀態的評定抑郁癥、無欲狀態、焦慮狀態、患者個性4、患者本身素質及家庭條件的評定患者愛好、職業、所受教育、經濟條件、家庭環境、患者同家屬的關系5、對其喪失功能的自然恢復情況進行預測二、康復評定88

（二）確定康復目標康復目標可分為近期目標及遠期目標。近期目標：康復治療一個月要求達到的康復目標。遠期目標：康復治療三個月后應達到的康復目標：如獨立生活、部分獨立部分介助、回歸社會、回歸家庭等等?？祻湍繕吮仨毟鶕∪饲闆r作修正，對每個病人每月舉行一次評定會議，評定是否達到目標，如果達到則制定新的目標及計劃，如果沒有達到，要分析其原因，變更目標，修正訓練內容。根據每位病人的功能障礙、能力障礙、社會不利的具體情況制定康復目標?？祻湍繕艘梢粋€康復小組集體進行制定。（二）確定康復目標89

（三）腦卒中的功能障礙評定1、腦卒中后的功能障礙：偏癱、兩側癱、言語障礙、認知功能障礙與情感障礙等2、腦卒中后障礙的三個層次①殘損(impairement)，有生理、解剖結構和運動功能缺失或異常。②殘疾(disability)，有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務。③殘障(handicap)，個體巳不能充分參加社交活動，即人的基本權利活動受到影響。（三）腦卒中的功能障礙評定90

三、康復治療（一）康復治療原則1、盡早進行神智清楚，生命體征平穩，病情不再發展，48小時后即可進行康復治療。2、康復實質是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”調動剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復成效。3、全面康復除運動康復外，應注意言語、認知、心理、職業與社會康復等。4、康復與治療并進腦卒中的特點是“障礙與疾病共存”，故康復應與治療并進。三、康復治療915、重建正常運動模式在急性期，主要是抑制異常的原始反射，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓練。建立病人的主動運動，保護病人，防止并發癥發生。6、重視心理因素抑郁、焦慮會嚴重地影響康復進行和功效。7、預防再發約40％腦卒中病人可有復發，應加強預防措施。8、合理用藥苯丙胺、溴隱亭對肢體運動和言語功能的恢復有作用，巴氯氛可抑制痙攣狀態。可樂定、哌唑嗪、苯妥英鈉、安定、氛哌啶醇對急性期運動恢復產生不利影響。9、堅持不懈康復是一個持續的過程，社區及家庭康復的重要性。5、重建正常運動模式92（二）運動功能康復治療1、急性期（早期臥床期）體位交換，保持良好體位，進行被動運動，起坐訓練，床上運動訓練和開始ADL訓練。(1)體位變換不良姿勢會加劇痙攣程度，甚至造成關節攣縮。保持急性期床上的正確臥位，關系到康復的成敗。（二）運動功能康復治療93

正確的臥位姿勢：

1）患側臥位：頭部保持自然舒適位；患側上肢充分前伸，前臂旋后位，腕關節背伸；患側下肢伸展；健側上肢置于體側；健側髖關節、膝關節屈曲，下方墊軟枕。

患側臥位有利于患側肢體整體的伸展，可以控制痙攣的發生，又不影響健側手的正常使用(圖2-3)。正確的臥位姿勢：患側臥位有利于患側肢體整94腦血管疾病的康復課件95

2）健側臥位：軀干前后各置一軟枕，保持軀干完全側臥位；患側上肢前伸，肩關節屈曲100°，患側上肢下方墊一高枕；患側下肢的髖、膝關節屈曲，下方墊軟枕，為防止踝關節內翻，軟枕必須墊至足部；健側上肢自然舒適位；健側下肢髖、膝關節微屈，自然放置（圖2-4）。2）健側臥位：患側下肢的髖、膝關節屈曲，下方96腦血管疾病的康復課件97

3）仰臥位：過渡性臥位，下肢伸肌肌張力高的患者不宜采取仰臥位。患側肩關節及上臂下墊一長枕，保持肩關節前伸、肘關節伸展和腕關節背伸。一長枕墊在患側臀及大腿下方（圖2-5）。下肢有屈曲傾向的患者，避免在膝下墊枕。踝關節有明顯的跖屈或內翻的患者，在足底部放置保持踝關節中立位的足托板。3）仰臥位：下肢有屈曲傾向的患者，避免在膝98腦血管疾病的康復課件99

床上坐位易出現軀干后仰呈半臥位姿勢，助長軀干的屈曲，激化下肢伸肌痙攣。僅在臥床患者進食、排泄等情況下采取，其他時間采取相對良好的姿勢。4）床上坐位：

保持患者軀干端正，用大枕墊于身后，使髖關節屈曲90°，雙上肢置于移動小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊枕，以防肘部受壓（圖2-6）。床上坐位易出現軀干后仰呈半臥位姿勢，助長軀干100腦血管疾病的康復課件101

（2）關節活動度的訓練維持關節正常的活動范圍防止肌肉廢用性萎縮促進全身功能恢復患者在發病急性期應該在病房中實施關節活動度的訓練10~20分鐘/次，2次/天全身各關節做全活動范圍運動2~3次（2）關節活動度的訓練102

1）肩關節：屈曲和外展：在弛緩期，肩關節屈曲和外展方向的訓練達到正常關節活動范圍的1/2即可，即活動到90°左右為限度。治療者一手捏住患者上肢做運動，另一手固定于患者肩關節予以保護（圖2-7）。1）肩關節：103

內旋和外旋：肩關節內外旋的活動范圍，應掌握在正常范圍的1/2以內，并注意保護關節，避免不必要的損傷（圖2-8）。內旋和外旋：1042）前臂：前臂易出現旋前攣縮（即旋后受限）。訓練時治療者一手固定患者上臂下部，另一手握緊腕部緩慢地充分旋轉前臂（圖2-9）。2）前臂：1053）手指關節：掌指關節及指關節都容易發生攣縮。應充分對腕關節、掌指關節和指關節進行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運動（圖2-10）。

3）手指關節：1064）髖關節：伸展：仰臥位充分屈曲健側下肢的髖關節和膝關節，同時用另一側手向下方（即床面方向）按壓患側髖關節，達到伸展患側髖關節的作用（圖2-13）。4）髖關節：107

外展內收：

利用沙袋固定健側膝部，使健側下肢保持在輕度外展位。治療者用雙手托起患側下肢，做外展內收運動（圖2-12）。外展內收：

利用沙袋固定健側膝部，108內旋：仰臥位患側髖關節屈曲，治療者以手托起小腿做髖關節的內旋運動（圖2-11）。內旋：109

5）牽張腘繩肌的方法：在膝關節伸展的狀態下屈曲髖關節，達到牽張倔繩肌的作用（圖2-14）。

也可以利用砂袋固定健側下肢。治療者用一手固定患側膝部，保持膝關節伸展位；另一手托住足部向上抬起下肢．這種方法簡稱為SLR（圖2-14）。5）牽張腘繩肌的方法：也可以利用砂袋固1106）踝關節治療者用左手固定踝部，右手指握住足跟向后下方牽拉，同時用右側前臂將足底向背伸方向運動（圖2-15）。6）踝關節111（3）保持正確的椅子及輪椅上的坐姿坐位有利于軀干的伸展，可以促進身體及精神狀態的改善。在身體條件允許的前提下，應盡早離床，采取坐位。只有保持正確的坐姿，才能起到治療和訓練的目的。發現不良坐姿需要及時糾正。（3）保持正確的椅子及輪椅上的坐姿1121）正確坐姿：

頭、頸、軀干保持左右對稱，軀干無扭轉現象，患側肩部不得偏向后方。軀干伸直，髖關節、膝關節、踝關節均保持90°屈曲位；臀部坐在椅子后側，保持雙臀部同等負重；膝關節以下小腿部分保持與地面垂直，避免患側髖關節外展、外旋和患側踝關節內翻、跖屈（圖2-16）。1）正確坐姿：

頭、頸1132）不良坐姿：

頭、頸、軀干不對稱，患側下肢外展、外旋，足內翻、下垂，兩側臀部負重不均等（圖2-17）。2）不良坐姿：

頭、頸、軀干不對稱，患側下肢外展114

椅面保持水平，椅面高度應適合患者的身高及肢體長度。如患者身高較矮，可用較硬的海綿墊墊于椅背前方。

選擇適合高度的木板墊于足下，保持患者膝關節和踝關節的屈曲（圖2-18）。3）椅子和輪椅的調整：椅面保持水平，椅面高度應適合患者的身高及肢115在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大的硬海棉，使患者的手置于其上時自然形成腕關節的背伸位（圖2-19）。

利用輪椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下墜和后撤。在輪椅板上于放置前臂的位置上固定一塊軟墊，防止肘部長期受壓損傷尺神經。在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大的硬海棉116

前臂有旋前傾向的屈曲時，可以在輪椅板上放手的位置處固定一個小立柱，指示患者握住立柱，保持前臂中立位（圖2—20)。前臂有旋前傾向的屈曲時，可以在輪椅板上放手117病人輪椅坐姿要點：1、下背部放置一個枕頭2、病人雙手前伸，肘放在桌上，轉移雙手正確姿勢3、雙足平放地上，或平凳上病人輪椅坐姿118（4）轉移動作訓練在急性期肢體處于弛緩狀態相對較多見，該階段轉移動作多需輔助，治療者可以根據思者功能恢復的不同程度加以輔助。轉移動作可以分為床上的轉移、從床上坐起或起立、從床向輪椅的轉移等。

（4）轉移動作訓練119仰臥位，雙下肢髖關節及膝關節屈曲，足底接觸床面，同時抬高臀部，做所謂“搭橋”動作。然后向左或右側移動臀部，臀部接觸床面之后，再移動肩部、頭部，最后調整全身姿勢(圖2-21)。1）仰臥位的側方移動：仰臥位，雙下肢髖關節及膝關節屈曲，足底接觸床面，同120

2）床上翻身：翻身動作可以促進全身的反應和活動，仰臥位容易誘發伸肌痙攣，故不宜長時間取仰臥位，患者掌握了翻身動作之后，可以自發地更換體位。在學習翻身動作之前，應該先指導患者掌握雙手掌心相對、十指交叉(患側拇指位于上方)的攥拳動作，稱之為Bobath握手。在Bobath握手的狀態下，上舉雙上肢過頭(圖2-22)。2）床上翻身：在學習翻身動作之前，應該121向健側翻身：Bobath握手姿勢，伸展肘關節，上舉上肢至肩關節90°屈曲位。然后由雙上肢、肩部帶動軀干翻向健側，隨后旋轉骨盆，帶動下肢翻向健側。治療者對患側下肢給予最小限度的輔助(圖2-23)。向健側翻身：治療者對患側下肢給予最小限度122病人的健側翻身要點：1.偏癱側膝關節屈曲2.病人雙手緊貼一起3.方法：同時翻轉肩和臀部，病人按圖3側臥病人的健側翻身123病人的健側翻身（2）要點：1.病人雙手緊貼一起2.方法：同時翻轉臀部和足底以引導偏癱側病人的健側翻身（2）124

向患側翻身：Bobath握手，伸展肘關節，肩關節屈曲至90°。健側下肢抬起離開床面并配合健側上肢，同時向患側擺動數次，然后借助慣性，翻向患側，直至完成向患側的翻身動作(圖2-24)。治療者在患側膝部給予輔助，并注意保護患側肩關節。向患側翻身：治療者在患側膝部給予輔助，并125病人的患側翻身要點：1、床鋪必須盡量平整2、病人屈膝平躺；足跟緊著床鋪3、方法：一手將膝關節向下托，另一手翻轉骨盆，接著就著枕頭移動肩關節，使病人翻轉病人的患側翻身1263）床上起坐：從健側起坐：方法之一：先做翻身動作，獲得健側臥位，將患側上肢置于體前，指示患者一邊用健側臂支撐軀干，一邊抬起軀干。必要時治療者用一手在患者頭部給予輔助，另一手幫助患側下肢移向床邊并沿床緣垂下（圖2-25）。3）床上起坐：必要時治療者用一手在患者127方法之二：利用床欄桿起坐

先將患側上肢置于體上。健側下肢插入患側下肢下方，將患側下肢移向床邊，利用健手扶住床欄桿，抬起上部軀干同時將雙下肢移向床邊下垂。準備一個高度合適的木臺，患者坐位后墊于足下，確保坐位穩定(圖2-26)。

方法之二：利用床欄桿起坐

先將患128從患側起坐：取患側臥位，雙手Bobath握手，用患側前臂支撐的同時抬起上部軀干起坐。治療者一手在患者頭部給予向上的輔助，另一手輔助患側下肢移向床邊并自床緣垂下(圖2-27)。從患側起坐：治療者一手在患者頭部129病人臥位到坐位要點：1、病人要膝關節屈曲地被移到偏癱側2、病人自行用健側手撐住床鋪病人臥位到坐位1304）起立：首先將重心前移，移至健側下肢。治療者從腰部輔助患者做起立動作，并用自己的膝部抵住患側膝部，以促進患側膝關節伸展(圖2-28)。4）起立：131把病人從椅子移到床鋪(1)1、圖14、15：（1）康復師站在病人面前（2）康復師用軀干和上肢支撐病人，從肩部把病人引起（3）病人偏癱側膝關節抵在康復師雙膝之間（4）把病人重心移到自己腳上（5）由病人肩部牽引病人上升下降（6）康復師把手放在病人臀部幫助病人重心轉移，而病人偏癱側下肢位置有康復師雙膝控制2、圖16：協調活動康復師在另一側，彎曲病人，用雙手扶住病人臀部，雙肘支撐病人，用一腳支撐病人防止病人在移動中滑倒把病人從椅子移到床鋪(1)132把病人從椅子移到床鋪（2）1、圖17：（1）病人不要支撐于椅子上（2）確保地板不滑（3）病人雙手相握（4）病人重心前傾（5）病人重心轉移撐起身體（6）轉向椅子（7）通過肩關節引導病人2、圖18：病人自行移動：（1）病人前傾重心前移，伸出雙手（2）抬起身體，起立（3）繞偏癱側轉移身體把病人從椅子移到床鋪（2）133

（五）上肢自我輔助訓練肩部及肩關節的活動性在很大程度上影響上肢運動功能的恢復，必須從早期采取措施，既能對容易受損的肩關節起到保護作用，又能較好地維持其活動性。（五）上肢自我輔助訓練134可以在臥位、坐位、立位等任何姿勢下進行練習(圖2-29)。

1）Bobath握手并上舉上肢，使肩部充分前伸：可以在臥位、坐位、立位等任何姿勢下進行練習(圖2135在任何體位進行，用以維持肩關節的活動度及抑制痙攣。軀干及雙上肢應取對稱姿勢(圖2-30)。2）Bobath握手同時上舉上肢至頭頂：在任何體位進行，用以維持肩關節的活動度及抑136

（6）活動肩胛骨肩胛骨的活動性，影響著肩關節的運動能力、上肢的應用能力、平衡反應的效果以及步行的質量。早期開始對肩胛骨施以必要的活動，防止由于肩胛骨周圍的肌肉痙攣引起運動受限。具體方法為：活動肩胛骨可以在仰臥位和健側臥位或坐位進行。治療者一手握住患側上肢，保持肩關節外旋位，另一手沿肩胛骨內側緣將肩胛骨向上方、下方、前方運動(圖2-31)。（6）活動肩胛骨具體方法為：1372、恢復期康復措施（1）上肢恢復訓練通過PT和OT相結合的方式，將PT所涉及的運動功能通過OT充分應用到日常生活并不斷訓練和強化，使已經恢復的功能得以鞏固。PT師和OT師應密切配合，確定患者所存在的關鍵問題，充分理解訓練內容和訓練目的。避免患者過度緊張和過分用力，否則會使痙攣加劇，影響功能的改善和發揮。2、恢復期康復措施138如果癱瘓較重，患側上肢難于完全恢復，也不可放棄，因為對患側的忽視會加重癱瘓，應加強軀干、上肢的雙側性運動，并有意識地將患側上肢置于患者的視線之內。訓練過程中要充分利用一些無意識動作，如在玩的過程中自然出現的動作。手的運動不應受肩、肘位置的影響，無論肩、肘在屈曲或者伸展位，都應該自如地應用手的功能。如果癱瘓較重，患側上肢難于完全恢復，也139（2）下肢恢復訓練主要以改善步態為主造成步態異常的原因：缺乏膝關節良好的選擇性屈伸運動缺乏踝關節選擇性背屈、跖屈運動平衡能力不夠充分（2）下肢恢復訓練1401）踝關節選擇性背屈和跖屈運動訓練：雙下肢作步行狀訓練；患側足底完全觸地時，健側向前邁出一步，微屈患側膝關節，足跟離地，前腳掌著地，做背伸踝關節動作的訓練。注意防止出現足內翻。再做反方向運動，重心逐漸后移，使患側足跟徐緩著地。注意防止誘發軀干及髖關節的屈曲運動。自立位向前邁出患側下肢訓練：邁出的下肢必須保持踝關節背屈并避免出現內翻。治療者可以給予必要的輔助。1）踝關節選擇性背屈和跖屈運動訓練：1412）加強患側下肢負重和平衡能力的訓練：利用滑板的動作訓練：患足踏于滑板上，向前、后、側方移動，健足踏于滑板上，向前、后、側方運動，強化患側下肢的支撐及平衡能力。利用體重計的動作訓練：檢測下肢向地面施加壓力的程度。3）向后方邁步訓練：向后邁步時，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髖關節獲得充分伸展，踝關節獲得充分背屈。2）加強患側下肢負重和平衡能力的訓練：1424）骨盆和肩胛帶旋轉訓練：肩胛帶的旋轉可以帶動上肢擺動，骨盆的旋轉有助于抑制下肢痙攣。肩胛帶旋轉訓練：立位下患者雙手交替做觸碰對側大腿部的擺動。步行時指導患者用一側手試圖去觸碰向前邁出的下肢大腿部。骨盆旋轉訓練：治療者位于患者后方，雙手置于患者骨盆處，在患者步行的同時，輔助骨盆的旋轉。4）骨盆和肩胛帶旋轉訓練：143

（三）感覺障礙康復治療感覺喪失、遲鈍、過敏會嚴重影響運動功能。必須建立感覺—運動訓練一體化的概念。1）感覺訓練基本原則：糾正異常肌緊張使其正?；种飘惓Ｗ藙莺筒±硇赃\動模式防止由于刺激造成的痙攣加重必須取得患者的合作，長期反復訓練同一動作或同一種刺激需要反復多次不能頻繁更換訓練用具根據患者感覺障礙的程度選擇方法和用具循序漸進、由易到難、由簡單到復雜易造成燙傷、創傷及感染等，防止造成外傷（三）感覺障礙康復治療144

2、有明顯感覺障礙的訓練運動障礙和感覺障礙同等重視并加以訓練。（1）上肢運動功能的恢復訓練時，在木釘外側用各種材料纏繞，如砂紙、棉布、毛織物、橡膠皮、鐵皮等，在患者抓握木釘時，各種材料對患者肢體末梢的感覺刺激可提高其中樞神經的知覺能力。（2）患側上肢負重訓練改善運動功能的同時，對感覺功能也有明顯的改善作用。在支撐手下鋪墊不同材料的物品，如木板、金屬板、棉布、絨布等等，對手掌施加各種各樣的刺激。2、有明顯感覺障礙的訓練1453、深感覺存在明顯障礙的感覺運動訓練位置覺障礙和運動覺障礙。必須將感覺訓練和運動訓練結合起來。最初由治療者通過被動運動引導患者患側做出并體驗正確的動作，然后指示患者用健側去引導患側完成這些動作。再進一步，通過雙手端起較大物品的動作，間接地引導患側上肢做出正確動作。拿放不同重量的物體，調節訓練的易難程度。書寫練習，用手指在桌面上按要求畫線。練習用紙可用白紙，當患者可以運用筆后，選擇有線、格的練習紙，將字寫入格內。3、深感覺存在明顯障礙的感覺運動訓練146（四）痙攣的康復方法痙攣的治療在腦血管病康復治療中占有重要地位，如不及時治療或治療不當，會給腦血管病患者留下后遺癥，影響其日常生活能力。（四）痙攣的康復方法147腦血管疾病的康復課件1481、降低痙攣肌的興奮性使支配痙攣肌的神經的興奮性降低，提高肌纖維興奮點的閾值。2、藥物治療抗痙攣藥可間接改善運動的靈活性，對于中等度以上痙攣，必須藥物配合運動療法，其目的是：①使康復治療順利進行；②提高原豆治療效果：③預防并發癥，加關節攣縮。1、降低痙攣肌的興奮性149中樞性抗痙攣藥及周圍性抗痙攣藥（表2-5）中樞性抗痙攣藥及周圍性抗痙攣藥（表2-5）150腦血管疾病的康復課件151

3、運動療法痙攣與運動控制功能的作用是相反的，應促進痙攣肌的拮抗肌以抑制痙攣，提高主動肌的協調性和技巧性。Bobath對痙攣患者多采用牽張法，在松弛的基礎上開始進行功能再訓練。運用手關節等被動振動方法、痙攣肌與拮抗肌反復交替收縮方法，使桔抗肌的收縮抑制痙攣肌發放沖動，使痙攣逐漸減輕。3、運動療法152反射學的方法抑制肌張力當股四頭肌、髖關節的伸肌張力高時，被動足趾屈曲，若伸展背屈肌，可抑制下肢伸展共同肌的肌張力，使髖及膝關節屈曲較容易。當屈肌