內容一、發現對象和方式二、接診和診斷程序三、肺結核疫情報告四、肺結核患者轉診與追蹤五、涂陽肺結核患者密切接觸者檢查六、免費檢查和激勵補助七、肺結核患者病案記錄，聯系卡及登記本八、流動人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發現九、抗結核治療內容一、發現對象和方式1一、發現對象和方式一、發現對象和方式2（一）肺結核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。

新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時間，由原來的3周縮短到2周。同時也強調了肺結核的其他常見癥狀。（一）肺結核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰3（二）發現對象活動性肺結核患者是發現的對象，其中痰涂片陽性的肺結核患者是發現的主要對象。同舊版《指南》相比，強調的發現對象是所有活動性肺結核患者。（二）發現對象活動性肺結核患者是發現的對象，其中痰涂片陽性的4（三）發現方式肺結核患者的主要發現方式有：因癥就診轉診追蹤因癥推薦（集中推薦、日常推薦）接觸者檢查健康檢查（高發人群、重點人群）其他（如流行病學調查）同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。（三）發現方式肺結核患者的主要發現方式有：5二、接診和診斷程序二、接診和診斷程序6（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區登記和治療；對推薦或轉診患者：診療經過、診斷結果和治療情況，并保存其推薦/轉診單；已在其他地區登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉入信息，若無轉入信息，與首次登記治療單位聯系。同舊版《指南》相比，強調對流動人口結核病人的管理（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區7（一）初診問診了解是因癥就診？轉診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？（一）初診問診了解是因癥就診？8（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內容）：姓名、性別、年齡、職業、身份證號、民族、現住址、戶籍住址、已在本轄區居住的時間、工作單位、電話、家庭年收入、聯系人姓名、電話（1、2）（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內容）：9初診問病史現病史：本次就診癥狀、出現和持續時間、診治經過。既往史：結核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個人史：接觸史（職業、傳染病）、不良嗜好。婚姻、月經史：注意末次月經時間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史初診問病史現病史：本次就診癥狀、出現和持續時間、診治經過。10（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、腎）等檢查：望、觸、叩、聽其他檢查：如淋巴結、杵狀指、皮膚、必要（有助于鑒別）的陽性或陰性體征注意：按系統順序書寫（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、11初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。四、肺結核患者轉診與追蹤抗結核抗體、HIV、CD4痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…2、重癥初治涂陰病人。與耐多藥肺結核病患者有密切接觸史的涂陽患者新《指南》引入了“定點醫院”概念。對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療六、免費檢查和激勵補助（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結論；結核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應進行結核菌素試驗。對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療3、化驗單應按時間順序粘貼，異常化驗結果，在化驗單左上用紅筆標注：檢查日期、異常結果，如：2008年10月5日痰涂片3+1、及時、真實、詳細、不應有空項3、復治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長1個月強化期；（七）艾滋病合并結核病患者的診斷（五）結核性胸膜炎診斷要點2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；停止治療和拒治日期及原因（三）輔助檢查痰涂片痰培養、藥敏試驗影像學PPD試驗血常規、尿常規抗結核抗體、HIV、CD4病理學檢查心電圖初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。（三）輔助檢查痰涂片12（四）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉診和轉入患者）要在“初診患者登記本”上登記。“初診患者登記本”由縣（區）結防機構或定點醫療單位接診人員填寫。新《指南》引入了“定點醫院”概念。（四）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉診和轉入患者13舊版:病人登記本舊版:病人登記本14

初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現住址戶籍類型患者來源因癥就診轉診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他本地外地在本地居住時間初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現住址戶籍患者來源因15癥狀結核病史胸片痰涂片結果治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來源結果≥2周＜2周有無免費自帶123癥狀結核胸片痰涂片治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳16（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《指南》鄉鎮查痰點的陽性玻片要由當地縣級結防機構復核。（四）痰分枝桿菌培養臨床表現或X線檢查懷疑肺結核，但直接涂片檢查結果為陰性的患者，有條件的地區可以開展痰分枝桿菌培養，進一步明確診斷。（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《17咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對醫療單位轉診者，如有2周以內胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童有肺結核可疑癥狀者、結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。同舊《指南》相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內的新拍胸片為借片的時限、兒童拍胸片規定。（六）胸部影像學檢查咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片18（七）已確診活動性肺結核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。治療期間及治療結束時檢查初治肺結核2、5、6月，復治涂陽肺結核2、5、8月痰涂片隨訪檢查;治療過程中出現惡心、嘔吐、厭油、肝區疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應者，進行肝功能等相應檢查;治療后1月查血常規、尿常規、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。（七）已確診活動性肺結核檢查治療前檢查19（八）0~14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標本；涂片結果陰性患者，有條件的地區可以開展結核分枝桿菌培養；結核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應進行結核菌素試驗。影像學檢查：涂片陽性或結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結核菌素試驗一般陽性或陰性肺結核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。（八）0~14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結20三、診斷標準三、診斷標準21（一）結核診斷標準及分類1、肺結核診斷標準（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽性即涂陽肺結核；痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養陽性即僅培陽肺結核；肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。（一）結核診斷標準及分類1、肺結核診斷標準（WS288－222HIV患者是否已抗病毒治療。結核病患者登記本-2既往史：結核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。（七）艾滋病合并結核病患者的診斷已在其他地區登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉入信息，若無轉入信息，與首次登記治療單位聯系。同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。藥物種類、劑量、用法、不良反應（3）抗感染用藥注意事項（一）肺結核可疑癥狀者6、不論初治、復治，強化期治療結束時，如果痰菌不陰轉，均延長1個月強化期治療，且在強化期結束時查痰；除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。復治涂陽患者（包括復治失敗患者）（聯合病案討論診斷小組復核）2、重癥初治涂陰病人。電話：在得到感染病原和藥敏結果后，應參考先前的治療效果，繼續應用或換用敏感藥物。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性；?復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續治療除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。登記單位（結防機構）：凡符合下列三項之一者為確診病例之一涂陽肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加

1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。HIV患者是否已抗病毒治療。凡符合下列三項之一者為確診病例之23凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結核病例：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結核病例：24結核診斷標準-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結核）：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結核可疑癥狀；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和5個單位結核菌素(PPD)試驗強陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結核病變者；疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。結核診斷標準-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可25注：活動性肺結核影像學表現概念

符合臨床診斷病例的標準未痰檢肺結核病患者，納入涂陰肺結核治療管理；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變指：與原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核、結核性胸膜炎任一種肺結核病變影像學表現相符。

注：活動性肺結核影像學表現概念符合臨床診斷病26（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；或有肺結核可疑癥狀及5單位結核菌素試驗強陽性。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：272、結核病分類按照2001年衛生部行標，結核病分為以下五類：原發性肺結核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）說明：氣管支氣管結核按Ⅲ型肺結核進行分類。2、結核病分類按照2001年衛生部行標，結核病分為以下五類：283、病歷記錄格式

按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發性肺結核右中涂（-），初治繼發性肺結核雙上涂（+），復治原發性肺結核左中（無痰）初治繼發性肺結核右上（未查）初治結核性胸膜炎左側涂（-）培（-）初治可用簡寫，如Ⅲ上o/上涂（+），復治3、病歷記錄格式按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化29血行播散性肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發性肺結核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發癥（如自發性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手術（如肺切除術后、胸廓成型術后等）可在化療史后按并發癥，并存病，手術等順序寫。血行播散性肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發性肺結核可注明30（二）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論會確認；對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結核治療可暫不登記到結核病人登記本中。經各級各類綜合醫療單位轉來到位和追蹤到位的“肺結核患者或疑似肺結核患者”，需按照肺結核診斷標準進行檢查和定診。（二）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論31（三）診斷性抗感染治療適應癥：（1）起病較急，有明顯的發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優勢及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎疾病。（三）診斷性抗感染治療適應癥：32注意事項：（1）經驗治療在未獲病原學證據前，可根據其臨床表現、影像學特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進行經驗性抗感染治療；可按社區獲得性肺炎常見致病菌選用β-內酰胺類、新大環內酯類進行抗感染治療，一般治療2周；不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結核活性的藥物。注意事項：（1）經驗治療33（2）根據感染病原和藥敏結果治療在得到感染病原和藥敏結果后，應參考先前的治療效果，繼續應用或換用敏感藥物。（3）抗感染用藥注意事項選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；要有目的地聯合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應。（2）根據感染病原和藥敏結果治療34（四）診斷性抗結核治療適應癥：（1）臨床表現、影像學變化及其他檢查結果證明有活動性病變者；（2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結核感染性疾病；（3）具有并發活動性肺外結核病的證據；（4）對診斷性抗結核治療無禁忌癥。（四）診斷性抗結核治療適應癥：35注意事項：（1）推薦使用初治活動性肺結核治療方案，治療1-2月；（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結論；（3）診斷性治療期間進行動態觀察，包括不良反應等；（4）治療過程中繼續尋找診斷證據，除外其他可能性疾病；（5）對診斷性抗結核治療的結果判定宜客觀、全面綜合分析。注意事項：（1）推薦使用初治活動性肺結核治療方案，治療1-2362、向患者說明可能出現的不良反應；耐多藥肺結核可疑者包括：－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；復治判斷為治療失敗者，不再進行免費治療；查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《指南》新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時間，由原來的3周縮短到2周。既往史：結核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。結核病患者登記本-3電話：涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結核菌素試驗一般陽性或陰性肺結核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結論；病歷是最基礎的數據，反應了患者的病情，體現了專業技術、醫療質量和管理水平，為醫療、科研教學提供依據，是醫療質量控制的依據，是法律證據之一，是支付醫療費用的重要憑證。年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程治療后1月查血常規、尿常規、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；對HIV抗體檢測結果為陰性的結核患者，結防機構工作人員應在患者復診時告知其HIV抗體檢測結果，并提供檢測后咨詢；耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論會確認；痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養陽性即僅培陽肺結核；（五）結核性胸膜炎診斷要點1、胸水查到結核菌或胸膜活檢病理學檢查發現結核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助指標中一項及以上者可診斷結核性干性或滲出性胸膜炎：結核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗反應≥15mm血清抗結核抗體陽性肺外組織病理檢查證實為結核病變胸水常規及生化檢查符合結核性滲出液改變2、向患者說明可能出現的不良反應；（五）結核性胸膜炎診斷要點37年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2個及以上涂片陽性1個涂片陽性+胸片有活動性病變1個涂片陽性+1份培養陽性痰培養陽性+胸片有活動性病變肺部病變標本病理學診斷結核所有涂片陰性+胸片有活動性病變抗感染治療（不使用有抗結核活性的藥）痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…再查痰：陰性+臨床癥狀（聯合病案討論診斷小組復核）診斷肺結核排除肺結核

排除肺結核不能確診進一步檢查肺結核可疑癥狀者年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收238（六）耐多藥肺結核診斷耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結核可疑者包括：1.慢性患者（經多次不規則治療后痰菌仍陽性的肺結核患者）2.與耐多藥肺結核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復治涂陽患者（包括復治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等（六）耐多藥肺結核診斷39篩查：是對痰培養陽性患者的培養物進行菌種鑒定和結核分枝桿菌藥物敏感試驗。確診：經地市級專家技術診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標準化療方案。特殊情況可用個體化方案，至少包括4種有效藥物。管理：必須是全程直面下督導治療。篩查：是對痰培養陽性患者的培養物進行菌種鑒定和結核分枝桿菌藥40（七）艾滋病合并結核病患者的診斷1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發現結核患者艾滋病防治機構應通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規進行結核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發現的結核病可疑癥狀者應進一步接受結核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗），并明確診斷。有條件的單位應對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行痰培養檢查，且最好采用液體培養。（七）艾滋病合并結核病患者的診斷412．在結核患病者中發現艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區，應動員新登記的結核患者接受免費HIV抗體檢測，并作為常規檢測項目。HIV抗體檢測實驗室將按照《全國艾滋病檢測技術規范》進行檢測。對HIV抗體檢測結果為陰性的結核患者，結防機構工作人員應在患者復診時告知其HIV抗體檢測結果，并提供檢測后咨詢；對HIV抗體檢測結果為陽性的結核患者，結防機構工作人員應立即聯系患者復診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。2．在結核患病者中發現艾滋病病毒感染者42四、肺結核患者

病案記錄，聯系卡及登記本四、肺結核患者

病案記錄，聯系卡及登記本43（一）病案記錄對登記治療的活動性肺結核患者、結核性胸膜炎患者和其他肺外結核的患者，應按本《指南》肺結核患者病案記錄的內容和要求進行病案記錄；對只報告而未在結防機構進行治療管理的肺外結核，只填寫病案首頁的主要內容，包括姓名、性別、出生日期、職業、登記號、身份證號、民族和現住址等。（一）病案記錄44結核病診斷治療課件45結核病診斷治療課件46必要時抽胸水及使用皮質激素。2、向患者說明可能出現的不良反應；6、如發生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑患者到醫療機構診治，同時按照藥品不良反應報告規范進行報告。結核病患者登記本-4病歷是最基礎的數據，反應了患者的病情，體現了專業技術、醫療質量和管理水平，為醫療、科研教學提供依據，是醫療質量控制的依據，是法律證據之一，是支付醫療費用的重要憑證。藥物種類、劑量、用法、不良反應原初治方案增加一個月強化期（1）起病較急，有明顯的發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優勢及/或核左移；對HIV抗體檢測結果為陽性的結核患者，結防機構工作人員應立即聯系患者復診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。在艾滋病高流行地區，應動員新登記的結核患者接受免費HIV抗體檢測，并作為常規檢測項目。臨床表現或X線檢查懷疑肺結核，但直接涂片檢查結果為陰性的患者，有條件的地區可以開展痰分枝桿菌培養，進一步明確診斷。抗感染治療（不使用有抗結核活性的藥）對HIV抗體檢測結果為陰性的結核患者，結防機構工作人員應在患者復診時告知其HIV抗體檢測結果，并提供檢測后咨詢；HIV抗體檢測實驗室將按照《全國艾滋病檢測技術規范》進行檢測。新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時間，由原來的3周縮短到2周。結核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標本；不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結核活性的藥物。3、化驗單應按時間順序粘貼，異常化驗結果，在化驗單左上用紅筆標注：檢查日期、異常結果，如：2008年10月5日痰涂片3+?復治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續治療必要時抽胸水及使用皮質激素。47結核病診斷治療課件48結核病診斷治療課件49結核病診斷治療課件50結核病診斷治療課件51病案記錄的書寫要求：1、及時、真實、詳細、不應有空項2、復診記錄：患者每次就診均應有病程記錄：就診日期、上次就診至本次就診情況（用藥情況？不良反應？停藥原因？癥狀改善？病情變化？化驗檢查結果？取藥？）、必要的體格檢查、診斷、處理意見、醫師簽全名3、化驗單應按時間順序粘貼，異常化驗結果，在化驗單左上用紅筆標注：檢查日期、異常結果，如：2008年10月5日痰涂片3+病案記錄的書寫要求：52注意病歷是最基礎的數據，反應了患者的病情，體現了專業技術、醫療質量和管理水平，為醫療、科研教學提供依據，是醫療質量控制的依據，是法律證據之一，是支付醫療費用的重要憑證。對診斷、結核病的分類、用藥至關重要。病歷書寫仍然是軟肋，應實事求是、嚴肅認真、高度負責的態度來完成。注意病歷是最基礎的數據，反應了患者的病情，體現了專業技術53結核病診斷治療課件54（二）填寫聯系卡患者姓名：行政區劃代碼+登記號：登記單位（結防機構）：登記單位地址：聯系人：電話：戶籍所在地結防機構地址：電話：（二）填寫聯系卡患者姓名：55（二）聯系卡的填寫-2就診日期預約查痰日期預約取藥日期（二）聯系卡的填寫-2就診日期預約查痰日期預約取藥日期56（3）肺內空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎疾病。原初治方案增加一個月強化期抗感染治療（不使用有抗結核活性的藥）（四）診斷性抗結核治療不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結核活性的藥物。2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE登記單位（結防機構）：艾滋病防治機構應通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規進行結核病可疑癥狀問卷篩查；除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。1、初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續治療（七）艾滋病合并結核病患者的診斷優勢:長效，不良反應小于利福平“初診患者登記本”由縣（區）結防機構或定點醫療單位接診人員填寫。初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。增加查痰的月份：3個月末（凡2個月末痰菌陽性者）。治療后1月查血常規、尿常規、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。治療期間及治療結束時檢查六、免費檢查和激勵補助慢性患者（經多次不規則治療后痰菌仍陽性的肺結核患者）（三）結核病登記本登記日期登記號姓名性別年齡職業現住址戶籍類型診斷分類本地戶籍外地戶籍（月）

在本地居住時間

（3）肺內空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內有液平，且無糖尿病57結核病患者登記本

-2治療分類登記分類本次始治日期化療方案初治復治新患者復發返回初治失敗其他

結核病患者登記本-2治療登記分類本次始治日期58結核病患者登記本

-3痰菌檢查（上空填結果、下空填檢查號）實際化療管理方式治療前治療后的X月末涂片全程督導強化期督導全程管理自服藥涂片培養藥敏235678910HSRE結核病患者登記本-3痰菌檢查實際化療管理治療59結核病患者登記本

-4停止治療和拒治日期及原因HIV檢測系統管理（是/否）備注治愈完成療程死亡失敗丟失其他結核非結核不良反應診斷變更拒治轉入耐多藥治療結核病患者登記本-4停止治療和拒治日期及原因60第四章肺結核的化學治療《中國結核病防治規劃實施工作指南》培訓第四章肺結核的化學治療《中國結核病防治規劃實施工作指南》培61治療對象治療方式藥物種類、劑量、用法、不良反應化療方案治療對象62治療對象（同02版）

凡確診為活動性肺結核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點。

治療對象（同02版）凡確診為活動性肺結核63免費化療對象（有改變）新版1、初治活動性肺結核患者。2、復治涂陽肺結核患者。舊版1、初治涂陽病人。2、重癥初治涂陰病人。3、復治涂陽病人。免費化療對象（有改變）新版舊版64治療方式（同02版）肺結核患者以不住院化療為主。對少數危急、重癥肺結核患者，伴有嚴重合并癥或并發癥的肺結核患者，以及抗結核藥物過敏或有嚴重不良反應的患者，可住院治療。患者出院后應轉至結防機構或定點醫院繼續實施嚴格的治療管理，直至療程結束。治療方式（同02版）肺結核患者以不住院化療為主。65藥物種類（新加利福噴丁）08版異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素02版異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素藥物種類（新加利福噴丁）08版02版66藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.6(02版0.5)0.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福噴丁---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg67關于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發，1987年引進中國。優勢:長效，不良反應小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg,頓服

或每周2次，每次450mg,頓服兒童用量酌減制劑:膠囊0.15g(150mg)

片劑0.15g(150mg)關于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發，19868抗結核藥物不良反應藥名主要不良反應罕見不良反應異煙肼肝毒性、末梢神經炎驚厥、糙皮病、關節痛、粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應、過敏反應急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結腸炎、偽腎上腺危象、骨質軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關節痛、周圍神經病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應、痛風樣關節炎皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血抗結核藥物不良反應藥名主要不良反應罕見不良反應異煙肼肝毒性、69－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。復治涂陽患者（包括復治失敗患者）咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。健康檢查（高發人群、重點人群）現病史：本次就診癥狀、出現和持續時間、診治經過。七、肺結核患者病案記錄，聯系卡及登記本2、重癥初治涂陰病人。結核病患者登記本-4（四）填寫初診患者登記本對少數危急、重癥肺結核患者，伴有嚴重合并癥或并發癥的肺結核患者，以及抗結核藥物過敏或有嚴重不良反應的患者，可住院治療。肺結核患者的主要發現方式有：（七）艾滋病合并結核病患者的診斷（三）診斷性抗感染治療（2）根據感染病原和藥敏結果治療符合臨床診斷病例的標準未痰檢肺結核病患者，納入涂陰肺結核治療管理；皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。1個涂片陽性+1份培養陽性不良反應處理原則（基本同02版）

1、化療前，要了解既往病史及用藥史；2、向患者說明可能出現的不良反應；3、口服抗結核藥物應晨間空腹頓服，如患者對藥物耐受性較差，可由縣（區）結防機構醫生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。4、輕微不良反應，例如胃腸道反應、關節痛等，可在醫生的觀察指導下繼續用藥。5、如不良反應較重，應及時報告縣（區）結防機構，并囑患者到結防機構就診，經臨床觀察停用有不良反應的藥物。但不得自行任意更改化療方案。6、如發生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑患者到醫療機構診治，同時按照藥品不良反應報告規范進行報告。－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。不良反應處理原則（基70化療方案（與02版不同）

新版初治活動性肺結核方案復治涂陽肺結核方案結核性胸膜炎方案中斷治療或返回患者的治療

?初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續治療

?復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續治療

舊版初治涂陽方案復治涂陽方案初治涂陰方案復治涂陰方案（08版已取消）中斷治療或返回病人的治療

?初治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續治療?復治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續治療?涂陰病人中斷治療（或返回）的繼續治療化療方案（與02版不同）新版舊71化療方案

1、新涂陽和新涂陰肺結核（主要改變:新涂陽和新涂陰用同樣方案;可選用每日方案）

2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2、復治方案（主要改變：可選用每日方案）

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改變：新方案，且可選用每日方案）

2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3化療方案

1、新涂陽和新涂陰肺結核（主要改變:新涂陽和新涂陰72關于結核性胸膜炎化療方案－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。必要時抽胸水及使用皮質激素。12個月方案的理由:部分病例由血行播散肺結核引起，臨床上難從定奪其發生的可能機制，故用12個月方案。關于結核性胸膜炎化療方案－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜73治療方案及其調整規律1、初治為6個月方案，復治為8個月方案，胸膜炎為10個月方案；初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。2、初治方案的繼續期為2藥，復治方案及胸膜炎方案的繼續期為3藥；3、復治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長1個月強化期；4、初治失敗的情況：①初治涂陽者第5個月末仍痰菌陽性；②初治涂陰2、5、6月末任何1次復查痰菌轉陽；5、初治判斷為治療失敗者，啟用復治方案；復治判斷為治療失敗者，不再進行免費治療；6、不論初治、復治，強化期治療結束時，如果痰菌不陰轉，均延長1個月強化期治療，且在強化期結束時查痰；7、必須查痰的月份：2個月末、5個月末、6/8-10個月末（療程結束時）；增加查痰的月份：3個月末（凡2個月末痰菌陽性者）。治療方案及其調整規律1、初治為6個月方案，復治為8個月方案，74結核病診斷治療課件75中斷治療或返回患者的治療1、初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續治療中斷治療＜2個月的初治活動性肺結核病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結果方案選擇＜1個月＜2周否繼續原始初治方案*2～8周否重新開始初治方案**1～2個月＜2周否繼續原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一個月強化期涂（-）繼續原始初治方案＞2個月＜2周否繼續原始初治方案2～8周是涂（+）開始復治涂陽方案涂（-）繼續原始初治方案中斷治療或返回患者的治療1、初治活動性肺結核患者（包括結核性76復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續治療中斷治療＜2個月的復治涂陽病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結果方案選擇＜1個月＜2周否繼續復治涂陽方案*2～8周否重新開始復治涂陽方案1～2個月＜2周否繼續復治涂陽方案2～8周是涂（+）原復治涂陽方案增加一個月強化期涂（-）繼續復治涂陽方案＞2個月＜2周否繼續復治涂陽方案2～8周是涂（+）重新開始復治涂陽方案涂（-）繼續復治涂陽方案復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續治療中斷治療＜2個月的復治77祝身體健康！心想事成！祝身體健康！78

初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現住址戶籍類型患者來源因癥就診轉診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他本地外地在本地居住時間初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現住址戶籍患者來源因79癥狀結核病史胸片痰涂片結果治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來源結果≥2周＜2周有無免費自帶123癥狀結核胸片痰涂片治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳80（二）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論會確認；對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結核治療可暫不登記到結核病人登記本中。經各級各類綜合醫療單位轉來到位和追蹤到位的“肺結核患者或疑似肺結核患者”，需按照肺結核診斷標準進行檢查和定診。（二）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論81（四）診斷性抗結核治療適應癥：（1）臨床表現、影像學變化及其他檢查結果證明有活動性病變者；（2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結核感染性疾病；（3）具有并發活動性肺外結核病的證據；（4）對診斷性抗結核治療無禁忌癥。（四）診斷性抗結核治療適應癥：82（六）耐多藥肺結核診斷耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結核可疑者包括：1.慢性患者（經多次不規則治療后痰菌仍陽性的肺結核患者）2.與耐多藥肺結核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復治涂陽患者（包括復治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等（六）耐多藥肺結核診斷832．在結核患病者中發現艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區，應動員新登記的結核患者接受免費HIV抗體檢測，并作為常規檢測項目。HIV抗體檢測實驗室將按照《全國艾滋病檢測技術規范》進行檢測。對HIV抗體檢測結果為陰性的結核患者，結防機構工作人員應在患者復診時告知其HIV抗體檢測結果，并提供檢測后咨詢；對HIV抗體檢測結果為陽性的結核患者，結防機構工作人員應立即聯系患者復診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。2．在結核患病者中發現艾滋病病毒感染者84（二）聯系卡的填寫-2就診日期預約查痰日期預約取藥日期（二）聯系卡的填寫-2就診日期預約查痰日期預約取藥日期85除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。治療后1月查血常規、尿常規、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。優勢:長效，不良反應小于利福平（五）痰涂片顯微鏡檢查中斷治療或返回患者的治療治療后1月查血常規、尿常規、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。結核病患者登記本-4登記單位（結防機構）：復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續治療但不得自行任意更改化療方案。（七）艾滋病合并結核病患者的診斷耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE（七）艾滋病合并結核病患者的診斷肝毒性、胃腸反應、過敏反應再查痰：陰性+臨床癥狀對只報告而未在結防機構進行治療管理的肺外結核，只填寫病案首頁的主要內容，包括姓名、性別、出生日期、職業、登記號、身份證號、民族和現住址等。（七）艾滋病合并結核病患者的診斷（一）肺結核可疑癥狀者關于結核性胸膜炎化療方案－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。必要時抽胸水及使用皮質激素。12個月方案的理由:部分病例由血行播散肺結核引起，臨床上難從定奪其發生的可能機制，故用12個月方案。除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、86內容一、發現對象和方式二、接診和診斷程序三、肺結核疫情報告四、肺結核患者轉診與追蹤五、涂陽肺結核患者密切接觸者檢查六、免費檢查和激勵補助七、肺結核患者病案記錄，聯系卡及登記本八、流動人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發現九、抗結核治療內容一、發現對象和方式87一、發現對象和方式一、發現對象和方式88（一）肺結核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。

新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時間，由原來的3周縮短到2周。同時也強調了肺結核的其他常見癥狀。（一）肺結核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰89（二）發現對象活動性肺結核患者是發現的對象，其中痰涂片陽性的肺結核患者是發現的主要對象。同舊版《指南》相比，強調的發現對象是所有活動性肺結核患者。（二）發現對象活動性肺結核患者是發現的對象，其中痰涂片陽性的90（三）發現方式肺結核患者的主要發現方式有：因癥就診轉診追蹤因癥推薦（集中推薦、日常推薦）接觸者檢查健康檢查（高發人群、重點人群）其他（如流行病學調查）同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。（三）發現方式肺結核患者的主要發現方式有：91二、接診和診斷程序二、接診和診斷程序92（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區登記和治療；對推薦或轉診患者：診療經過、診斷結果和治療情況，并保存其推薦/轉診單；已在其他地區登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉入信息，若無轉入信息，與首次登記治療單位聯系。同舊版《指南》相比，強調對流動人口結核病人的管理（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區93（一）初診問診了解是因癥就診？轉診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？（一）初診問診了解是因癥就診？94（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內容）：姓名、性別、年齡、職業、身份證號、民族、現住址、戶籍住址、已在本轄區居住的時間、工作單位、電話、家庭年收入、聯系人姓名、電話（1、2）（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內容）：95初診問病史現病史：本次就診癥狀、出現和持續時間、診治經過。既往史：結核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個人史：接觸史（職業、傳染病）、不良嗜好。婚姻、月經史：注意末次月經時間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史初診問病史現病史：本次就診癥狀、出現和持續時間、診治經過。96（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、腎）等檢查：望、觸、叩、聽其他檢查：如淋巴結、杵狀指、皮膚、必要（有助于鑒別）的陽性或陰性體征注意：按系統順序書寫（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、97初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。四、肺結核患者轉診與追蹤抗結核抗體、HIV、CD4痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…2、重癥初治涂陰病人。與耐多藥肺結核病患者有密切接觸史的涂陽患者新《指南》引入了“定點醫院”概念。對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療六、免費檢查和激勵補助（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結論；結核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應進行結核菌素試驗。對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療3、化驗單應按時間順序粘貼，異常化驗結果，在化驗單左上用紅筆標注：檢查日期、異常結果，如：2008年10月5日痰涂片3+1、及時、真實、詳細、不應有空項3、復治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長1個月強化期；（七）艾滋病合并結核病患者的診斷（五）結核性胸膜炎診斷要點2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；停止治療和拒治日期及原因（三）輔助檢查痰涂片痰培養、藥敏試驗影像學PPD試驗血常規、尿常規抗結核抗體、HIV、CD4病理學檢查心電圖初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。（三）輔助檢查痰涂片98（四）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉診和轉入患者）要在“初診患者登記本”上登記。“初診患者登記本”由縣（區）結防機構或定點醫療單位接診人員填寫。新《指南》引入了“定點醫院”概念。（四）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉診和轉入患者99舊版:病人登記本舊版:病人登記本100

初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現住址戶籍類型患者來源因癥就診轉診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他本地外地在本地居住時間初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現住址戶籍患者來源因101癥狀結核病史胸片痰涂片結果治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來源結果≥2周＜2周有無免費自帶123癥狀結核胸片痰涂片治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳102（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《指南》鄉鎮查痰點的陽性玻片要由當地縣級結防機構復核。（四）痰分枝桿菌培養臨床表現或X線檢查懷疑肺結核，但直接涂片檢查結果為陰性的患者，有條件的地區可以開展痰分枝桿菌培養，進一步明確診斷。（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《103咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對醫療單位轉診者，如有2周以內胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童有肺結核可疑癥狀者、結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。同舊《指南》相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內的新拍胸片為借片的時限、兒童拍胸片規定。（六）胸部影像學檢查咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片104（七）已確診活動性肺結核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。治療期間及治療結束時檢查初治肺結核2、5、6月，復治涂陽肺結核2、5、8月痰涂片隨訪檢查;治療過程中出現惡心、嘔吐、厭油、肝區疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應者，進行肝功能等相應檢查;治療后1月查血常規、尿常規、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。（七）已確診活動性肺結核檢查治療前檢查105（八）0~14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標本；涂片結果陰性患者，有條件的地區可以開展結核分枝桿菌培養；結核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應進行結核菌素試驗。影像學檢查：涂片陽性或結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結核菌素試驗一般陽性或陰性肺結核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。（八）0~14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結106三、診斷標準三、診斷標準107（一）結核診斷標準及分類1、肺結核診斷標準（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽性即涂陽肺結核；痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養陽性即僅培陽肺結核；肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。（一）結核診斷標準及分類1、肺結核診斷標準（WS288－2108HIV患者是否已抗病毒治療。結核病患者登記本-2既往史：結核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。（七）艾滋病合并結核病患者的診斷已在其他地區登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉入信息，若無轉入信息，與首次登記治療單位聯系。同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。藥物種類、劑量、用法、不良反應（3）抗感染用藥注意事項（一）肺結核可疑癥狀者6、不論初治、復治，強化期治療結束時，如果痰菌不陰轉，均延長1個月強化期治療，且在強化期結束時查痰；除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。復治涂陽患者（包括復治失敗患者）（聯合病案討論診斷小組復核）2、重癥初治涂陰病人。電話：在得到感染病原和藥敏結果后，應參考先前的治療效果，繼續應用或換用敏感藥物。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性；?復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續治療除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規、尿常規、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。登記單位（結防機構）：凡符合下列三項之一者為確診病例之一涂陽肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加

1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。HIV患者是否已抗病毒治療。凡符合下列三項之一者為確診病例之109凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結核病例：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結核病例：110結核診斷標準-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結核）：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結核可疑癥狀；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和5個單位結核菌素(PPD)試驗強陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結核病變者；疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。結核診斷標準-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可111注：活動性肺結核影像學表現概念

符合臨床診斷病例的標準未痰檢肺結核病患者，納入涂陰肺結核治療管理；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變指：與原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核、結核性胸膜炎任一種肺結核病變影像學表現相符。

注：活動性肺結核影像學表現概念符合臨床診斷病112（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；或有肺結核可疑癥狀及5單位結核菌素試驗強陽性。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：1132、結核病分類按照2001年衛生部行標，結核病分為以下五類：原發性肺結核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）說明：氣管支氣管結核按Ⅲ型肺結核進行分類。2、結核病分類按照2001年衛生部行標，結核病分為以下五類：1143、病歷記錄格式

按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發性肺結核右中涂（-），初治繼發性肺結核雙上涂（+），復治原發性肺結核左中（無痰）初治繼發性肺結核右上（未查）初治結核性胸膜炎左側涂（-）培（-）初治可用簡寫，如Ⅲ上o/上涂（+），復治3、病歷記錄格式按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化115血行播散性肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發性肺結核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發癥（如自發性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手術（如肺切除術后、胸廓成型術后等）可在化療史后按并發癥，并存病，手術等順序寫。血行播散性肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發性肺結核可注明116（二）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論會確認；對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結核治療可暫不登記到結核病人登記本中。經各級各類綜合醫療單位轉來到位和追蹤到位的“肺結核患者或疑似肺結核患者”，需按照肺結核診斷標準進行檢查和定診。（二）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論117（三）診斷性抗感染治療適應癥：（1）起病較急，有明顯的發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優勢及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎疾病。（三）診斷性抗感染治療適應癥：118注意事項：（1）經驗治療在未獲病原學證據前，可根據其臨床表現、影像學特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進行經驗性抗感染治療；可按社區獲得性肺炎常見致病菌選用β-內酰胺類、新大環內酯類進行抗感染治療，一般治療2周；不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結核活性的藥物。注意事項：（1）經驗治療119（2）根據感染病原和藥敏結果治療在得到感染病原和藥敏結果后，應參考先前的治療效果，繼續應用或換用敏感藥物。（3）抗感染用藥注意事項選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；要有目的地聯合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應。（2）根據感染病原和藥敏結果治療120（四）診斷性抗結核治療適應癥：（1）臨床表現、影像學變化及其他檢查結果證明有活動性病變者；（2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結核感染性疾病；（3）具有并發活動性肺外結核病的證據；（4）對診斷性抗結核治療無禁忌癥。（四）診斷性抗結核治療適應癥：121注意事項：（1）推薦使用初治活動性肺結核治療方案，治療1-2月；（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結論；（3）診斷性治療期間進行動態觀察，包括不良反應等；（4）治療過程中繼續尋找診斷證據，除外其他可能性疾病；（5）對診斷性抗結核治療的結果判定宜客觀、全面綜合分析。注意事項：（1）推薦使用初治活動性肺結核治療方案，治療1-21222、向患者說明可能出現的不良反應；耐多藥肺結核可疑者包括：－般同活動性肺結核方案,以6個月為宜。1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；復治判斷為治療失敗者，不再進行免費治療；查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《指南》新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時間，由原來的3周縮短到2周。既往史：結核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。結核病患者登記本-3電話：涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結核菌素試驗一般陽性或陰性肺結核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結論；病歷是最基礎的數據，反應了患者的病情，體現了專業技術、醫療質量和管理水平，為醫療、科研教學提供依據，是醫療質量控制的依據，是法律證據之一，是支付醫療費用的重要憑證。年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程治療后1月查血常規、尿常規、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；對HIV抗體檢測結果為陰性的結核患者，結防機構工作人員應在患者復診時告知其HIV抗體檢測結果，并提供檢測后咨詢；耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。必須由放射醫生和門診醫生聯合病案討論會確認；痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養陽性即僅培陽肺結核；（五）結核性胸膜炎診斷要點1、胸水查到結核菌或胸膜活檢病理學檢查發現結核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助指標中一項及以上者可診斷結核性干性或滲出性胸膜炎：結核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗反應≥15mm血清抗結核抗體陽性肺外組織病理檢查證實為結核病變胸水常規及生化檢查符合結核性滲出液改變2、向患者說明可能出現的不良反應；（五）結核性胸膜炎診斷要點123年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2個及以上涂片陽性1個涂片陽性+胸片有活動性病變1個涂片陽性+1份培養陽性痰培養陽性+胸片有活動性病變肺部病變標本病理學診斷結核所有涂片陰性+胸片有活動性病變抗感染治療（不使用有抗結核活性的藥）痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…再查痰：陰性+臨床癥狀（聯合病案討論診斷小組復核）診斷肺結核排除肺結核

排除肺結核不能確診進一步檢查肺結核可疑癥狀者年齡≧15歲肺結核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2124（六）耐多藥肺結核診斷耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結核可疑者包括：1.慢性患者（經多次不規則治療后痰菌仍陽性的肺結核患者）2.與耐多藥肺結核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復治涂陽患者（包括復治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等（六）耐多藥肺結核診斷125篩查：是對痰培養陽性患者的培養物進行菌種鑒定和結核分枝桿菌藥物敏感試驗。確診：經地市級專家技術診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標準化療方案。特殊情況可用個體化方案，至少包括4種有效藥物。管理：必須是全程直面下督導治療。篩查：是對痰培養陽性患者的培養物進行菌種鑒定和結核分枝桿菌藥126（七）艾滋病合并結核病患者的診斷1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發現結核患者艾滋病防治機構應通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規進行結核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發現的結核病可疑癥狀者應進一步接受結核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗），并明確診斷。有條件的單位應對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行痰培養檢查，且最好采用液體培養。（七）艾滋病合并結核病患者的診斷1272．在結核患病者中發現艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區，應動員新登記的結核患者接受免費HIV抗體檢測，并作為常規檢測項目。HIV抗體檢測實驗室將按照《全國艾滋病檢測技術規范》進行檢測。對HIV抗體檢測結果為陰性的結核患者，結防機構工作人員應在患者復診時告知其HIV抗體檢測結果，并提供檢測后咨詢；對HIV抗體檢測結果為陽性的結核患者，結防機構工作人員應立即聯系患者復診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。2．在結核患病者中發現艾滋病病毒感染者128四、肺結核患者

病案記錄，聯系卡及登記本四、肺結核患者

病案記錄，聯系卡及登記本129（一）病案記錄對登記治療的活動性肺結核患者、結核性胸膜炎患者和其他肺外結核的患者，應按本《指南》肺結核患者病案記錄的內容和要求進行病案記錄；對只報告而未在結防機構進行治療管理的肺外結核，只填寫病案首頁的主要內容，包括姓名、性別、出生日期、職業、登記號、身份證號、民族和現住址等。（一）病案記錄130結核病診斷治療課件131結核病診斷治療課件132必要時抽胸水及使用皮質激素。2、向患者說明可能出現的不良反應；6、如發生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑患者到醫療機構診治，同時按照藥品不良反應報告規范進行報告。結核病患者登記本-4病歷是最基礎的數據，反應了患者的病情，體現了專業技術、醫療質量和管理水平，為醫療、科研教學提供依據，是醫療質量控制的依據，是法律證據之一，是支付醫療費用的重要憑證。藥物種類、劑量、用法、不良反應原初治方案增加一個月強化期（1）起病較急，有明顯的發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優勢及/或核左移；對HIV抗體檢測結果為陽性的結核患者，結防機構工作人員應立即聯系患者復診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳