神經(jīng)創(chuàng)傷救治進(jìn)展張賽武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院中國武警腦科醫(yī)院NeurologicalHospitalofCAPFWebside:神經(jīng)創(chuàng)傷救治進(jìn)展NeurologicalHospital（一）現(xiàn)場救治與現(xiàn)代救援（二）立體轉(zhuǎn)運與救治體系的建立、分級救治（三）急診室與NICU救治1一、神經(jīng)創(chuàng)傷急救體系及其規(guī)范化、現(xiàn)代化（一）現(xiàn)場救治與現(xiàn)代救援1一、神經(jīng)創(chuàng)傷急救體系及其規(guī)范化、現(xiàn)2A.氣道評估與頸椎保護(hù)B.呼吸評估與威脅生命的胸部創(chuàng)傷處理C.循環(huán)、心血管功能評估、復(fù)蘇及止血處理D.CNS嚴(yán)重紊亂和功能不全的評估處理E.暴露與環(huán)境的控制、解脫衣服和體溫管理二、急診室救治的規(guī)范化（ABCDE）2A.氣道評估與頸椎保護(hù)二、急診室救治的規(guī)范化（ABCDE3美國第三版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.JNeurotrauma.2007,24(Suppl1):S1-106.日本第二版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.NeurolMedChir(Tokyo).2012,52:1-30.中國《中國顱腦創(chuàng)傷病人腦保護(hù)藥物治療指南》.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(10):723-724.《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》解讀.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(12):944-945.中國《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》.中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(2):100-101.中國《神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》.中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1057-1059.中國《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1073-1074.嬰兒、兒童和青少年第二版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.PediatrCritCareMed.2012,13(Suppl1):S1-82(由歐美多組織支持).美國第二版《顱腦創(chuàng)傷院前救治指南》.PrehospEmergCare,2008,12(Suppl1):S1-52(對2006年7月前的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)；2007年由BrainTraumaFoundation和theNationalHighwayTrafficSafetyAdministration頒布；2008年發(fā)表在PrehospitalEmergencyCare雜志上).美國《顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治指南》.BrainTraumaFoundation,2005(NewYork).《顱腦爆炸傷的救治指南》.JNeurotraum,2009.06(thewholeissue).《急性頸椎及頸脊髓損傷救治指南》.ClinNeurosurg,2002;49:407-98.《急性脊髓損傷救治新概念》.JNeurotraum,2011.08(thewholeissue).三、臨床規(guī)范化（神經(jīng)創(chuàng)傷救治相關(guān)新理念）3美國第三版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.JNeurotra4四、院內(nèi)NICU救治的規(guī)范化、現(xiàn)代化（一）多參數(shù)監(jiān)護(hù)（ICP、CPP、CBF、PbtO2、SjvO2、UbtO2）

及微透析技術(shù)（Microdialysis）（二）高滲脫水治療（三）感染的預(yù)防（四）深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防（五）麻醉、止痛、鎮(zhèn)靜（六）營養(yǎng)問題（七）預(yù)防性抗癲癇藥物的應(yīng)用（八）過度通氣的應(yīng)用（九）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（十）預(yù)防性亞低溫治療4四、院內(nèi)NICU救治的規(guī)范化、現(xiàn)代化（一）多參數(shù)監(jiān)護(hù)（IC5五、循證醫(yī)學(xué)與神經(jīng)創(chuàng)傷救治（一）循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）（二）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式5五、循證醫(yī)學(xué)與神經(jīng)創(chuàng)傷救治（一）循證醫(yī)學(xué)（Evidence6（一）顱腦創(chuàng)傷手術(shù)大骨瓣減壓與微創(chuàng)硬腦膜減張縫合T-SAH與腰大池引流重視顱底骨折手術(shù)修復(fù)及顱神經(jīng)損傷的早期微創(chuàng)手術(shù)6（一）顱腦創(chuàng)傷手術(shù)大骨瓣減壓與微創(chuàng)7CT掃描（1小時后）顯示右額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫，占位效應(yīng)明顯。7CT掃描（1小時后）顯示右額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫，擬行去骨瓣減壓術(shù)8擬行去骨瓣減壓術(shù)8去骨瓣減壓術(shù)中……9去骨瓣減壓術(shù)中……9去骨瓣減壓術(shù)中……10去骨瓣減壓術(shù)中……10去骨瓣減壓術(shù)中……11去骨瓣減壓術(shù)中……11去骨瓣減壓術(shù)中……12去骨瓣減壓術(shù)中……12減張縫合硬腦膜13減張縫合硬腦膜13三個月后顱骨修補術(shù)中14三個月后顱骨修補術(shù)中14CT平掃：右額葉腦挫裂傷眼眶骨折顱內(nèi)積氣15CT平掃：右額葉腦挫裂傷眼眶骨折顱內(nèi)積氣15CT復(fù)查（2小時后顱內(nèi)壓升高）腦挫裂傷加重，形成顱內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯。16CT復(fù)查（2小時后顱內(nèi)壓升高）腦挫裂傷加重，

骨折線累及前額及頂骨，延伸至顱底17骨折線累及前額及頂骨，延伸至顱底17

右側(cè)眶壁粉碎性骨折，顱底處硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。摘取部分顳肌筋膜和生物膠修補硬膜。18右側(cè)眶壁粉碎性骨折，顱底處硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。

人工硬腦膜補片無張力修補硬膜19人工硬腦膜補片無張力修補硬膜19

術(shù)后CT復(fù)查：去骨瓣減壓術(shù)后，清除挫裂傷組織和血腫。重建前顱底。20術(shù)后CT復(fù)查：去骨瓣減壓術(shù)后，清除挫裂傷組織和

術(shù)后3D-CT重建：正面和側(cè)面觀21術(shù)后3D-CT重建：正面和側(cè)面觀21前顱底骨折累及眶板和鼻竇。右側(cè)部分眶骨碎片已經(jīng)摘除。22前顱底骨折累及眶板和鼻竇。右側(cè)部分眶骨碎片已經(jīng)摘除。2223（二）腦、脊髓保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用鈣離子拮抗劑-尼莫地平內(nèi)源性阿片受體拮抗劑-金爾倫單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂止血劑的臨床應(yīng)用鎂離子、大劑量白蛋白23（二）腦、脊髓保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用鈣離子拮抗劑-尼莫地平（三）重視創(chuàng)傷后凝血病24傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗：（1）創(chuàng)傷病人PT>18秒；（2）APTT>60秒；（3）TT>15秒；（4）凝血因子活性＜25%；（5）Fb＜1g/L。（三）重視創(chuàng)傷后凝血病24傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗：25血栓彈力圖（TEG）：（1）凝血反應(yīng)時間（R），正常值范圍5-10min；（2）凝血形成時間（K），正常范圍1-3min；（3）凝血形成速率（Angle），正常范圍53-72度；（4）凝血最終強度（MA），正常范圍50-70mm；（5）凝血綜合指數(shù)（CI）正常范圍-3-+3。25血栓彈力圖（TEG）：26顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則：（1）控制出血——損傷控制理論；（2）適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇；（3）積極糾正酸中毒；（4）識別和預(yù)防低體溫；（5）積極補充各種凝血底物；（6）恰當(dāng)使用止血藥物。26顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則：積極補充各種凝血底物：（1）血細(xì)胞和血漿；（2）目標(biāo)血紅蛋白（Hb）為7-9g/dl（證據(jù)1C級）；（3）對大量出血或大量出血合并凝血功能障礙的患

者給予解凍的新鮮冰凍血漿（FFP）治療；（4）FFP初始劑量10～15ml/kg，臨床上往往需要

追加使用（證據(jù)1C級）。27積極補充各種凝血底物：27血小板：（1）輸注血小板，使其計數(shù)＞50×109/L

（證據(jù)1C級）；（2）對于多發(fā)創(chuàng)傷患者，若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng)傷性

腦損傷，應(yīng)保持血小板＞100×109/L

（證據(jù)2C級）；（3）推薦初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個

單位單采血小板（證據(jù)2C級）。28血小板：2829纖維蛋白原：（1）若大量出血伴有血漿纖維蛋白原水平＜1g/L，

推薦采用纖維蛋白原濃縮劑或冷沉淀進(jìn)行治療；（2）建議初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4g或冷沉

淀50mg/kg（對于體重為70kg的成人來說，

相當(dāng)于15～20U），之后根據(jù)纖維蛋白原水平

決定是否重復(fù)應(yīng)用（證據(jù)1C級）。29纖維蛋白原：30止血劑的應(yīng)用：（1）建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應(yīng)采用抗纖溶制

劑，推薦采用氨甲環(huán)酸10～15mg/kg，之后

1-5mg·kg/h維持；（2）一旦出血得到控制即停止應(yīng)用（證據(jù)2C級）。30止血劑的應(yīng)用：凝血因子應(yīng)用：（1）對于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標(biāo)準(zhǔn)控制出血

的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止

血，推薦采用重組活化凝血因子VII（rFVIIa）；（2）推薦初始劑量200μg/kg，并于初次用藥后第1

和第3小時分別再次給藥（100μg/kg），

（證據(jù)2C級）。31凝血因子應(yīng)用：31凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶III：（1）根據(jù)凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PCC）的說明書，我們建議只有在需要緊急糾正維生素K依

賴性的口服抗凝藥物的作用時，可使用PCC

（證據(jù)1C級）；（2）在創(chuàng)傷出血患者的治療過程中不推薦使用抗凝血酶III（證據(jù)1C級）。32凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶III：3233頸外動脈顱底分支出血的介入治療TCCF的介入治療外傷性動脈夾層的介入治療（四）外傷性腦血管病的急診介入治療33頸外動脈顱底分支出血的介入治療（四）外傷性腦血管病的急診頸外動脈顱底分支出血的介入治療：頭顱CT左側(cè)顳頂部顱骨骨折，左側(cè)顳葉腦挫裂傷34頸外動脈顱底分支出血的介入治療：頭顱CT左側(cè)顳頂部顱骨骨折，可見受損血管為頜內(nèi)動脈分支35可見受損血管為頜內(nèi)動脈分支35受損血管嚴(yán)重挫傷，可見明顯滲血36受損血管嚴(yán)重挫傷，可見明顯滲血36將微導(dǎo)管置于受損血管的近心段37將微導(dǎo)管置于受損血管的近心段37以O(shè)NXY膠對受損血管進(jìn)行栓塞38以O(shè)NXY膠對受損血管進(jìn)行栓塞38栓塞后受損血管病變消失，患者耳、鼻出血停止，為下一步治療創(chuàng)造了條件。39栓塞后受損血管病變消失，患者耳、鼻出血停止，術(shù)前頭顱CT40TCCF的介入治療：術(shù)前頭顱CT40TCCF的介入治療：DSA檢查所見可見左側(cè)TCCF41DSA檢查所見可見左側(cè)TCCF41DSA檢查所見主要由眼上靜脈、巖下竇等靜脈引流42DSA檢查所見主要由眼上靜脈、巖下竇等靜脈引流42栓塞術(shù)中兩個2號可脫球囊封堵瘺口43栓塞術(shù)中兩個2號可脫球囊封堵瘺口43栓塞術(shù)后頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血流通暢，靜脈盜血完全消失44栓塞術(shù)后頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血流通暢，靜脈盜血完全消失44

DSA檢查所見右側(cè)ICA顱底段血管變細(xì)不規(guī)則45外傷性動脈夾層的介入治療：DSA檢查所見右側(cè)ICA顱底段血管變細(xì)不規(guī)則45外傷性動術(shù)中治療將球囊置于動脈夾層處，擴張后將兩枚Wingspan支架置于動脈夾層處。46術(shù)中治療將球囊置于動脈夾層處，擴張后將兩枚W47支架置入術(shù)后動脈夾層消失，頸內(nèi)動脈血流通暢47支架置入術(shù)后動脈夾層消失，頸內(nèi)動脈血流通暢48

六、顱腦創(chuàng)傷后的顱內(nèi)感染問題

（一）早診早治（二）通暢引流

（三）廣譜足量抗生素4849七、顱腦創(chuàng)傷后垂體功能的變化（一）發(fā)生率：

垂體功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%；

泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；腎上腺皮質(zhì)功能低下7.1-19%。（二）臨床表現(xiàn)：35%的患者伴有疲乏無力癥狀；

65%GH低下；64%皮質(zhì)醇功能低下；

12%甲狀腺功能低下；男性患者中12%睪丸酮水平低下。（三）TBI后存在持續(xù)性垂體功能低下：

影響這類病人生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的第一要素，垂體功能低下

是第二位重要因素；TBI后認(rèn)知功能改變的患者應(yīng)當(dāng)普遍檢測

垂體幾種激素水平。49七、顱腦創(chuàng)傷后垂體功能的變化（一）發(fā)生率：50（四）常見的內(nèi)分泌功能障礙：最多見抗利尿激素異常分泌綜合癥（SIADH），一種繼發(fā)于腎保水功能異常的稀釋性低鈉血癥。（五）其它還有垂體后葉功能低下(AH)、尿崩癥（DI）、腦性鹽

耗綜合癥（CSWS）、原發(fā)性腎上腺功能不足（PAI）。CSWS和PAI是TBI后外周病變引起的低鈉血癥，SIADH、AH和DI則是中樞性病變。50（四）常見的內(nèi)分泌功能障礙：八、急性脊髓損傷救治新理念（一）急性SCI救治涉及多學(xué)科、時間跨度為從損傷現(xiàn)場到救治

中心，一些病人可能持續(xù)生命余生。（二）幾條推薦意見：1.病人在院前就應(yīng)該采用頸項托、頭固定架和脊髓硬板床處理

訓(xùn)練有素的SCI院前急救人員對于這類病人的處理十分有益；2.MRI對急性SCI有很好地預(yù)測作用；3.急性SCI后應(yīng)爭取在8–24h內(nèi)手術(shù)；4.SCI存在著可能出現(xiàn)明顯的心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)積極

予以防治；5.在有ICU的?？浦行倪M(jìn)行救治，能明顯改善預(yù)后。51八、急性脊髓損傷救治新理念（一）急性SCI救治涉及多學(xué)科、525253頸部核磁示：頸5椎體滑脫，頸椎骨折；入院PE:神志朦朧，雙瞳孔3：3mm,光反應(yīng)（+），自主腹式呼吸，生命體征平穩(wěn)頸部活動明顯受限，四肢無畸形，雙上肢肌張力增強，肌力IV級，雙下肢肌力0級。雙上肢皮膚感覺減退；傷后四周出院：雙上肢肌張力增強，肌力IV-ⅴ級，雙上肢皮膚感覺較術(shù)前好轉(zhuǎn)；雙下肢肌力0-Ⅰ級。53頸部核磁示：頸5椎體滑脫，頸椎骨折；入院54（三）鈍性SCI后的恢復(fù)，完全性損傷者與年齡成反比關(guān)系；不完

全與年齡無關(guān)。（四）急性SCI后心肺并發(fā)癥在監(jiān)護(hù)的處理應(yīng)在ICU進(jìn)行為宜，MBP>85mmHg。（五）要特別重視DVT預(yù)防，LMWH被推薦。（六）SCI后急性期營養(yǎng)需求的處理。（七）兒童SCI少見，但會存在嚴(yán)重的心理和生理問題；對于頸部

或神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常的創(chuàng)傷患兒要高度懷疑SCI。54（三）鈍性SCI后的恢復(fù)，完全性損傷者與年齡成反比關(guān)系；55（八）急性脊髓損神經(jīng)保護(hù)藥物有：erythropoietin（促紅細(xì)胞生成素）、NSAIDs（非甾體抗炎藥物）、anti-CD11dantibodies（抗CD11d抗體）、minocycline（米諾環(huán)素）、progesterone（孕激素，黃體酮）、estrogen（雌激素）、magnesium、riluzole（利嚕唑）、polyethyleneglycol（聚乙二醇）、atorvastatin（阿伐他酊）、inosine（肌酐）、pioglitazone（匹格列酮)。（九）脊髓損傷細(xì)胞移植治療文獻(xiàn)綜述：

目前，可用于SCI移植的細(xì)胞包括：Schwanncells、Olfactoryensheathingglialcells、Embryonicandadultneuralstem/progenitorcells、Fate-restrictedneural/glialprecursorcells、Bone-marrowstromalcells。55（八）急性脊髓損神經(jīng)保護(hù)藥物有：九、顱腦創(chuàng)傷合并重型多發(fā)性創(chuàng)傷救治的進(jìn)展（一）TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷的快速診斷（二）TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)策略（DCO）

（三）嚴(yán)重多發(fā)傷的液體復(fù)蘇策略（四）膿毒癥及多器官功能障礙綜合征（MODS）

防治的新觀點56九、顱腦創(chuàng)傷合并重型多發(fā)性創(chuàng)傷救治的進(jìn)展（一）TBI合并嚴(yán)重十、重視醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化，不斷探索新技術(shù)（一）干細(xì)胞移植技術(shù)；（二）內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)因子發(fā)現(xiàn)與利用；（三）中藥和針灸療法合理應(yīng)用；（四）電刺激技術(shù)的應(yīng)用：

功能電刺激（FES）

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

迷走神經(jīng)刺激（VNS）

經(jīng)顱低能光療（TLT）

經(jīng)顱電刺激（sDCS）57十、重視醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化，不斷探索新技術(shù)（一）干細(xì)胞移植技術(shù)；5ThanksforyourattentionThanksforyourattention神經(jīng)創(chuàng)傷救治進(jìn)展張賽武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院中國武警腦科醫(yī)院NeurologicalHospitalofCAPFWebside:神經(jīng)創(chuàng)傷救治進(jìn)展NeurologicalHospital（一）現(xiàn)場救治與現(xiàn)代救援（二）立體轉(zhuǎn)運與救治體系的建立、分級救治（三）急診室與NICU救治1一、神經(jīng)創(chuàng)傷急救體系及其規(guī)范化、現(xiàn)代化（一）現(xiàn)場救治與現(xiàn)代救援1一、神經(jīng)創(chuàng)傷急救體系及其規(guī)范化、現(xiàn)2A.氣道評估與頸椎保護(hù)B.呼吸評估與威脅生命的胸部創(chuàng)傷處理C.循環(huán)、心血管功能評估、復(fù)蘇及止血處理D.CNS嚴(yán)重紊亂和功能不全的評估處理E.暴露與環(huán)境的控制、解脫衣服和體溫管理二、急診室救治的規(guī)范化（ABCDE）2A.氣道評估與頸椎保護(hù)二、急診室救治的規(guī)范化（ABCDE3美國第三版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.JNeurotrauma.2007,24(Suppl1):S1-106.日本第二版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.NeurolMedChir(Tokyo).2012,52:1-30.中國《中國顱腦創(chuàng)傷病人腦保護(hù)藥物治療指南》.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(10):723-724.《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》解讀.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(12):944-945.中國《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》.中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(2):100-101.中國《神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》.中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1057-1059.中國《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1073-1074.嬰兒、兒童和青少年第二版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.PediatrCritCareMed.2012,13(Suppl1):S1-82(由歐美多組織支持).美國第二版《顱腦創(chuàng)傷院前救治指南》.PrehospEmergCare,2008,12(Suppl1):S1-52(對2006年7月前的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)；2007年由BrainTraumaFoundation和theNationalHighwayTrafficSafetyAdministration頒布；2008年發(fā)表在PrehospitalEmergencyCare雜志上).美國《顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治指南》.BrainTraumaFoundation,2005(NewYork).《顱腦爆炸傷的救治指南》.JNeurotraum,2009.06(thewholeissue).《急性頸椎及頸脊髓損傷救治指南》.ClinNeurosurg,2002;49:407-98.《急性脊髓損傷救治新概念》.JNeurotraum,2011.08(thewholeissue).三、臨床規(guī)范化（神經(jīng)創(chuàng)傷救治相關(guān)新理念）3美國第三版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.JNeurotra4四、院內(nèi)NICU救治的規(guī)范化、現(xiàn)代化（一）多參數(shù)監(jiān)護(hù)（ICP、CPP、CBF、PbtO2、SjvO2、UbtO2）

及微透析技術(shù)（Microdialysis）（二）高滲脫水治療（三）感染的預(yù)防（四）深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防（五）麻醉、止痛、鎮(zhèn)靜（六）營養(yǎng)問題（七）預(yù)防性抗癲癇藥物的應(yīng)用（八）過度通氣的應(yīng)用（九）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（十）預(yù)防性亞低溫治療4四、院內(nèi)NICU救治的規(guī)范化、現(xiàn)代化（一）多參數(shù)監(jiān)護(hù)（IC5五、循證醫(yī)學(xué)與神經(jīng)創(chuàng)傷救治（一）循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）（二）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式5五、循證醫(yī)學(xué)與神經(jīng)創(chuàng)傷救治（一）循證醫(yī)學(xué)（Evidence6（一）顱腦創(chuàng)傷手術(shù)大骨瓣減壓與微創(chuàng)硬腦膜減張縫合T-SAH與腰大池引流重視顱底骨折手術(shù)修復(fù)及顱神經(jīng)損傷的早期微創(chuàng)手術(shù)6（一）顱腦創(chuàng)傷手術(shù)大骨瓣減壓與微創(chuàng)7CT掃描（1小時后）顯示右額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫，占位效應(yīng)明顯。7CT掃描（1小時后）顯示右額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫，擬行去骨瓣減壓術(shù)8擬行去骨瓣減壓術(shù)8去骨瓣減壓術(shù)中……9去骨瓣減壓術(shù)中……9去骨瓣減壓術(shù)中……10去骨瓣減壓術(shù)中……10去骨瓣減壓術(shù)中……11去骨瓣減壓術(shù)中……11去骨瓣減壓術(shù)中……12去骨瓣減壓術(shù)中……12減張縫合硬腦膜13減張縫合硬腦膜13三個月后顱骨修補術(shù)中14三個月后顱骨修補術(shù)中14CT平掃：右額葉腦挫裂傷眼眶骨折顱內(nèi)積氣15CT平掃：右額葉腦挫裂傷眼眶骨折顱內(nèi)積氣15CT復(fù)查（2小時后顱內(nèi)壓升高）腦挫裂傷加重，形成顱內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯。16CT復(fù)查（2小時后顱內(nèi)壓升高）腦挫裂傷加重，

骨折線累及前額及頂骨，延伸至顱底17骨折線累及前額及頂骨，延伸至顱底17

右側(cè)眶壁粉碎性骨折，顱底處硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。摘取部分顳肌筋膜和生物膠修補硬膜。18右側(cè)眶壁粉碎性骨折，顱底處硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。

人工硬腦膜補片無張力修補硬膜19人工硬腦膜補片無張力修補硬膜19

術(shù)后CT復(fù)查：去骨瓣減壓術(shù)后，清除挫裂傷組織和血腫。重建前顱底。20術(shù)后CT復(fù)查：去骨瓣減壓術(shù)后，清除挫裂傷組織和

術(shù)后3D-CT重建：正面和側(cè)面觀21術(shù)后3D-CT重建：正面和側(cè)面觀21前顱底骨折累及眶板和鼻竇。右側(cè)部分眶骨碎片已經(jīng)摘除。22前顱底骨折累及眶板和鼻竇。右側(cè)部分眶骨碎片已經(jīng)摘除。2223（二）腦、脊髓保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用鈣離子拮抗劑-尼莫地平內(nèi)源性阿片受體拮抗劑-金爾倫單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂止血劑的臨床應(yīng)用鎂離子、大劑量白蛋白23（二）腦、脊髓保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用鈣離子拮抗劑-尼莫地平（三）重視創(chuàng)傷后凝血病24傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗：（1）創(chuàng)傷病人PT>18秒；（2）APTT>60秒；（3）TT>15秒；（4）凝血因子活性＜25%；（5）Fb＜1g/L。（三）重視創(chuàng)傷后凝血病24傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗：25血栓彈力圖（TEG）：（1）凝血反應(yīng)時間（R），正常值范圍5-10min；（2）凝血形成時間（K），正常范圍1-3min；（3）凝血形成速率（Angle），正常范圍53-72度；（4）凝血最終強度（MA），正常范圍50-70mm；（5）凝血綜合指數(shù)（CI）正常范圍-3-+3。25血栓彈力圖（TEG）：26顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則：（1）控制出血——損傷控制理論；（2）適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇；（3）積極糾正酸中毒；（4）識別和預(yù)防低體溫；（5）積極補充各種凝血底物；（6）恰當(dāng)使用止血藥物。26顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則：積極補充各種凝血底物：（1）血細(xì)胞和血漿；（2）目標(biāo)血紅蛋白（Hb）為7-9g/dl（證據(jù)1C級）；（3）對大量出血或大量出血合并凝血功能障礙的患

者給予解凍的新鮮冰凍血漿（FFP）治療；（4）FFP初始劑量10～15ml/kg，臨床上往往需要

追加使用（證據(jù)1C級）。27積極補充各種凝血底物：27血小板：（1）輸注血小板，使其計數(shù)＞50×109/L

（證據(jù)1C級）；（2）對于多發(fā)創(chuàng)傷患者，若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng)傷性

腦損傷，應(yīng)保持血小板＞100×109/L

（證據(jù)2C級）；（3）推薦初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個

單位單采血小板（證據(jù)2C級）。28血小板：2829纖維蛋白原：（1）若大量出血伴有血漿纖維蛋白原水平＜1g/L，

推薦采用纖維蛋白原濃縮劑或冷沉淀進(jìn)行治療；（2）建議初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4g或冷沉

淀50mg/kg（對于體重為70kg的成人來說，

相當(dāng)于15～20U），之后根據(jù)纖維蛋白原水平

決定是否重復(fù)應(yīng)用（證據(jù)1C級）。29纖維蛋白原：30止血劑的應(yīng)用：（1）建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應(yīng)采用抗纖溶制

劑，推薦采用氨甲環(huán)酸10～15mg/kg，之后

1-5mg·kg/h維持；（2）一旦出血得到控制即停止應(yīng)用（證據(jù)2C級）。30止血劑的應(yīng)用：凝血因子應(yīng)用：（1）對于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標(biāo)準(zhǔn)控制出血

的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止

血，推薦采用重組活化凝血因子VII（rFVIIa）；（2）推薦初始劑量200μg/kg，并于初次用藥后第1

和第3小時分別再次給藥（100μg/kg），

（證據(jù)2C級）。31凝血因子應(yīng)用：31凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶III：（1）根據(jù)凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PCC）的說明書，我們建議只有在需要緊急糾正維生素K依

賴性的口服抗凝藥物的作用時，可使用PCC

（證據(jù)1C級）；（2）在創(chuàng)傷出血患者的治療過程中不推薦使用抗凝血酶III（證據(jù)1C級）。32凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶III：3233頸外動脈顱底分支出血的介入治療TCCF的介入治療外傷性動脈夾層的介入治療（四）外傷性腦血管病的急診介入治療33頸外動脈顱底分支出血的介入治療（四）外傷性腦血管病的急診頸外動脈顱底分支出血的介入治療：頭顱CT左側(cè)顳頂部顱骨骨折，左側(cè)顳葉腦挫裂傷34頸外動脈顱底分支出血的介入治療：頭顱CT左側(cè)顳頂部顱骨骨折，可見受損血管為頜內(nèi)動脈分支35可見受損血管為頜內(nèi)動脈分支35受損血管嚴(yán)重挫傷，可見明顯滲血36受損血管嚴(yán)重挫傷，可見明顯滲血36將微導(dǎo)管置于受損血管的近心段37將微導(dǎo)管置于受損血管的近心段37以O(shè)NXY膠對受損血管進(jìn)行栓塞38以O(shè)NXY膠對受損血管進(jìn)行栓塞38栓塞后受損血管病變消失，患者耳、鼻出血停止，為下一步治療創(chuàng)造了條件。39栓塞后受損血管病變消失，患者耳、鼻出血停止，術(shù)前頭顱CT40TCCF的介入治療：術(shù)前頭顱CT40TCCF的介入治療：DSA檢查所見可見左側(cè)TCCF41DSA檢查所見可見左側(cè)TCCF41DSA檢查所見主要由眼上靜脈、巖下竇等靜脈引流42DSA檢查所見主要由眼上靜脈、巖下竇等靜脈引流42栓塞術(shù)中兩個2號可脫球囊封堵瘺口43栓塞術(shù)中兩個2號可脫球囊封堵瘺口43栓塞術(shù)后頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血流通暢，靜脈盜血完全消失44栓塞術(shù)后頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血流通暢，靜脈盜血完全消失44

DSA檢查所見右側(cè)ICA顱底段血管變細(xì)不規(guī)則45外傷性動脈夾層的介入治療：DSA檢查所見右側(cè)ICA顱底段血管變細(xì)不規(guī)則45外傷性動術(shù)中治療將球囊置于動脈夾層處，擴張后將兩枚Wingspan支架置于動脈夾層處。46術(shù)中治療將球囊置于動脈夾層處，擴張后將兩枚W47支架置入術(shù)后動脈夾層消失，頸內(nèi)動脈血流通暢47支架置入術(shù)后動脈夾層消失，頸內(nèi)動脈血流通暢48

六、顱腦創(chuàng)傷后的顱內(nèi)感染問題

（一）早診早治（二）通暢引流

（三）廣譜足量抗生素4849七、顱腦創(chuàng)傷后垂體功能的變化（一）發(fā)生率：

垂體功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%；

泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；腎上腺皮質(zhì)功能低下7.1-19%。（二）臨床表現(xiàn)：35%的患者伴有疲乏無力癥狀；

65%GH低下；64%皮質(zhì)醇功能低下；

12%甲狀腺功能低下；男性患者中12%睪丸酮水平低下。（三）TBI后存在持續(xù)性垂體功能低下：

影響這類病人生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的第一要素，垂體功能低下

是第二位重要因素；TBI后認(rèn)知功能改變的患者應(yīng)當(dāng)普遍檢測

垂體幾種激素水平。49七、顱腦創(chuàng)傷后垂體功能的變化（一）發(fā)生率：50（四）常見的內(nèi)分泌功能障礙：最多見抗利尿激素異常分泌綜合癥（SIADH），一種繼發(fā)于腎保水功能異常的稀釋性低鈉血癥。（五）其它還有垂體后葉功能低下(AH)、尿崩癥（DI）、腦性鹽

耗綜合癥（CSWS）、原發(fā)性腎上腺功能不足（PAI）。CSWS和PAI是TBI后外周病變引起的低鈉血癥，SIADH、AH和DI則是中樞性病變。50（四）常見的內(nèi)分泌功能障礙：八、急性脊髓損傷救治新理念（一）急性SCI救治涉及多學(xué)科、時間跨度為從損傷現(xiàn)場到救治

中心，一些病人可能持續(xù)生命余生。（二）幾條推薦意見：1.病人在院前就應(yīng)該采用頸項托、頭固定架和脊髓硬板床處理

訓(xùn)練有素的SCI院前急救人員對于這類病人的處理十分有益；2.MRI對急性SCI有很好地預(yù)測作用；3.急性SCI后應(yīng)爭取在8–24h內(nèi)手術(shù)；4.SCI存在著可能出現(xiàn)明顯的心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)積極

予以防治；5.在有ICU的專科中心進(jìn)行救治，能明顯改善預(yù)后