第十章

異常分娩婦女的護理掌握產力,產道,胎兒異常的護理診斷及護理措施掌握過度焦慮與恐懼對母兒的影響掌握人際溝通技巧,發現產婦導致難產的心理因素理解產力,產道胎兒異常對母兒的危害及處理原則會用所學知識在難產護理過程中全面分析四大因素教學目標

異常分娩是指產力、產道、胎兒及產婦的精神心理因素中的任何一個或一個以上的因素發生異常，或這些因素之間不能相互適應而使分娩過程受阻，俗稱難產(dystocia)。

異常分娩(abnormalLabor)產力異常產道異常

難產dystocia胎位與胎兒異常精神、心理社會因素四個因素互不適應分娩受阻護理醫療家屬朋友轉為順產難產--順產的關系第一節產力因素

AbnormalUterineAction

產力包括：

子宮收縮力腹肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力臨產后宮縮特點：節律性、對稱性、極性、縮復作用復習

第一節產力因素產力異常（abnormaluterineaction）

在分娩過程中，子宮收縮的節律性、對稱性和極性不正常或強度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常，簡稱產力異常。

原發性協調性（低張性）乏力繼發性不協調性（高張性）子宮收縮力異常急產（無阻力時）協調性病理縮復環（有阻力時）過強強直性子宮收縮不協調性子宮痙攣性狹窄環產力異常的分類子宮收縮乏力有關因素1、精神過度緊張2、產道及胎兒因素：頭盆不稱或胎位異常3、子宮因素4、內分泌、電解質異常5、其他因素：臨床分類及臨床表現臨床分類按發生時期不同原發性繼發性按性質不同協調性（低張型）不協調性（高張型）子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低（<2.0kpa），持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮<2次/10分鐘。協調性（低張型）子宮收縮乏力：臨床表現產婦：脫水、電解質紊亂、尿潴留等胎兒：影響不大不協調性（高張型）子宮收縮乏力

：失去正常極性、對稱性和節律性；間歇期子宮壁不能完全松弛；不能產生向下的合力，屬于無效宮縮。臨床表現產婦：下腹部持續疼痛、拒按、煩躁不安、腸脹氣等。胎兒：胎心不清或不規律，胎兒窘迫協調與不協調性宮縮乏力均使產程進展緩慢或停滯！原發性宮縮乏力——潛伏期延長繼發性宮縮乏力——第一及第二產程延長、停滯，甚至滯產。產程進展異常可單獨存在也可并存。結局：導致產程曲線的異常。產程分期第一產程（宮頸擴張期）11—12小時潛伏期：8小時；<16小時活躍期：4小時；<8小時第二產程（胎兒娩出期）1—2小時；<2小時第三產程（胎盤娩出期）5—15分；<30分復習臨床表現3.產程曲線異常013579宮頸擴張(cm)8141013-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產程產程曲線圖12.53.產程曲線異常8種類型潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產程延長第二產程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯滯產臨床表現3.產程曲線異常（1）潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426潛伏期超過16小時正常異常+臨床表現3.產程曲線異常（2）活躍期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426活躍期超過8小時正常異常+臨床表現3.產程曲線異常（3）活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異常活躍期內2H宮口不擴張臨床表現3.產程曲線異常（4）第二產程延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異常第二產程超過2小時臨床表現3.產程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產程（5）第二產程停滯臨床表現3.產程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產程（6）胎頭下降緩慢臨床表現3.產程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產程（7）胎頭下降停滯臨床表現3.產程曲線圖（8）滯產總產程超過24小時臨床表現對母兒的影響對產婦的影響體力消耗產傷產后出血產后感染手術產機會增多，創傷機會增多對胎兒、新生兒的影響胎兒窘迫新生兒窒息或死亡顱內出血處理原則有頭盆不稱與胎位異常

協調性子宮收縮乏力剖宮產術

無頭盆不稱與胎位異常加強宮縮

不協調性子宮收縮乏力

調節子宮收縮，恢復子宮收縮極性，禁用縮宮素

護理評估孕產史及既往病史身心狀況協調性子宮收縮乏力：宮縮無力，先露下降和宮頸口擴張緩慢，產婦焦慮不協調性子宮收縮乏力：產婦持續性腹痛、煩躁、疲乏無力；胎位觸不清、胎心不規律，產婦疲乏、焦慮、恐懼，希望盡快結束分娩診斷檢查診斷檢查①體格檢查②產程觀察宮縮產程圖胎心③實驗室檢查④宮頸評分

重點區別是否協調指標

分數0123宮口開大(cm)宮頸管消退(%)先露位置宮頸硬度宮口位置00~30-3硬后1~240~50-2中中3~460~70-1~0軟前5~680~100+1~+2Bishop宮頸成熟度評分法用途：評估人工破膜加強子宮收縮的效果結果判斷：滿意為13分≤3分：人工破膜均失敗4～6分：成功率50%7～9分：成功率80%＞9分：均成功Bishop宮頸成熟度評分法l、睡眠型態紊亂：與產程延長、宮縮時疼痛不適有關。2、疼痛：與不協調性子宮收縮有關。3、尿潴留：與產程延長，產婦疲勞神經調節紊亂有關。4、疲乏：與產程延長，休息、進食不良有關。5、

有體液不足的危險

與產程延長進食少導致脫水有關。6、

焦慮：與知識經驗缺乏，產程進展異常，擔心母兒健康有關。護理問題護理措施（一）協調性子宮收縮乏力

明顯頭盆不稱：做好剖宮產準備估計能經陰分娩的第一產程的護理第二產程的護理第三產程的護理

①改善全身狀況②加強子宮收縮③剖宮產術的準備處理后產程無進展胎兒宮內窘迫產婦體力衰竭第一產程的護理改善全身狀況保證休息消除緊張與恐懼鎮靜藥物補充營養、水分電解質鼓勵進食補液、補鉀、補鈣保證膀胱和直腸空虛狀態溫肥皂水灌腸：初產婦宮口開大不足3cm、胎膜未破鼓勵排尿、導尿加強子宮收縮適應癥：排除頭盆不稱、胎位異常、骨盆狹窄、胎兒窘迫，無剖宮產史方法針刺穴位刺激乳頭人工破膜：宮口擴張≥3cm，無頭盆不稱，胎頭已銜接靜滴縮宮素適應癥：協調性宮縮乏力、宮口擴張3cm、胎心好、胎位正常、頭盆相稱者、無胎兒窘迫等。用法：5%GS500ml+催產素2.5～5U,搖勻,8滴開始,

根據宮縮調整滴速,不超過40滴/分。宮縮持續40～60秒,間隔2～4分鐘。專人監護護理：15分鐘觀察1次宮縮、胎心、血壓脈宮縮過強、血壓升高、胎心異常及時處理。催產素應用護理慎重①密切觀察胎心、宮縮、胎先露下降②陰道助產：產鉗/吸引器③做好新生兒搶救的準備第二產程的護理①預防產后出血：催產素②預防感染抗生素：破膜﹥12h、總產程﹥24h、陰道助產者觀察:陰道流血、子宮收縮、生命體征產房觀察第三產程的護理（二）不協調性子宮收縮乏力疼痛的護理：說明原因、放松、深呼吸、按摩遵囑用藥：哌替啶做剖宮產及新生兒搶救準備：處理后宮縮仍不協調、胎兒窘迫、頭盆不稱Doula分娩：指一個有生育經驗的婦女在產前、產時和產后給孕產婦持續的生理上的支持幫助及精神上的安慰鼓勵，使其順利完成分娩過程家庭化分娩環境（三）心理護理

導樂陪伴分娩的臨床觀察效果

內容導樂組非導樂組p1、產程縮短危地馬拉7.7h15.5h＜0.01美國休斯頓7.4h9.4h＜0.01上海第一婦保院7.2h9.7h＜0.01山海三院7.05h7.7h＜0.01導樂陪伴分娩的臨床觀察效果

內容導樂組非導樂組p2、陰道自然分娩美國休斯頓55%12%＜0.01上海第一婦保院83.9%67.4%＜0.01山海三院81.8%55.6%＜0.01

導樂陪伴分娩的臨床觀察效果

內容導樂組非導樂組p3、剖宮產率危地馬拉19%27%＜0.05美國休斯頓8%18%＜0.05上海第一婦保院10.3%25%＜0.01相關因素1、經產婦2、孕婦精神緊張、過度疲勞以及或粗暴地進行產科處理所致。3、不適當地應用宮縮劑子宮收縮過強臨床分類及表現協調性子宮收縮過強強直性子宮收縮不協調性子宮收縮過強子宮痙攣性狹窄環

協調性子宮收縮過強

子宮收縮的節律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。

若產道無阻力，宮頸在短時間內迅速開全，分娩在短時間內結束，總產程不足3小時，稱為急產。臨床表現：痛苦面容，大聲喊叫1、強直性子宮收縮

宮縮無間歇、持續腹痛拒按，胎方位、胎心音不清病理性縮復環

不協調性子宮收縮過強1、強直性子宮收縮

病理性縮復環先兆子宮破裂c.血尿a.壓痛b.逐漸上升臨床表現2、子宮痙攣性狹窄環

不隨宮縮上升可發生任何部位胎頸部位的狹窄環

不協調性子宮收縮過強對母兒影響對母體的影響：宮頸、陰道以及會陰撕裂傷產褥感染胎盤滯留產后出血對胎兒及新生兒的影響胎兒窘迫新生兒窒息甚或死亡

新生兒顱內出血

1.提前入院待產2.強直性宮縮宮縮抑制劑剖宮產3.痙攣性狹窄環鎮靜劑，禁陰道內操作，停用縮宮素剖宮產4.及時縫合，抗感染5.新生兒抗顱內出血、抗破傷風、抗感染處理原則焦慮

與擔心自身與胎兒安慰有關潛在的并發癥（PC）：失血性休克潛在的并發癥（PC）：胎兒窘迫有感染的危險：與產道損傷、產程延長、失血過多機體抵抗力下降等因素有關。護理診斷1、預防宮縮過強對母兒的損傷

提前入院。不灌腸，臥床，產婦要求排泄，先查宮口，避免急產。護理措施2.臨產期

放松：深呼吸、按摩、分散注意力宮縮抑制劑：肌肉松馳劑、鎮靜劑死胎乙醚麻醉劑有效無效手術結束妊娠恢復正常宮縮

護理措施3.分娩期會陰側切術，及時縫合傷口，新生兒VitK1肌注預防顱內出血4.產褥期觀察軟產道撕裂、血腫；喪子產婦、家屬的心理支持，指導避孕護理措施產道異常骨產道異常軟產道異常子宮下段子宮頸陰道

第二節產道因素骨產道異常骨盆狹窄：骨盆徑線過短或形態異常，使骨盆腔小于胎先露可通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產程順利進展。骨盆狹窄可一條徑線過短，也可多條徑線過短，可一個平面狹窄也可多個平面狹窄。一、骨產道異常及臨床表現骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆（一）骨盆入口平面狹窄

以骨盆入口平面

前后徑短為主常見于單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆臨界性狹窄：骶恥外徑18cm，入口前后徑10cm絕對性狹窄：骶恥外徑≤16cm，入口前后徑≤8cm相對性狹窄：骶恥外徑與入口前后徑介于之間骨產道異常骨盆入口平面狹窄單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆

（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄

以橫徑

狹窄為主多見于漏斗骨盆和橫徑狹窄骨盆（類人猿骨盆）臨床上分為：臨界性狹窄：坐骨棘間徑10cm

坐骨結節間徑7.5cm

絕對性狹窄：坐骨棘間徑≤8cm

坐骨結節間≤5.5cm

相對性狹窄：介于二者之間中骨盆及出口平面狹窄常見骨盆漏斗骨盆特點：入口正常、骨盆內聚坐骨棘間徑小于10cm,坐骨結節間徑小于8cm，恥骨弓角度小于90°，坐骨結節間徑和后矢狀徑之和小15cm對分娩的影響：影響內旋轉，形成持續性枕后位及枕橫位漏斗骨盆持續性枕后位（三）骨盆三個平面狹窄

均小骨盆：三個平面各徑線均小于正常值2cm以上，骨盆形態正常。多見于身材矮小、體形勻稱的婦女（四）畸形骨盆

骨盆失去正常形態。常見于骨軟化癥骨盆及偏斜骨盆均小骨盆骨軟化癥骨盆對母體的影響

影響胎先露部銜接胎位異常子宮收縮乏力產程延長或停滯狹窄骨盆對母兒影響骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄生殖道瘺

胎膜早破

手術助產增加感染機會

子宮破裂

對胎兒及新生兒的影響

胎膜早破臍帶脫垂胎兒窘迫胎兒死亡產程延長胎頭受壓顱內出血

軟產道異常會陰強硬

陰道狹窄

宮頸強硬

盆腔腫瘤

護理評估收集資料病史孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質炎、脊柱和髖關節結核以及外傷史既往有無難產史及其發生原因身心狀況：產前教育情況社會支持系統狀況診斷檢查診斷檢查一般檢查

身高＜145cm均小骨盆體型及步態米氏菱形窩是否對稱有無尖腹及懸垂腹腹部檢查（1）腹部形態

（2）胎位異常

（3）估計頭盆關系（跨恥征）（4）骨盆測量超聲檢查

跨恥征陽性：跨恥征陰性：頭盆關系若胎頭低于恥骨聯合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱：若胎頭與恥骨聯合在同一平面，表示可疑頭盆不稱；跨恥征可疑陽性若胎頭高于恥骨聯合平面，表示頭盆明顯不稱l、疼痛：與宮縮過強、產道梗阻、產程延長有關。2、恐懼：與害怕手術給自身及胎嬰帶來危險有關。3、有感染的危險：與產程延長使產婦疲勞抵抗力下降及手術有關。4、有胎兒受傷的危險：與產道異常，易胎膜早破、臍帶脫垂產程長、手術等有關護理問題

護理措施1、產程處理過程的護理明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：剖宮產輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：試產試產時間：2～4小時試產過程中不用鎮靜、鎮痛藥物少肛門檢查、禁忌灌腸出現胎兒窘迫、產程無進展應剖宮產試產的護理專人護理，保持良好產力注意產程進展中骨盆狹窄的處理——持續性枕后位、枕橫位雙頂徑在坐骨棘下——陰道助產、新生兒搶救雙頂徑未達坐骨棘、胎兒窘迫——剖宮產出口狹窄的處理：大于15cm：陰道分娩出口橫徑與后矢狀徑之和13～15cm：陰道助產小于13cm：剖宮產2、心理護理3、預防出血和感染宮縮劑和抗生素保持外陰清潔胎頭壓迫時間長或出現血尿者留置導尿管8~12天4、新生兒護理

護理措施持續性枕后位臀先露肩先露面先露其他胎位異常

第三節胎兒因素概念：在分娩過程中胎頭枕部持續位于母體骨盆后方，與分娩后期仍然不能轉向前方，使分娩發生困難。原因：骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱臨床表現產程延長、肛門墜脹及排便感、過早使用腹壓、宮頸和胎頭水腫胎兒發育異常巨大胎兒：體重≥4000g胎兒畸形胎兒腦積水連體兒胎兒頸胸腹等處發生腫瘤或發育異常胎位異常對母兒的影響有哪些