原發性肝癌

1肝癌經典原發性肝癌1肝癌經典前言原發性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發病26萬例，其中42.5%發生在中國，并有上升趨勢。2肝癌經典前言原發性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，概念1.原發性肝癌：是指自肝細胞或肝內膽管細胞發生的腫瘤－－有別于繼發性肝癌2.繼發性肝癌：腫瘤經其他部位轉移到肝臟就被稱為繼發性肝癌，也稱轉移性肝癌3肝癌經典概念1.原發性肝癌：是指自肝細胞或肝內膽管細胞病因、病機§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發區人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽性率>低發肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的檢查)序列可整合到宿主肝細胞的DNA中HCV(丙肝病毒)與肝癌發病密切相關

肝炎病毒是促癌因素之一4肝癌經典病因、病機§病毒性肝炎：4肝癌經典病因、病機§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結節性肝硬化發展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細胞癌5肝癌經典病因、病機§肝硬化5肝癌經典病因、病機§黃曲霉毒素代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物實驗§化學物質：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥§寄生蟲：肝吸蟲病－膽管細胞癌多種因素協同作用，肝炎病毒為主6肝癌經典病因、病機§黃曲霉毒素6肝癌經典病理大體形態分類

發病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 >10cm，單/多個肝破裂結節型較多 5cm±右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結節<3cm 預后好7肝癌經典病理大體形態分類7肝癌經典病理2.細胞分型

肝細胞型：占90%，由肝細胞發展而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態8肝癌經典病理2.細胞分型

8肝癌經典轉移途徑1．血行轉移

肝內轉移：最早、最常見，門脈癌栓次之腎上腺、脾2．淋巴轉移：肝門淋巴結，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3．種植轉移：少見，腹膜、橫膈、盆腔9肝癌經典轉移途徑1．血行轉移9肝癌經典

臨床表現

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期1.消化系統表現

肝區疼痛—主要癥狀

性質：持續性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關10肝癌經典

臨床表現起病隱匿，早期缺乏典型癥臨床表現肝腫大：為重要基本體征特點：進行性腫大典型體征：質硬、凹凸不平、有結節或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面11肝癌經典臨床表現肝腫大：為重要基本體征11肝癌經典臨床表現

黃疸—晚期征象

①肝細胞性黃疸；②梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增長快、血性12肝癌經典臨床表現黃疸—晚期征象12肝癌經典2.全身表現發熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產物吸收高熱－并發膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質伴癌綜合征：自發性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥13肝癌經典2.全身表現發熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞13肝癌經3.轉移灶表現：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經壓迫狀。顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現14肝癌經典3.轉移灶表現：14肝癌經典分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征。

Ⅱ期：出現臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉移或

惡液質之一者。15肝癌經典分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

分型單純型：無肝硬化表現，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗表現。炎癥型：持續性癌性高熱或轉氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。16肝癌經典分型16肝癌經典并發癥1．肝性腦病2．上消化道出血3．肝癌結節破裂出血4．繼發感染17肝癌經典并發癥1．肝性腦病17肝癌經典輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術后復發、估計預后。18肝癌經典輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）18肝癌經典2．診斷標準：（1）AFP>500μg/l，持續4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關19肝癌經典2．診斷標準：19肝癌經典（二）其它腫瘤標記物：GGT、AKP

AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%

20肝癌經典（二）其它腫瘤標記物：20肝癌經典（三）影像學檢查

1．超聲顯像：2CM↑；確診率76－82％2．CT：2CM↑；確診率90％↑

3．MRI：<2CM；顯示腫瘤內部結構4．數字減影肝動脈造影：1CM

5．放射性核素掃描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔鏡21肝癌經典（三）影像學檢查21肝癌經典診斷中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續增高，ALT正常AFP>500μg/l持續1月或>200μg/l持續8周22肝癌經典診斷中晚期肝癌易診斷22肝癌經典鑒別診斷1．繼發性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病AFP與ALT同時升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察23肝癌經典鑒別診斷1．繼發性肝癌23肝癌經典鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位疾6．鄰近肝區的肝外腫瘤24肝癌經典鑒別診斷4．肝膿腫24肝癌經典治療

（一）手術治療

適應證：

▲診斷明確，病變局限于一葉或半肝者

▲肝功能代償良好，PT不低于正常50

％，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者

▲心、肺、腎功能良好，能耐受手術者

25肝癌經典治療

（一）手術治療

適應證：

▲診斷明確，病變局限手術治療不能切除者選擇：

▲肝動脈插管化療

▲肝動脈或門靜脈分支結扎

▲選擇性肝動脈插管注射栓塞劑

26肝癌經典手術治療不能切除者選擇：

▲肝動脈插管化療

▲肝動治療（二）放療（三）化療：全身化療

TAE：療效好，反應少（四）中醫治療（五）免疫治療（六）并發癥的治療27肝癌經典治療（二）放療27肝癌經典肝癌為何會出現消化道出血：1）凝血機制異常肝癌病人由于正常肝組織減少，肝臟合成的凝血因子減少，凝血機制發生障礙。由于脾功能亢進，血小板破壞增加，凝血機制也會發生障礙。另外，癌栓進人血液后，極容易造成急性彌蔓性血管內凝血（DIC），造成消化道出血。2）食管靜脈曲張食道、胃底靜脈曲張是引起肝癌上消化道出血的最主因。其發生的主要機制為：80%以上的肝癌病人伴有肝硬化，肝硬化可引起門靜脈壓力增高，食道、胃底靜脈曲張，當門靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門靜脈高壓，引起已曲張的食道、胃底靜脈破裂出血，造成上消化道出血；肝癌可加重肝功能損害，使肝硬化程度加重，引起門靜脈高加劇；當肝癌病灶位于肝門部時，可壓迫門靜脈主干，也會使門靜脈壓升高。28肝癌經典肝癌為何會出現消化道出血：28肝癌經典肝昏迷又稱肝性腦病，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的、中樞神經系統功能失調的綜合病癥，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。肝昏迷常見誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋自飲食。安眠鎮靜藥物、麻醉藥、感染、便秘、手術、尿毒癥及嘔吐、腹瀉、電解質紊亂等。其發病機制復雜。肝昏迷的表現29肝癌經典肝昏迷又稱肝性腦病，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的、中預后＜5cm，手術預后好。25歲以下年輕患者預后好。機體免疫功能狀態好者預后好。合并肝硬化或有肝外轉移者預后差。轉氨酶顯著增高者預后差30肝癌經典預后＜5cm，手術預后好。30肝癌經典原發性肝癌

31肝癌經典原發性肝癌1肝癌經典前言原發性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發病26萬例，其中42.5%發生在中國，并有上升趨勢。32肝癌經典前言原發性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，概念1.原發性肝癌：是指自肝細胞或肝內膽管細胞發生的腫瘤－－有別于繼發性肝癌2.繼發性肝癌：腫瘤經其他部位轉移到肝臟就被稱為繼發性肝癌，也稱轉移性肝癌33肝癌經典概念1.原發性肝癌：是指自肝細胞或肝內膽管細胞病因、病機§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發區人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽性率>低發肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的檢查)序列可整合到宿主肝細胞的DNA中HCV(丙肝病毒)與肝癌發病密切相關

肝炎病毒是促癌因素之一34肝癌經典病因、病機§病毒性肝炎：4肝癌經典病因、病機§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結節性肝硬化發展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細胞癌35肝癌經典病因、病機§肝硬化5肝癌經典病因、病機§黃曲霉毒素代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物實驗§化學物質：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥§寄生蟲：肝吸蟲病－膽管細胞癌多種因素協同作用，肝炎病毒為主36肝癌經典病因、病機§黃曲霉毒素6肝癌經典病理大體形態分類

發病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 >10cm，單/多個肝破裂結節型較多 5cm±右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結節<3cm 預后好37肝癌經典病理大體形態分類7肝癌經典病理2.細胞分型

肝細胞型：占90%，由肝細胞發展而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態38肝癌經典病理2.細胞分型

8肝癌經典轉移途徑1．血行轉移

肝內轉移：最早、最常見，門脈癌栓次之腎上腺、脾2．淋巴轉移：肝門淋巴結，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3．種植轉移：少見，腹膜、橫膈、盆腔39肝癌經典轉移途徑1．血行轉移9肝癌經典

臨床表現

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期1.消化系統表現

肝區疼痛—主要癥狀

性質：持續性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關40肝癌經典

臨床表現起病隱匿，早期缺乏典型癥臨床表現肝腫大：為重要基本體征特點：進行性腫大典型體征：質硬、凹凸不平、有結節或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面41肝癌經典臨床表現肝腫大：為重要基本體征11肝癌經典臨床表現

黃疸—晚期征象

①肝細胞性黃疸；②梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增長快、血性42肝癌經典臨床表現黃疸—晚期征象12肝癌經典2.全身表現發熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產物吸收高熱－并發膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質伴癌綜合征：自發性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥43肝癌經典2.全身表現發熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞13肝癌經3.轉移灶表現：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經壓迫狀。顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現44肝癌經典3.轉移灶表現：14肝癌經典分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征。

Ⅱ期：出現臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉移或

惡液質之一者。45肝癌經典分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

分型單純型：無肝硬化表現，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗表現。炎癥型：持續性癌性高熱或轉氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。46肝癌經典分型16肝癌經典并發癥1．肝性腦病2．上消化道出血3．肝癌結節破裂出血4．繼發感染47肝癌經典并發癥1．肝性腦病17肝癌經典輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術后復發、估計預后。48肝癌經典輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）18肝癌經典2．診斷標準：（1）AFP>500μg/l，持續4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關49肝癌經典2．診斷標準：19肝癌經典（二）其它腫瘤標記物：GGT、AKP

AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%

50肝癌經典（二）其它腫瘤標記物：20肝癌經典（三）影像學檢查

1．超聲顯像：2CM↑；確診率76－82％2．CT：2CM↑；確診率90％↑

3．MRI：<2CM；顯示腫瘤內部結構4．數字減影肝動脈造影：1CM

5．放射性核素掃描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔鏡51肝癌經典（三）影像學檢查21肝癌經典診斷中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續增高，ALT正常AFP>500μg/l持續1月或>200μg/l持續8周52肝癌經典診斷中晚期肝癌易診斷22肝癌經典鑒別診斷1．繼發性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病AFP與ALT同時升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察53肝癌經典鑒別診斷1．繼發性肝癌23肝癌經典鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位疾6．鄰近肝區的肝外腫瘤54肝癌經典鑒別診斷4．肝膿腫24肝癌經典治療

（一）手術治療

適應證：

▲診斷明確，病變局限于一葉或半肝者

▲肝功能代償良好，PT不低于正常50

％，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者

▲心、肺、腎功能良好，能耐受手術者

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