關于腎癌開放腎部分切第1頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎部分切除術的歷史1884年，Wells為切除腎周纖維脂肪瘤開展了首例腎部分切除術1887年，Czerny首次將腎部分切除術用于治療腎腫瘤1903年，Zondek強調了腎部分切除術中維持腎動脈循環的重要性第2頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五NSS的歷史AndrewC.NovicktheGlickmanUrologicalandKidneyInstituteattheClevelandClinicCambell-WalshUrologyHepioneeredatechniqueofusingicebathstosparekidneyfunction.第3頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五NSS手術適應證絕對適應證：雙側腎癌，解剖性或功能性的孤立腎相對適應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者可選擇適應證：單發、臨床分期T1a~T1b期（腫瘤≤7cm）及明確局限性RCC，對側腎功能正常者第4頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五多中心病灶腎癌的發病率關于腎細胞癌多中心病灶的發生率,各家報道不甚一致,國外文獻報道的多中心病灶發生率大約在6.5%～28%,平均為15.2%,其中直徑4cm以下為4.9%[1]

。國內李泉林等報告102例腎癌多中心病灶發生率為15.7%,其中直徑≤4cm組為4.9%[2]

。1

UzzoRG,NovickAC.Nephronsparingsurgeryforrenaltumors:indications,techniquesandoutcomes.JUrol,2001,166:6-18.2李泉林,關宏偉,張秋萍,等.腎細胞癌多中心病灶的研究.中華泌尿外科雜志,2001,22:591-593.第5頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎癌NSS手術的效果5年腫瘤特異性存活率87%～90%患腎局部腫瘤復發率4%～6%ClevelandClinic，485例散發性腎癌平均隨訪4年，5年腫瘤特異性存活率92%，3.2%殘余腎腫瘤復發，5.8%轉移ClevelandClinic，107例散發性腎癌，68%術前有腫瘤癥狀，至少隨訪10年，10年腫瘤特異性存活率73%，93%保留腎功能第6頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五孤立腎腎癌NSS手術的效果ClevelandClinic，400例孤立腎腎癌5年腫瘤特異性存活率89%10年腫瘤特異性存活率82%97%不用透析第7頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五NSS術患者術前評估

第8頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五手術入路與顯露首選經腰入路經腹切口顯露較差雙側腎癌，第二次經腹，此時經腰會使對側腎缺血第9頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五術中腎缺血性損傷一般熱缺血時間超過30分鐘，腎功能損害不能完全恢復對腎臟損傷的程度：單純持續阻斷腎動脈<間斷阻斷腎動脈<同時阻斷腎動靜脈單純阻斷腎動脈優于壓迫腎止血第10頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五缺血性腎損傷的預防術前術中水化預防麻醉期低血壓避免腎動脈痙攣阻斷腎動脈前5～15分鐘靜滴甘露醇局部低溫，最佳溫度15度，易操作溫度20～25度，可阻斷腎動脈3小時阻斷腎動脈后，冰屑降溫10～15分鐘后再行腎部分切除術不必使用全身或局部抗凝第11頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五NSS手術原則早期控制血管減少缺血性腎損傷完整切除腫瘤精確縫合腎集合系統精細止血利用脂肪、肌肉、筋膜、腹膜或止血紗覆蓋并關閉斷端第12頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五血管阻斷原則外周型小腎癌一般只阻斷動脈即可大腎癌或中央型腎癌應同時阻斷腎動靜脈開放出血大于腹腔鏡出血較大或中央型腫瘤，先游離結扎腫瘤動靜脈，再進行阻斷第13頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腫瘤切除方法冷切除銳性和鈍性相結合邊切邊扎血管或集合系統中央型腫瘤，基底部切凈即可，保留殘腎血管第14頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五創面縫合原則4-0可吸收線縫合集合系統血管線或可吸收線縫合血管斷端切緣內可墊止血紗、肌肉等3-0可吸收線關閉切緣0號可吸收線關閉腎臟勿縫閉或扭曲殘腎血管、集合系統、輸尿管第15頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腫瘤的術中定位密切結合術前CT、MRI影像眼中無邊界，心中有邊界術中B超檢查-實質型腎癌第16頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五切緣距離有數據顯示，只要保證切緣陰性，切緣寬度對臨床預后無顯著意義既完整切除腫瘤，又最大程度保留殘腎腎單位一般要求距切緣5mm勿損傷輸尿管第17頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五NSS的不同術式腫瘤剜除術節段切除術楔形切除術橫斷（半腎）切除術體外腎部分切除術并自體腎移植術第18頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五上極或中部切除時保護后段動脈第19頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五結扎血管分支和腎漏斗第20頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五顯示并縫合血管斷端第21頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五固定患腎第22頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五可疑淋巴結轉移或腎盂癌者先做淋巴結活檢，如陽性，行根治切除可疑腎盂癌者，行腎部分切除術并送冰凍，如確診腎盂癌，行腎輸尿管全長切除術第23頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五切緣組織冰凍病理對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規進行切緣組織冷凍病理檢查。切緣冰凍病理有假陰性或假陽性可能有報道切緣陽性不影響預后肉眼不能肯定，行切緣隨機活檢，如陽性，額外切除組織或改為根治切除第24頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎段、腎極切除術第25頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎楔形切除術第26頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎大部橫斷切除術第27頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五中央型腎癌腎部分切除術第28頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎腫瘤剜除術沿腫瘤假包膜將腫瘤剜除，通常不阻斷血管，最大限度保存正常腎組織此種方法腫瘤復發率高-腫瘤細胞可侵及或穿透假包膜僅適用于von-Hippel-Lindau病或雙側多發、低分期、有包膜腫瘤。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五體外腎部分切除術并自體腎移植術第30頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五NSS術后并發癥出血尿瘺輸尿管梗阻腎功能不全感染少見并發癥第31頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五術后出血術后繼發性出血是腎部分切除術的主要術后并發癥之一。處理上非常棘手，部分需要再次手術或行介入治療，結扎或栓塞活動性出血動脈。該并發癥對于孤立腎或對側腎功能受損的患者是致命性的。繼發性出血的原因多為創面止血不徹底，尤其是動脈出血未被有效的控制。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五出血的預防術中縫扎止血一定要確實，主要不能遺漏動脈出血。創面處理完畢后，應稍微松開一下動靜脈阻斷鉗或腎蒂鉗，觀察有無明顯動脈性出血，這對于防止繼發性出血十分關鍵。創面涂抹生物蛋白膠是否有助于減少滲血還有待于實驗證實，但對動脈出血肯定無效。術后絕對臥床制動無實際意義，適當臥床休息即可。第33頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五術后出血的處理手術后出血如果局限在后腹膜多數可以自行緩解。首先可以采取保守治療，包括臥床休息、生命體征監測、血色素和紅細胞壓積持續監測、輸血也是需要的。對于某些病人，血管造影可確定出血的腎段動脈部位，可通過血管栓塞止血。嚴重出血需二次探查，結扎出血點或行腎切除術。第34頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五尿瘺發生的危險因素尿瘺發生率在1.8%-21%之間，腫瘤越小，發生率越低。

Campell等認為以下情況患者術后尿瘺的危險性增加腫瘤直徑大于4cm內生性腎癌腎門部腎癌工作臺手術第35頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五尿瘺的預防和處理集合系統損傷的修復應在直視下進行，同時應仔細確認損傷的范圍及數量。大多數尿瘺若無相關腎段尿液引流的梗阻可以自行解決。如果腎周引流不充分可能會發展成尿囊腫或膿腫。行IVP或腎盂逆行造影除外相關腎集合系統梗阻。必要時逆行輸尿管插管或經皮腎造瘺第36頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五輸尿管梗阻腎部分切除術發生輸尿管梗阻原因是術后出血進入集合系統中形成血塊阻塞輸尿管。梗阻會引起腎縫合部分暫時的尿外滲。大多數情況下，血塊會自行溶解，梗阻解除。若尿瘺的量較多或同時合并泌尿系感染，可放置輸尿管支架管。預防：完全關閉集合系統缺損。第37頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎功能不全術后腎功能不全主要的原因是術中腎臟缺血再灌注損傷和腎單位的減少，一般孤立腎或患側腎臟功能已經受損的患者容易出現。孤立腎的熱缺血耐受能力可能比正常腎臟要強。殘余腎可代償性增生，改善腎功能可能需臨時或長期透析治療第38頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎功能不全危險因素腫瘤大于7cm腎實質切除大于50%缺血時間大于60min第39頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腎功能不全預防和處理對于孤立腎或患側腎臟功能已經受損的患者，應該在無瘤安全性和手術安全性方面做出權衡。一般對于此類患者作到腫瘤完整切除，切緣陰性即可，不能也不必要過多強調切緣的距離。術后的急性腎功能不全一般是一過性的，治療上以血透過渡。第40頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五感染如果手術部位引流通暢，手術時不伴未處理的泌尿系感染，術后感染通常是自限性的。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五少見并發癥腎部分切除術少見的并發癥包括術后一過性術后高血壓、腎實質動脈瘤、腎實質動靜脈瘺。殘留腎單位<50%者遠期易出現蛋白尿，低蛋白飲食和ACEI類藥物有效。第42頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五腫瘤復發和遠處轉移腫瘤局部復發和遠處轉移的比例局部復發高峰時間6～24月（T3期）和48月后（T2期）T2期以上病人應行胸片和CT檢測局部復發%遠處轉移%T1期04.4T2期25.3T3a期8.211.5T3b期10.614.9第43頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五學習曲線期并發癥ClevelandClinic259腎癌腎部分切除病人(Campbelletal,1994).30.1%出現局部或腎相關并發癥最常見并發癥為尿瘺和腎衰。45例（17%）出現尿瘺，只有1例需要開放手術修補;30例自然愈合，14例內鏡處理。第44頁，共47頁，2022年，5月20日，22點26分，星期五115例孤立腎NSS手術中30例(26%)出現急性腎衰，其中25例最終腎功完全恢復，9(8%)例需要臨時性透析；5例(4%)需要長期透析.總之只有8例(3.1%)需要再次開放手術治療，只有7