惡性胸腔積液的診治策略

醫院呼吸內科目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現代研究進展4醫院呼吸內科目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現代研究進展4醫院呼吸內科惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定義（malignant

pleural

effusion，MPE）是指原發于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。醫院呼吸內科惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液流行病學資料目前國內外尚缺乏MPE流行病學的調查研究資料，據統計，美國每年MPE的發患者數超過150，000人。惡性胸腔積液(MPE)在腫瘤患者中較為常見。因惡性腫瘤而死亡的患者中,15%發生MPE。MPE在滲出性積液中42%至77%是由惡性疾病引起。醫院呼吸內科惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定常見病因尸檢顯示,多數胸膜腔轉移來源于腫瘤栓子種植于臟層胸膜,其次種植于壁層胸膜。其病因如右圖所示：醫院呼吸內科惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液形成機制腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應瘤栓到達臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞

醫院呼吸內科目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現代研究進展4醫院呼吸內科惡性性胸腔積液概述2影像學檢查3診斷性胸腔穿刺術4閉式胸膜活檢術診斷技術5

內科胸腔鏡檢查術6外科活檢術7

支氣管鏡檢查術1

臨床表現及生化檢查醫院呼吸內科惡性胸腔積液常見臨床癥狀

（1）呼吸困難是MPE患者最常見的癥狀,見于半數以上患者。勞累后更明顯,大量胸水導致呼吸困難的機制仍未完全闡明。可能與胸壁順應性下降、縱隔移向對側、同側肺容量縮小及肺和胸膜的反射性刺激有關。醫院呼吸內科惡性胸腔積液常見臨床癥狀（2）胸痛,多見于間皮瘤,是胸水側局部典型癥狀,呈劇烈的鈍痛。醫院呼吸內科惡性胸腔積液常見臨床癥狀（3）胸水若伴有咯血病史,高度懷疑為支氣管肺癌。既往的惡性腫瘤病史,有關的職業暴露史,特別是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出現惡病質和腺病(adenopathy)。啊！咯血了……醫院呼吸內科惡性性胸腔積液的診斷惡性胸腔積液的生化檢查胸水細胞以淋巴細胞或其他單核細胞為主中性粒細胞和嗜酸性粒細胞少見，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因為腫瘤負荷增加。

醫院呼吸內科惡性性胸腔積液的診斷生化檢查：胸水細胞以淋巴細胞或其他單核細胞為主中性粒細胞和嗜酸性粒細胞少見，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因為腫瘤負荷增加。

醫院呼吸內科惡性胸腔積液影像學表現縱隔向健側移動：

常常需要立即胸穿，并且對胸膜固定術反應良好。縱隔不移位或向同側移位：同側的大氣管阻塞或其他遠處腫瘤轉移；惡性腫瘤或淋巴結使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。

醫院呼吸內科惡性胸腔積液影像學表現縱隔向對側移位：多見于轉移瘤醫院呼吸內科惡性胸腔積液影像學表現大量積液，阻塞性肺不張醫院呼吸內科惡性胸腔積液影像學表現縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤醫院呼吸內科惡性胸腔積液影像學表現巨大腫瘤類似于大量胸水醫院呼吸內科惡性胸腔積液診斷性胸腔穿刺術

行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸水量過少（單側臥位胸水平面距離胸壁<1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。絕大多數MPE為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數是漏出液。診斷性胸腔穿刺術

胸水細胞學是診斷MPE的最簡單方法，多次檢查可提高陽性率。某些腫瘤標志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原有助于MPE診斷。聯合檢測多種標志物可提高診斷效率。醫院呼吸內科閉式胸膜活檢術對MPE診斷的敏感度低于細胞學檢查，診斷率為40%--75%.若CT發現胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導下行經皮閉式胸膜活檢。醫院呼吸內科內科胸腔鏡檢查技術胸腔鏡主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術治療MPE.內科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術更利于對胸膜惡性腫瘤作出較早期診斷、組織學分類及臨床分期。

內科

內科醫院呼吸內科外科活檢術可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術中單側肺通氣，因此外科胸腔鏡可視范圍比內科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術的禁忌證，此時應考慮開胸活檢術。醫院呼吸內科支氣管鏡檢查術當懷疑存在肺內占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時，應行支氣管鏡檢查術。醫院呼吸內科目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現代研究進展4醫院呼吸內科治療對癥治療大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長迅速的胸水應行胸膜固定。早期進行有助于防止出現肺萎陷。縱隔不移位的大量胸水，強烈建議進行增強CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。醫院呼吸內科

少量胸水

細胞學陽性

細胞學陰性

原發灶明確

原發灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進展則行胸膜固定術

重復胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

醫院呼吸內科大量胸水，縱隔向健側移位

細胞學陽性

診斷和治療性胸穿

細胞學陰性

原發灶明確

化療？

胸膜固定

原發灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側移位）的處理

醫院呼吸內科

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細胞陽性：化療？

細胞陰性

增強CT

纖支鏡

胸腔鏡

經胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強CT

纖支鏡

經胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

醫院呼吸內科胸膜固定技術—引流胸膜固定前要徹底放盡胸水肺復張是關鍵：連續吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺復張過程中容易出現漏氣，尤其是曾經行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。引流時間過長易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果醫院呼吸內科胸膜固定術化學藥物臨床常用化學藥物胸膜固定術治療復發性有癥狀的MPE患者。評價療效致纖維化性藥物(非抗腫瘤藥物)的完全成功率為75%,抗腫瘤藥物為44%。滑石粉(2.5~10g)是最有效的,成功率可達93%,顯著高于四環素和搏來霉素。常見的副反應是胸痛和發熱。不同藥物副反應不同。如果患者正在服用皮質激素,如有可能應減量或停藥,因為可能會減低胸膜固定術的效果。醫院呼吸內科胸膜固定技術

滑石粉是最好的固定劑。混懸液或是粉劑吹入都有效。混懸液的缺點包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹Manes等發現吹入比混懸液復發率低很多滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3）

—ManesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s醫院呼吸內科胸腔鏡的使用容易放盡胸水使肺臟完全塌陷，仔細觀察胸膜，并進行活檢檢查滑石粉是否分布均勻醫院呼吸內科術后引流建議使用24-32French胸管，以防堵塞醫院呼吸內科胸膜固定術的副作用復張性肺水腫：過快的肺臟復張，尤其是肺組織萎陷數周以上者，容易出現。發生率約為0.6%。ARDS：常見于使用大劑量滑石粉的情況。全身副作用：增加血栓形成的發生機會（注射肝素可預防）部分患者在進行胸膜固定術后早期死亡（30天內），考慮和肺栓塞的發生有關。—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151:785-90—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1996;153:A458醫院呼吸內科胸膜固定術失敗后的處理常因技術原因或選擇的患者不理想導致胸膜固定術治療失敗(如患者伴有肺不張或主支氣管阻塞)。滑石粉胸膜固定術后復發率不高,但確實偶而發生,通常出現在胸膜固定術后的早期。醫院呼吸內科其他治療

全身治療

某些腫瘤（如小細胞肺癌）胸膜轉移所致的MPE,可能對化療有較好的反應，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯合胸腔穿刺或胸膜固定術。醫院呼吸內科其他治療重復的胸膜固定可適當增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無腹水部分胸膜切除術（可通過VATS進行）放置胸管-持續引流反復胸穿手術醫院呼吸內科目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現代研究進展4醫院呼吸內科國外研究進展德國學者基于相關文獻的選擇性的MEDLINE數據庫檢索

惡性胸腔積液的存（MPE）多數是某些惡性疾病的進展，MPE的治療管理的主要目標是緩解癥狀（姑息治療）。肺癌和乳腺癌是最常見的腫瘤轉移至胸膜（分別為40%和25%）。然而，約10%的所有一切都是由于原發癌引起的惡性間皮瘤胸膜為主要類型（＞90%）和小于10%未知原發性結果癌癥。醫院呼吸內科國外研究進展診斷：

基于化學、物理及內鏡檢查的陽性結果對比，內鏡對惡性胸腔積液的診斷價值最大，且診斷的同時可以鏡治療。醫院呼吸內科國外研究進展治療：治療惡性胸腔積液的主要目標是去除的積液，癥狀的改善及預防再發。治療性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者98%將在30天內復發，再次行穿刺術。化療是控制只有在NSCLC患者有效。另一方面，一個成功的管理MPE通常是在小細胞肺癌（SCLC）中觀察到的是很多患者對化療反應。醫院呼吸內科留置胸腔導管經皮下隧道：長期的隧道式胸腔導管已成為近年來慢性胸腔積液的姑息性治療。這種類型的