心血管內(nèi)科疾病第一章冠心病第一節(jié)穩(wěn)定型心絞痛【概述】穩(wěn)定型心絞痛是在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心臟負(fù)荷的增加，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。【臨床表現(xiàn)】一、多數(shù)的情況下，勞力誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率X收縮壓”的水平上發(fā)生，以發(fā)作性胸痛為主要癥狀。有以下特點(diǎn)：（一）部位：在胸骨后中下段或心前區(qū)，手掌大小，可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)或頸部。（二）性質(zhì)：為壓迫性、緊迫性或燒妁性的常伴有瀕死的恐懼感。（三）誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐寒冷時均可誘發(fā)。（四）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后即逐漸加重，3?5分鐘內(nèi)可消失。（五）緩解方式：停止誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解。二、體征：平時一般無體征，發(fā)作時可有心率增快，血壓升高，焦慮出汗，有時可有暫時性心尖區(qū)收縮期雜音等。【輔助檢查】一、心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的方法。（一）靜息時心電圖：多數(shù)是正常的，部分有陳舊性心肌梗死的改變或非特異ST-T波改變。（二）發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性ST段下移2O.lmv,發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn):運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛或ST段水平型下移三0.1mv并持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。（四）動態(tài)心電圖：出現(xiàn)患者活動和癥狀相對應(yīng)的缺血性的ST-T改變的心電圖有助于幫助診斷。二、放射性核素心肌顯像（ECT）:靜息時心肌缺血區(qū)在運(yùn)動后可顯示灌注缺損。三、冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。四、其他：（一）多排螺旋X線計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）。（二）心臟超聲顯像，發(fā)現(xiàn)心室壁節(jié)段性運(yùn)動障礙。【診斷和鑒別診斷】一、診斷：根據(jù)癥狀、體征、含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險因素、發(fā)作時心電圖、冠脈造影結(jié)果等即可作出診斷。二、鑒別診斷：應(yīng)與心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥或消化系統(tǒng)疾病鑒別。【治療】一、發(fā)作時的治療：發(fā)作時休息立即可緩解癥狀。舌下含化硝酸甘油，數(shù)分鐘可緩解癥狀。可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。二、緩解期的治療：（一）藥物治療為基礎(chǔ)：阿司匹林：75?150mg/d；B受體阻滯劑：從小劑量開始，以心率不低于50次/分為宜；調(diào)節(jié)血脂藥物；ACEI類藥物；鈣拮抗劑；硝酸酯類藥物。（二）介入治療：經(jīng)治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險的存活心肌的患者；心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌者；介入治療后復(fù)發(fā)管腔再狹窄伴心絞痛者；冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者。（三）外科治療，病情復(fù)雜時可以選擇CABG手術(shù)：嚴(yán)重左主干或等同病變；冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)V50%；介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常。第二節(jié)急性冠脈綜合征【概述】急性冠脈綜合征（ACS）是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病，即粥樣斑塊破裂、冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。【臨床表現(xiàn)】一、不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹鳌＃ㄒ唬┏醢l(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。（二）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時間長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，加重一級至少達(dá)CCSC分級III級，硝酸甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。（三）靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時間相對較長，硝酸甘油效果差。（四）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（五）變異型心絞痛:休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時的心電圖顯示ST段暫時性抬高。二、急性心肌梗死（一）反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的一個連續(xù)病理過程，冠脈血管內(nèi)斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓則表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,或閉塞性紅色血栓病理改變則表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。（二）先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸前不適前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為多見，部分病人癥狀不明顯。（三）疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天不緩解，硝酸甘油療效差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。（四）全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、血壓升高、白細(xì)胞增加等【輔助檢查】一、心電圖（一）不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時暫時性ST段下移2O.lmv,發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。（二）非ST段抬高心肌梗死:發(fā)作后ST段下移或T波倒置持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天以上，并伴有ST-T逐漸恢復(fù)的動態(tài)改變，無Q波的形成。（三）ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段抬高弓背向上，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或消失，出現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后逐漸ST段回落并T波倒置呈“冠狀T波”部分病人發(fā)作后出現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或預(yù)激綜合征圖形。二、心肌標(biāo)記物（一）肌紅蛋白：發(fā)病后1?4小時即可升高達(dá)高峰，但特異性較低。（二）肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI發(fā)生后4?8小時內(nèi)超過正常范圍，CK-MB可在發(fā)病4小時內(nèi)升高，在2?3天內(nèi)恢復(fù)正常，有較高特異性和敏感性。（三）心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnl）：發(fā)病3小時后即可升高，cTnl可持續(xù)升高7?10天，而cTnT則可持續(xù)升高達(dá)10?14天，具有高度的特異性和敏感性。三、心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運(yùn)動消失或矛盾運(yùn)動、心臟大小及功能測定，尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。四、核素心肌顯像（ECT）和正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：可估計梗死面積、側(cè)支循環(huán)血流量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。五、冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。病變多為偏心性斑塊，邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進(jìn)行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數(shù)為嚴(yán)重病變或多支病變，約10%的患者為正常結(jié)果。【診斷和鑒別診斷】一、診斷（一）有缺血性胸痛的發(fā)作；（二）心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或下移及T波倒置動態(tài)變化；（三）同時伴有心肌標(biāo)記物升高和降低。二、鑒別診斷（一）急性心包炎；（二）急性肺栓塞；（三）急腹癥；（四）急性主動脈夾層。【治療】一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護(hù)室，立即作12?18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標(biāo)記物、嚼服阿司匹林162?300mg,建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、心律和心功能變化。（二）休息：急性期臥床休息1周。（三）吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧。（四）護(hù)理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩(wěn)定后適當(dāng)室內(nèi)、室外活動。解除疼痛：硝酸甘油0.3?0.6mg,疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝酸甘油10?20ug/min持續(xù)滴注或微泵注射；嗎啡3?5mg緩慢iv,5?10分鐘可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過10?15mg，也可選擇皮下注射3?5mg/次。二、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死危險分層：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險分層：低危組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者；中危組：伴持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者；高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫和持續(xù)性低血壓等。抗血栓治療：阿司匹林：一旦確診立即首次阿司匹林300mg頓服，后每天100mg維持治療；介入治療前2?3天必須開始使用300mg/d,持續(xù)用至介入支架置入后改為100mg/d長期服用；氯吡格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯吡格雷首劑300mg，后改為75mg/d維持治療。擬行支架置入者，均應(yīng)術(shù)前至少6小時在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，首劑300mg，如術(shù)前使用則應(yīng)首劑600mg，后改為75mg/d維持治療至少12個月，但要經(jīng)常檢查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少應(yīng)立即減量或停藥；血小板GPlIb/IIIa受體拮抗劑：對持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病人準(zhǔn)備行介入治療或介入治療術(shù)中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮使用替羅非班(tirofiban)0.4ug/kg/min，iv.drip30min，隨后0.1ug/kg/min,iv.drip，2?5天；同時低分子肝素皮下注射q12h,3?5天。抗凝血酶治療：對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U,再以1000U/h靜滴24?48h后，3?5天。調(diào)整肝素劑量，使APTT控制在正常水平的1.5?2倍。低分子肝素有更多的優(yōu)勢，急性期也可首選低分子肝素皮下注射3?5天。介入術(shù)中一般開始給予固定劑量的肝素6000?8000IU，手術(shù)每延長1小時應(yīng)補(bǔ)加肝素2000IU，保持ACT2300S。介入術(shù)后繼續(xù)低分子肝素皮下注射q12h,3?5天。介入治療：低危險度的患者可病情穩(wěn)定48小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療。中、高危患者、心絞痛反復(fù)發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動力學(xué)異常者應(yīng)考慮緊急介入性治療或CABG手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入IABP,血壓穩(wěn)定即行介入治療。三、ST段抬高心肌梗死溶栓治療：溶栓適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛三半小時，含硝酸甘油不緩解；相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)〉0.1Mv、胸導(dǎo)〉0.2mV；發(fā)病W6小時；若發(fā)病后6?12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓；年齡V75歲。溶栓禁忌癥：兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸潰瘍病、咯血？)近期內(nèi)臟手術(shù)和不能壓迫的血管穿刺史、有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇和外傷史。溶栓前經(jīng)治療的血壓仍2180/llOmmHg。高度懷疑主動脈夾層者。既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。有出血性視網(wǎng)膜病史。各種血液病、出血性疾病或出血傾向者。嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤。溶栓步驟：即刻口服水溶性的阿司匹林0.3g,3?5日后改為lOOmg長期服用。溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌標(biāo)記物和18導(dǎo)聯(lián)心電圖。藥物選擇：尿激酶(UK)：150萬IU加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip,30min；12h后皮下注射低分子肝素q12h；重組鏈激酶(rSK)：150萬U加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip,60min；12h后皮下注射低分子肝素q12h；重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)：先給普通肝素5000U靜脈滴注，同時給予下列一種方法：國際習(xí)用法：15mg,iv,隨后W50mg在30min內(nèi)iv.drip，余下W35mg在60min內(nèi)iv.drip，總量W100mg。國內(nèi)試用法：8mg,iv,42mg于90min內(nèi)iv.drip。總量50mg；rt-PA用完后即應(yīng)用普通肝素700?1000U,iv.drip,48h，以后再改為皮下低分子肝素q12h,3?5天。監(jiān)測項(xiàng)目：癥狀和體征。心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)聯(lián)定點(diǎn)固定標(biāo)記。發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。用肝素者定期復(fù)查PT、APTT。評價冠脈再通的指征：直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達(dá)II、III級者提示血管再通。間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上(第b和c組合不能判斷再通)，可臨床考慮血管再通：胸痛在突然減輕或消失；上抬的ST段迅速(30分鐘內(nèi))回降〉50%，甚至回到等電位線；出現(xiàn)再灌注心律失常；CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥：輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內(nèi)出血等；再灌注性心律失常：部分可引起血流動力學(xué)異常、一過性低血壓或過敏反應(yīng)。介入治療(PCI)直接PCI適應(yīng)癥：(1)ST段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯；(2)ST段心肌梗死伴有心源性休克；(3)適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者。應(yīng)注意：發(fā)病12小時以上不宜行PCI,不宜對非梗死相關(guān)的動脈行PCI,要由有經(jīng)驗(yàn)的者施行PCI手術(shù)。補(bǔ)救性PCI適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。擇期PCI適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定7?10天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留病變者可行PCI治療。B受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用B受體阻滯劑或現(xiàn)服B受體阻滯劑、劑量不足者均應(yīng)使用足量的B受體阻滯劑。（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ATI受體拮抗劑（ARB）：在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI或ARB。從低劑量開始逐漸增加劑量至靶劑量。（五）調(diào)脂藥物：在ACS入院后24小時內(nèi)測定血脂，早期使用他汀類調(diào)脂藥物，以穩(wěn)定斑塊，并長期應(yīng)用，使LDL-CV2.6mmol/L，減少急性心臟事件發(fā)生。（六）治療心律失常、休克和心力衰竭：見相關(guān)內(nèi)容（七）外科治療左冠狀動脈主干狹窄伴血流動力學(xué)異常。冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低。介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常。（八）康復(fù)期治療定期復(fù)查心電圖、心動圖、血常規(guī)、血脂、血糖及肝腎功能。門診隨診，根據(jù)病情調(diào)整藥物。指導(dǎo)病人飲食、戒煙、進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練等，逐漸回歸正常生活。第二章高血壓第一節(jié)原發(fā)性高血壓【概述】高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，定義為收縮壓三140mmHg和（或）舒張壓290mmHg。【血壓分類和定義】（2010年中國高血壓防治指南）血壓水平的定義和分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980?89高血壓21402901級高血壓（輕度）140?15990~992級高血壓（中度）160?179100~1093級高血壓（重度）三1802110單純收縮期高血壓2140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。將120?139/80?89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此正常范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改善生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。【輔助檢查】一、常規(guī)檢查：眼底、尿常規(guī)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積、空腹血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸、心電圖、心臟二位片和心臟超聲心動圖。二、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、高敏感性C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血血管緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺濃度、血抗血管受體抗體、24小時尿VMA、腎上腺超聲或CT或MRI、腎臟超聲、大動脈造影等。【臨床表現(xiàn)】一、癥狀：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等癥狀。約1/5患者無癥狀。二、體征：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。三、惡性或急進(jìn)型高血壓及并發(fā)癥如高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層等見相關(guān)章節(jié)。【診斷和危險分層】高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其它危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無其它危險因素低危中危高危1?2個危險因素中危中危很咼危3個以上危險因素，或靶器官損害高危高危很咼危并存的臨床情況很咼危很咼危很咼危治療】一、治療目標(biāo)：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿病），并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130/80mmHg以下。二、治療策略：檢查患者及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高危或很高危。醫(yī)生應(yīng)為患者制定具體的全面治療方案，監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。（一）很高危與高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。（二）中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。（三）低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。三、改變生活方式（非藥物治療）：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。（一）減輕體重：盡量將體重指數(shù)控制在V25。（二）減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量不超過6g。（三）補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400?500g，喝牛奶500ml,可以補(bǔ)充鉀lOOOmg和鈣400mg。（四）減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。（五）限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇的量。（六）增加運(yùn)動：可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3?5次，每次30?60分鐘。四、藥物治療（一）藥物治療原則：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效；為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物；為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。（二）常用降壓藥物歸納為六類：即利尿劑、B阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑和a阻滯劑。根據(jù)病人不同情況選用。（三）降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥安全性保證下的降壓能力。（四）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿劑和B阻滯劑；利尿劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑（二氫吡啶）和B阻滯劑；鈣拮抗劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑和利尿劑；a阻滯劑和B阻滯劑。五、特殊人群的降壓治療（一）腦血管病：可選擇ARB、鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑等，注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。（二）冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時首選B阻滯劑或鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用B阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人選用ACEI、B阻滯劑和醛固酮拮抗劑。（三）心力衰竭：癥狀少者用ACEI和B阻滯劑，注意從小劑量開始；癥狀多者可將ACEI、B阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。（四）慢性腎病：ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率V30ml/min或血肌酐超過265umol/L，即3.0mg/dl）可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。（五）糖尿病：要求將血壓降至130/80mmHg以下，常須聯(lián)合用藥。小劑量噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。（六）老年人：老年界限為〉60歲。老年人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓。可選用利尿劑、鈣拮抗劑、B阻滯劑、ACEI等降壓藥。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。（七）頑固性高血壓的治療：約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。對頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因，然后針對具體原因進(jìn)行治療。常見原因：1.血壓測量錯誤；2.降壓治療方案不合理：如在三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無利尿劑；3.藥物干擾降壓作用；4.容量超負(fù)荷：飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用；5.胰島素抵抗：是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因；6.繼發(fā)性高血壓：應(yīng)特別注意排除無低血鉀癥的原發(fā)性醛固酮增多癥患者、有腎動脈狹窄的老年患者、阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒、重度吸煙等。第二節(jié)高血壓急癥【概述】高血壓急癥是指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，收縮壓＞200mmHg和（或）舒張壓〉130mmHg，伴有心、腦、腎、大動脈及視網(wǎng)膜等重要器官組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。包括高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓及高血壓伴急性腦血管病、急性左心衰、急性主動脈夾層、腎功能衰竭等情況。【臨床表現(xiàn)】一、高血壓危象（一）在高血壓病程中，由于緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，收縮壓升高程度比舒張壓顯著，可達(dá)200mmHg以上，心率明顯增快，可＞110次/分。（二）植物神經(jīng)功能失調(diào)的征象：如煩燥不安、口干、多汗、心悸、手足震顫及面色蒼白等。（三）靶器官急性損害的表現(xiàn)：冠脈痙攣時可出心絞痛、心律失常或心力衰竭；腦部小動脈痙攣時出現(xiàn)短暫性腦局部缺血征象，表現(xiàn)為一過性感覺障礙，如感覺過敏、半身發(fā)麻、癱瘓失語，嚴(yán)重時可出現(xiàn)短暫的精神障礙，但一般無明顯的意識障礙；腎小動脈強(qiáng)烈痙攣時可出現(xiàn)急性腎功能不全。（四）發(fā)病突然，歷時短暫，但易復(fù)發(fā)。二、高血壓腦病（一）以舒張壓升高為主，常＞120mmHg，甚至達(dá)140?180mmHg。由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。（二）臨床表現(xiàn)以腦水腫、顱內(nèi)壓增高和局限性腦實(shí)質(zhì)性損害的征象為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性劇烈頭痛、嘔吐，一般在12?48小時內(nèi)逐漸加重，繼而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為煩躁不安，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。（三）客觀檢查：視神經(jīng)乳頭水腫、滲出、出血，腦積液檢查顯示壓力明顯升高。（四）經(jīng)積極降壓治療，臨床癥狀體征消失后一般不遺留任何腦部損害后遺癥。三、惡性或急進(jìn)型高血壓（一）多見于腎血管性高血壓及大量吸煙患者，且年輕男性居多。本型在高血壓患者中占1%?5%。（二）收縮壓、舒張壓均持續(xù)升高、少有波動，舒張壓常持續(xù)2130mmHg。（三）癥狀明顯，且進(jìn)行性加重。常表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫等。（四）并發(fā)癥多而嚴(yán)重，常于1?2年內(nèi)發(fā)生心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、尿毒癥和視力障礙（眼底III級以上改變），其中，腎損害尤為突出。【治療】一、治療原則（一）迅速降低血壓：靜脈滴注給藥，并及早開始口服降壓藥治療。（二）控制性降壓：即開始24小時內(nèi)將血壓降低20%?25%,48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,在隨后的1?2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。（三）合理選擇降壓藥：要求起效迅速，短時間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失快；不良反應(yīng)少；在降壓過程中不影響心率、心排出量和腦血流量。硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和地爾硫卓注射液相對比較理想。（四）避免使用的藥物：利血平肌肉注射的降壓作用起效較慢，短時間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng)而發(fā)生嚴(yán)重低血壓，還可引起明顯嗜睡，干擾對神志狀態(tài)的判斷，不主張將其用于高血壓急癥。治療開始時不宜使用強(qiáng)力利尿劑，除非有心力衰竭或體液潴留，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少。二、降壓藥選擇與應(yīng)用（一）硝普鈉：25?50mg加入250?500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜滴，起始劑量為10ug/min,可逐漸增至200?300ug/min，靜滴時間不宜超過72小時，因大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒；由于該藥溶液對光敏感，每次應(yīng)用前需臨時配制，靜滴瓶需用銀箔或黑布包裹。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、肌肉顫動等。（二）硝酸甘油：一般以5?30mg加入500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，起始劑量為5?10yg/min,然后每5?10分鐘增加5?10yg/min至20?50ug/min,停藥后數(shù)分鐘作用即消失；連續(xù)用24?48小時，尤適用于合并急性冠脈綜合征和急性心力衰竭者。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。（三）地爾硫卓：50mg加入500ml葡萄糖液或生理鹽水中以每小時5?15mg靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。主要用于急性冠脈綜合征。不良反應(yīng)有頭痛、面色潮紅等。（四）烏拉地爾（壓寧定）：為選擇性al受體阻滯劑，對阻力血管和容量血管均有擴(kuò)張作用，故可用于伴腎功能不全者，也可用于伴腦卒中者。用法：一般以25mg加入20ml生理鹽水中靜注，5分鐘無效者可重復(fù)，可繼之以50?100mg加入100ml液體內(nèi)靜滴維持，速度為0.4?2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。不良反應(yīng)包括頭昏、惡心、疲倦等。三、幾種常見高血壓急癥的處理原則（一）腦出血：腦出血急性期時血壓明顯升高多數(shù)是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高，原則上不實(shí)施降壓治療，只有在血壓極度升高時，即＞200/130mmHg,才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，血壓控制目標(biāo)不能低于160/100mmHg。（二）急性冠脈綜合征：血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴(kuò)大梗死面積，還可能增加溶栓治療過程中腦出血發(fā)生率。可選用硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注或B受體阻滯劑和ACEI治療。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓V100mmHg。（三）急性左心室衰竭：可選擇硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等藥靜脈滴注，需要時應(yīng)靜脈注射袢利尿劑。第三章心力衰竭第一節(jié)慢性心力衰竭【概述】心力衰竭（heartfailure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心肌收縮力下降，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵出組織代謝所需的相應(yīng)血量，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。【臨床表現(xiàn)】一、左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時出現(xiàn)少尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性羅音，左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)，活動后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。二、右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。三、全心衰竭同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)。【輔助檢查】一、X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺瘀血征。二、超聲心動圖：測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能提示收縮功能下降：射血分?jǐn)?shù)（EF值）＜50%；舒張功能減退：E/A值VI。三、心電圖檢查：了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。四、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。五、神經(jīng)激素細(xì)胞因子檢查：兒茶酚胺（CA）、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、細(xì)胞因子（TNF-a、IL-10、TGF-1B）。六、6分鐘步行試驗(yàn)：6分鐘步行距離評價患者的運(yùn)動耐量和預(yù)后預(yù)測，6分鐘步行預(yù)測對步行100米?450米/6min的心衰病人有意義。七、血流動力學(xué)監(jiān)測：心臟指數(shù)（CI）V2.5L/min.m2,肺楔壓（PCWP）大于12mmHg。【診斷與鑒別診斷】一、診斷包括心臟病病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷和心功能分級。NYHA心功能分級：1級：活動量不受限制；II級：體力活動輕度受限；III級：體力活動明顯受限；W級：不能從事體力活動。ABCD心功能分級：A級：無心血管病的客觀依據(jù)；B級：有輕度心血管疾病；C級：有中度心血管疾病證據(jù)；D級：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)。二、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別,右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。【治療】一、治療原則和目的（一）治療原則：1.病因治療：去除心力衰竭的始動機(jī)制；2.調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,逆轉(zhuǎn)心室重塑；3.緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷,增加心排血量。（二）治療目的：主要是提高心衰患者運(yùn)動耐量,改善生活質(zhì)量,防止心肌損害進(jìn)一步加重,降低死亡率。二、治療方法（一）病因治療基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴(kuò)張型心肌病。去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。（二）減輕心臟負(fù)荷休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時,限制體力和心理活動可以減輕心臟負(fù)荷；心衰改善時,鼓勵病人適度活動。應(yīng)予心理治療,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。控制鈉鹽和水分?jǐn)z入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時，限水但不嚴(yán)格限鈉鹽攝入。利尿劑的應(yīng)用：排鉀類：氫氯噻嗪25?50mgqd,咲塞米20?80mgqd,托拉塞米10?40mgqd,布美他尼1?10mgqd,同時需要補(bǔ)氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)鉀量。保鉀類：螺內(nèi)酉國0?60mgqd。利尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝酸鹽和肼苯達(dá)嗪,目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。（三）增加心排血量洋地黃制劑洋地黃類藥物的選擇：地高辛0.125mg?0.25mg/d，毛花甙丙0.2mg?0.4mg+5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：主要適應(yīng)證是心力衰竭，尤其心臟擴(kuò)大伴快心室率房顫者。對冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用，肥厚型心肌病禁用。洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動過素、房早、心房顫動；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃血藥濃度升高（治療劑量為1?2ng/ml）。4?洋地黃中毒的處理：立即停藥；偶發(fā)室早、I°-AVB停藥后常自動消失；對快速性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品0.5?1mgiv。非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體激動劑多巴胺：較小劑量（2ug/kg.min）增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3?10ml/h。多巴酚丁胺:興奮受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3?10ml/h。磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)：0.5ug/kg.min靜脈滴注。在慢性心衰加重時，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，度過危險期。（四）神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利12.5?25mgtid，依那普利10mgtid，賴諾普利20mg，qd，培哚普利4mgqd，苯那普利10mgqd，雷米普利（Ramipril）5mgqd，福辛普利（fusinopril）10mgqd。初次應(yīng)用時劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。B-受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2?4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持。用法：卡維地洛（carvedilolo）3.125mgbid靶劑量25mgbid；比索洛爾1.25mgqd,靶劑量10mg/day；美托洛爾12.5?25mgqd，靶劑量200mg/day°B-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子作用。抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯20mgqd?tid。血管緊張素II受體拮抗劑:纈沙坦80mgqd?bid，坎地沙坦4?8mgqd?bid，氯沙坦50mgqd，厄貝沙坦片150mg,qd。（五）收縮性心力衰竭的治療：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴(kuò)張劑：硝酸鹽，地高辛，利尿劑同時補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，抗凝劑，B受體阻滯劑，非洋地黃類正性肌力藥。（六）舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內(nèi)血栓形成者，盡量維持竇性心律，對肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。（七）不同心功能分級心力衰竭的治療要點(diǎn)（中國慢性收縮性心力衰竭治療建議）：NYHA心功能I級：控制危險因素；ACE抑制劑。NYHA心功能II級：ACE抑制劑；利尿劑；B-受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能III級：ACE抑制劑；利尿劑；B-受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能W級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用B-受體阻滯劑。（八）難治性心力衰竭難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至有進(jìn)展者，并非指心臟情況到終末期不可逆轉(zhuǎn)者。尋找和糾正潛在的難治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神經(jīng)-激素機(jī)制異常激活:NE、AngII、Ald水平增高，低鈉血癥、低鉀低鎂血癥，甲狀腺素和皮質(zhì)醇水平降低，細(xì)胞因子：TNF-a增高。調(diào)整心衰藥物：強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。糾正低鈉血癥：血鈉＜130mmol/L者，飲食中補(bǔ)鈉鹽；血鈉＜120mmol/L者，靜脈補(bǔ)充氯化鈉，可短期應(yīng)用10%氯化鈉50ml?80ml/day微泵靜脈注射3?10ml/h，低鈉血癥糾正后停用。高度水腫的處理：可應(yīng)用利尿合劑5%糖鹽水50ml+速尿60mg?200mg+多巴胺40mg微泵靜脈注射3?10ml/h。限制水分?jǐn)z入，靜脈液體入量〈800ml/day,尿量大于入量800ml以上。激素補(bǔ)充：甲狀腺素降低者補(bǔ)充甲狀腺素20mg?40mg/day；皮質(zhì)醇降低者補(bǔ)充強(qiáng)的松10mgtid1?2周，逐漸減量停用。第二節(jié)急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征。【常見病因】一、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔。二、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂。三、高血壓心臟病血壓急劇升高。四、原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常。五、靜脈輸入液體過多過快。【診斷與鑒別診斷】一、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、R30?40次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時糾正，導(dǎo)致心源性休克。二、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別。【治療】一、體位：患者取雙腿下垂坐位。二、吸氧：高流量鼻管或面罩給氧，嚴(yán)重者采用呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。三、鎮(zhèn)靜：嗎啡：3mg?5mg，稀釋后iv,注意呼吸抑制及低血壓反應(yīng)。四、快速利尿：速尿20?40mgivo五、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：12.5?25ug/minivdrip硝酸甘油：10ug/minivdrip酚妥拉明：0.1mg/minivdrip。六、洋地黃類正性肌力藥物：毛花甙丙：0.4-0.8mg+5%葡萄糖注射液20ml液體iv。七、非洋地黃類正性肌力藥物：（1）B受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)八、氨茶堿、地塞米松緩解氣道痙攣。九、機(jī)械輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）十、針對病因治療第四章心律失常第四章心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。大致分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。第一節(jié)病態(tài)竇房結(jié)綜合征【概述】病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。除了竇性心律失常外，常同時合并心房自律性異常，部分病人伴有房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙。【臨床表現(xiàn)】一、發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥。二、心悸、胸悶等。三、阿斯綜合征，死亡。四、病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪侵潤、硬化與退行性病變、缺血等；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變。五、藥物：抗心律失常藥物等。【輔助檢查】一、心電圖。二、動態(tài)心電圖或長時間心電圖記錄。三、食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定。四、固有心率測定。【診斷與鑒別診斷】一、心電圖（一）非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動過緩（50次/分以下）。（二）竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯：正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個較長的無竇性P波的間歇期，長P-P間期與原竇性周期不呈比例，常超過基本竇性周期的1.5倍，后者可與II度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別。（三）竇房傳導(dǎo)阻滯：II°I型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)為：P-P間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一個長P-P間期，該長P-P間期短于基本P-P間期的兩倍；II°II型竇房阻滯：長P-P間期為基本P-P間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。（四）陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動過速與過緩的竇性或交界處性心律交替出現(xiàn)，即心動過緩-心動過速綜合征。（五）非藥物引起的緩慢心室率的房顫（若為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動過緩或度房室傳導(dǎo)阻滯），合并有房室傳導(dǎo)阻滯。二、動態(tài)心動圖除了上述異常外，還可出現(xiàn)（一）24小時總竇性心率減少；（二）24小時竇性平均心率減慢（小于60?62次/分）；。（三）反復(fù)出現(xiàn)大于2.0?2.5秒的長間歇。三、食道電生理檢查（一）竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）大于1530?2000ms；（二）校正SNRT（SNRTC）大于525?600ms；（三）竇房傳導(dǎo)時間（SACT）大于160?180ms；（四）竇房結(jié)有效不應(yīng)期（SNERT）大于500?525ms；（五）心臟固有心率（IHR）小于80次/分。鑒別：藥物和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的暫時性竇房結(jié)功能障礙。【治療】一、有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝心臟永久起搏器；二、心動過緩－心動過速綜合征的患者在安裝起搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物第二節(jié)房性期前收縮【臨床表現(xiàn)】一、正常人、吸煙、飲酒、咖啡等；二、各種器質(zhì)性心臟病。【輔助檢查】一、心電圖；二、動態(tài)心電圖；三、超聲心動圖或胸片了解有無心臟病。【診斷】異位P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代償間歇多不完全。【治療】通常不需治療，去除相關(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時B受體阻滯劑。第三節(jié)自律性房性心動過速【臨床表現(xiàn)】一、心悸：間歇或持續(xù)。二、聽診：心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動，心律可不規(guī)整。三、低鉀伴洋地黃中毒。四、心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中毒等。【輔助檢查】一、心電圖；二、食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查；三、血電解質(zhì)濃度，地高辛血藥濃度等。【診斷和鑒別診斷】一、異位P波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為150?200次/分，P波之間存在等電位線。二、常伴有II度I型或II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。三、刺激迷走神經(jīng)不能中止心動過速。四、心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速。五、心動過速發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩。六、心房超速起搏不能中止發(fā)作。【治療】一、房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不快時，可不必治療。二、若因洋地黃中毒引起停用洋地黃，若血鉀不升高，補(bǔ)鉀。半小時內(nèi)，口服5g,如仍未恢復(fù)竇率，2小時后再服2.5g,或靜脈滴注2g+5%Glucose500ml,2小時內(nèi)滴完；若血鉀高或不能補(bǔ)鉀者，可選用利多卡因、B受體阻滯劑。三、針對病因治療：可選用B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，必要時選用IA、Ic或III類抗心律失常藥物。第四節(jié)折返性房性心動過速【臨床表現(xiàn)】一、忽發(fā)忽至心動過速，可伴有血流動力血紊亂。二、多見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀和洋地黃中毒。三、心臟手術(shù)后等。【輔助檢查】一、心電圖；二、食道電生理或心內(nèi)電生理。【診斷與鑒別診斷】一、心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P波與竇性形態(tài)不同，P-R間期通常延長。二、心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動過速。三、心動過速開始前有房內(nèi)傳導(dǎo)延緩。四、心房激動順序與竇性者不同。五、刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。【治療】參照陣發(fā)性室上速。第五節(jié)心房撲動【臨床表現(xiàn)】一、可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn)。二、各種心臟病引起心房擴(kuò)大或心房內(nèi)壓力升高，常見病因：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等。三、少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等。【輔助檢查】一、心電圖；二、基礎(chǔ)心臟病檢查；三、甲免全套等。【診斷與鑒別診斷】心電圖特點(diǎn)：一、P波消失，代之規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波頻率在250?300次/分，F(xiàn)波之間等電位線消失。二、心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。三、QRS波群形態(tài)正常，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常。【治療】一、針對病因進(jìn)行治療。二、首選同步心臟電復(fù)律，50J。三、如電復(fù)律無效，或以應(yīng)用大劑量洋地黃不適合電復(fù)律者，經(jīng)食道或經(jīng)心臟心房調(diào)搏。四、減慢房撲心室率：鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓，B受體阻滯劑艾司洛爾，洋地黃等，用藥后，房撲可轉(zhuǎn)為房顫，停藥后，部分可恢復(fù)竇率。五、藥物復(fù)律與預(yù)防復(fù)發(fā)：III類、IA、IC類藥物可選用，但I(xiàn)A、IC類藥物在減慢心房率的同時反而使心室率加快，應(yīng)事先以洋地黃、鈣拮抗劑或B受體阻滯劑減慢心室率。如合并冠心病、心衰等時，應(yīng)選用胺碘酮。六、如房撲持續(xù)發(fā)作，I類或III類均不宜長期使用，重點(diǎn)轉(zhuǎn)為減慢心室率。七、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。第六節(jié)心房顫動【臨床表現(xiàn)】一、可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的癥狀和體征。二、體檢心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙等。三、常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何引起心房擴(kuò)大和壓力增高的因素均可引起房顫。四、少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運(yùn)動、急性酒精中毒等。五、老年人房顫心室率緩慢應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，老年人，房顫也可以是心動過緩－心動過速綜合征的一部分。【輔助檢查】一、心電圖。二、基礎(chǔ)心臟病檢查。三、甲狀腺功能全套。四、血INR。【診斷與鑒別診斷】一、P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率約350?600次/分。二、R-R間距絕對不規(guī)則。三、QRS波群形態(tài)正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群變形。【治療】一、治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等。二、急性心房纖顫初發(fā)房顫在24?48小時以內(nèi)若伴有血液動力學(xué)紊亂，立即緊急電復(fù)律，可同時選用靜注肝素抗凝；若血液動力學(xué)穩(wěn)定，靜脈注射洋地黃或B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢房顫心室率。心力衰竭與低血壓者忌用B受體阻滯劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫時禁用洋地黃、鈣拮抗劑和B受體阻滯劑。甲亢合伴房顫不宜應(yīng)用洋地黃和胺碘酮。若24?48小時內(nèi)沒有自行轉(zhuǎn)變維竇律，應(yīng)用藥物及電擊復(fù)律，藥物可選用胺碘酮。三、慢性心房顫動可分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性三類。陣發(fā)性房顫常自行終止，急性發(fā)作處理同上。若發(fā)作頻繁或癥狀明顯，可選用普羅帕酮或胺碘酮，減少發(fā)作。持續(xù)性房顫可選用節(jié)律控制或室率控制二種策略。藥物復(fù)律和電復(fù)律：復(fù)律前后選用華法令各3?4周抗凝，并選用藥物維持竇性心律。III類抗心律失常藥物可供選用。胺碘酮療效較好。藥物控制房顫心室率，如洋地黃、B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。在沒有心力衰竭情況下，B受體阻滯劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。若合并心力衰竭，則選用洋地黃，亦可選用地高辛聯(lián)用B受體阻滯劑。控制房顫心室率的目標(biāo)，靜息心室率在^次/分鐘左右，中等量運(yùn)動心室率在90?115次/分鐘之間。慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢房顫心室率如洋地黃、B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。四、防治血栓栓塞對采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選用華法令抗凝，注意監(jiān)測INR,以INR控制在2?3之間為宜。嚴(yán)密監(jiān)測藥物的副作用。對陣發(fā)性房顫，持續(xù)時間不超過2天，可以不抗凝。五、緩慢心室率房顫疑病竇者，參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征和起搏器治療章節(jié)。六、其它治療方法：射頻消融治療房顫，外科手術(shù)等。第七節(jié)房室交界處性折返性心動過速【臨床表現(xiàn)】一、突發(fā)突止心動過速，可有心悸，頭暈，黒蒙，暈厥，心絞痛，心力衰竭與休克等。二、血壓正常或降低，頸靜脈搏動與第一心音相一致，第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。三、大多無器質(zhì)性心臟病。【輔助檢查】一、心電圖；二、食道電生理檢查；三、心內(nèi)電生理檢查；四、有無心臟病的輔助檢查，X光片，UCG。【診斷與鑒別】一、QRS頻率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則。二、QRS波群形態(tài)與時限正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯，貝9QRS波群形態(tài)異常。三、逆?zhèn)鱌波常重疊于QRS波群之內(nèi)或其終末部分。四、起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之誘發(fā)心動過速。五、心電生理檢查：（一）心動過速能被心房期前收縮刺激和終止；（二）存在房室結(jié)雙經(jīng)路，兩種SR間期相差大于50ms。【治療】一、急性發(fā)作期治療（一）若心功能及血壓正常，可試用刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈竇按摩，Valsalva動作，誘發(fā)惡心，面部浸入冰水等。（二）藥物終止首選腺苷靜注10mg，無效時，選用維拉帕米或硫氮唑酮。若合并心力衰竭、低電壓者可應(yīng)用苯福林，甲氧胺等。若無B受體阻滯劑禁忌癥，可選用B受體阻滯劑；可選用普羅帕酮，注意不宜多種抗心律失常合用。（三）食道心房調(diào)搏術(shù)。（四）直流電復(fù)律，若伴有血流動力學(xué)紊亂及嚴(yán)重心絞痛，心力衰竭，立即電復(fù)律；藥物治療無效時電復(fù)律；應(yīng)用大劑量洋地黃者不宜電復(fù)律。二、預(yù)防復(fù)發(fā)（一）導(dǎo)管射頻消融。（二）若有心動過速心肌病，選用ACE抑制劑，B受體阻滯劑等。（三）若患者不愿行射頻消融，且發(fā)作頻繁可選用長效非二氫吡啶類鈣拮抗劑，B受體阻滯劑第八節(jié)預(yù)激綜合征【臨床表現(xiàn)】一、可無癥狀或心動過速伴血液動力學(xué)紊亂。暈厥，休克，心力衰竭，猝死等。二、大多無心臟病。三、先天性心臟病，三尖瓣下移畸形。四、二尖瓣脫垂。五、心肌病等。六、心動過速可表現(xiàn)為房室反復(fù)性心動過速預(yù)激合并房顫、房撲等。【輔助檢查】一、心電圖，必要時動態(tài)心電圖。二、食道電生理檢查。三、有關(guān)心臟病合并存在檢查。【診斷與鑒別】一、預(yù)激綜合征心電圖典型表現(xiàn)：竇性心律P-R間期小于0.12s；QRS波群起始部分粗鈍（delta波），QRS波群大于0.12s；繼發(fā)ST-T改變。二、房室反復(fù)性心動過速正向房室折返性心動過速：QRS波群形態(tài)時限正常，與房室結(jié)折返性心動過速相同。逆向房室折返性心動過速：心動過速時，QRS波群增寬，畸形易與室速混淆，應(yīng)注意鑒別。三、預(yù)激合并房顫、房撲：心房沖動沿旁路下傳，心室率很快，可演變?yōu)樾氖翌潉印！局委煛恳弧⒄蚍渴艺鄯敌孕膭舆^速，處理同房室交界處性折返性心動過速。二、逆向房室折返性心動過速，禁用洋地黃和維拉帕米，選用Ic類和III類抗心律失常藥物，心律平或胺碘酮。三、預(yù)激合并房顫、房撲或室上速時，若出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥、休克等，立即心臟電復(fù)律四、射頻消融。第九節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯【臨床表現(xiàn)】一、可無癥狀，或心悸，乏力，頭暈，心絞痛，心衰，阿斯綜合征等。二、正常人或運(yùn)動員可表現(xiàn)1°或II°I型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。三、各種器質(zhì)性心臟病：冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心臟腫瘤等。四、高血壓，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，粘液性水腫等。五、Lev病與Lenegre病，成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見原因。【輔助檢查】一、心電圖；二、動態(tài)心電圖；三、心電生理檢查；四、基礎(chǔ)心臟病病因及誘因的檢查。【診斷與鑒別診斷】一、1°房室傳導(dǎo)阻滯：每個竇性P波均有QRS波群，P-R間期大于0.20s。二、II°I型房室傳導(dǎo)阻滯：周期性出現(xiàn)P-R間期進(jìn)行性延長，直至1個P波不能下傳心室，即P波后無QRS波群，發(fā)生心室脫漏；R-P間期進(jìn)行性縮短，直至心室漏搏；發(fā)生心室脫漏的長R-R間期小于任兩個短R-R間期之和。三、II°II型房室傳導(dǎo)阻滯：一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性5波后P-R間期相等；周期性出現(xiàn)P波一個或多個不能下傳心室，出現(xiàn)心室脫漏。2:1房室傳導(dǎo)阻滯時，1型或II型均有可能需要動態(tài)觀察。四、111°（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室分離，P-P間期與R-R間期有各自規(guī)律性，P波與QRS波群無關(guān)；若基本心率伴有房撲或房顫，貝忖波或f波與QRS波群無關(guān)；P波頻率較QRS波群頻率為快，QRS波群慢而規(guī)則，呈逸搏心律，可為房室交界性逸搏，頻率40?60次/分，亦可為室性逸搏，頻率＜40次/分；心電生理檢查若能記錄到希氏束波，有助于確立阻滯部位。【治療】一、病因治療。二、1°與11°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不慢者，無需特殊處理。三、抗緩慢性心律失常藥物治療，II°II型或111°房室傳導(dǎo)阻滯，可酌情選用異丙腎上腺素、阿托品等。一般異丙腎上腺素不能用于急性心梗合并111°房室傳導(dǎo)阻滯，可能引起室速。四、人工起搏治療，II°II型或111°房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率過緩，血液動力學(xué)障礙，甚至?xí)炟收呒皶r安置起搏器（臨時或永久）。第十節(jié)室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】一、可有心悸，脈搏脫漏等。二、聽診心律不齊。三、各種心臟病：心肌炎、心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、二尖瓣膜脫垂、高血壓心臟病等。四、電解質(zhì)紊亂，過量煙酒、藥物、麻醉、手術(shù)等。五、正常人，心室內(nèi)假腱索等。【輔助檢查】一、心電圖；二、動態(tài)心電圖；三、病因及誘因檢查。【診斷】一、提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時限大于0.12s。二、配對間期固定（若配對間期不等，可見于多源性室早或室性并行心律）。三、完全性代償間歇（插入性室性早搏例外）。四、室性早搏可分為單形性，多形性或多源性；二聯(lián)律，三聯(lián)律；成對，成串等。五、室性并行心律：配對間期不等，相差大于）.12s；長的兩個異位搏動之間距是短的兩個異位搏動之間距的整數(shù)倍；可有室性融合波。【治療】一、糾正一過性可逆誘因，如電解質(zhì)紊亂、缺氧、藥物中毒等。二、無器質(zhì)性心臟病，不必使用抗心律失常藥物；減輕患者焦慮不安；必要時用B受體阻滯劑。三、急性心肌梗死：出現(xiàn)頻發(fā)、多源、配對、成串或R-0n-T室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主張使用利多卡因，除非引起血液動力學(xué)紊亂，否則不必急于處理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期應(yīng)用B受體阻滯劑。并心力衰竭，則不宜用B受體阻滯劑，著重改善血流動力學(xué)障礙。四、慢性心臟病變病因治療；二尖瓣脫垂者，首選B受體阻滯劑；心肌梗死后病人頻發(fā)室早，有過暈厥史，可考慮ICD或胺碘酮；B受體阻滯劑對室早療效不顯著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。第十一節(jié)室性心動過速【臨床表現(xiàn)】一、可無癥狀或出現(xiàn)血液動力學(xué)紊亂，低血壓，暈厥，阿斯綜合征等。二、第一心音強(qiáng)弱不等，可聞及大炮音，頸靜脈搏動與第一心音不一致。三、各種心臟病，冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病等。四、電解質(zhì)紊亂，代謝障礙，藥物中毒等。五、遺傳性病變，長QT綜合征，Brugada綜合征等。六、極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱為特發(fā)性室速。【輔助檢查】一、心電圖；二、動態(tài)心電；三、心電生理檢查；四、病因及誘因檢查。【診斷與鑒別】一、3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。二、QRS波群形態(tài)異常，時限大于0.12s。室率通常為100?250次/分，心律規(guī)則或略有不齊。三、房室分離，若心室搏動逆?zhèn)餍姆浚琍波與QRS波群有關(guān)，可出現(xiàn)1：1或2：1室房傳導(dǎo)。四、可有心室奪獲和室性融合波。五、室速可分為單形性和多形性，雙向性，尖端逆轉(zhuǎn)型等。六、QRS波群形態(tài)在胸前導(dǎo)聯(lián)具有同向性時，如主波全部向上或全部向下，支持室速。七、心電生理檢查HV間期有助于室上速與室速鑒別。【治療】一、誘因和病因治療，糾正低鉀，休克等。二、伴有血液動力學(xué)紊亂（休克、心絞痛、肺水腫、暈厥等），首選電復(fù)律。洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律。三、無器質(zhì)性心臟病，非持續(xù)性室速，無血液動力學(xué)紊亂，處理原則同室性期前收縮相同。四、持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，給以藥物治療等。五、急性期終止室速發(fā)作，選用胺碘酮或III類抗心律失常藥物。胺碘酮負(fù)荷量15mg/minl0分鐘，然后lmg/min,6小時，0.5mg/minl8小時。若室速不能終止，重復(fù)負(fù)荷量。利多卡因和普羅卡因酰胺可試用。若藥物無效，電復(fù)律或心內(nèi)超速起搏。六、長期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)（一）有癥狀的非持續(xù)性室速，選用B受體阻滯劑。若不能耐受B受體阻滯劑可用Ic類藥物。病人有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病，不宜用Ic類藥物，有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的可能。（二）急性心肌梗死后非持續(xù)性室速伴左心功能不全，安置ICD。（三）持續(xù)性室速或心臟驟停復(fù)蘇后患者，有器質(zhì)性心臟病，首選:CD，次選胺碘酮，禁選I類抗心律失常藥物。（四）特發(fā)性室速選擇射頻消融術(shù)。（五）針對緩慢性心律失常基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常藥物。第十二節(jié)尖端扭轉(zhuǎn)性室速【臨床表現(xiàn)】一、可有心悸，暈厥，猝死等。二、先天性。三、電解質(zhì)紊亂，低鉀等。四、抗心律失常藥物（IA、IC、III類）、吩噻嗪、抗抑郁藥和抗組胺藥物等易引起。五、嚴(yán)重心動過緩。六、伴QT間期延長（持續(xù)或間歇）。【輔助檢查】一、心電圖；二、動態(tài)心電圖；三、誘因及病因檢查。【診斷與鑒別】一、發(fā)作時QRS波群的振幅與波群呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率200?250次/分。二、可發(fā)生竇性心動過緩或完全性傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上。三、QT間期通常大于500ms，u波明顯，T—U波融合。四、心動過速發(fā)作時具有長－短周期現(xiàn)象。五、晚發(fā)的室性早搏落到T波終末部分可誘發(fā)心動過速。六、短聯(lián)律間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其前無長間歇或心動過速，配對間期極短，易發(fā)展為室顫。七、無QT間期延長的多形性室速有時類似于尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但并非尖端扭轉(zhuǎn)性，應(yīng)予以鑒別。【治療】一、糾正可逆性誘因及病因。二、首選硫酸鎂靜注（硫酸鎂2g，稀釋至40ml，緩慢注射，8mg/min,i.v.drip）。三、緩慢心律失常時，臨時選用異丙基腎上腺素或阿托品或起搏治療。四、先天性長QT綜合征者，可選用B受體阻滯劑，或左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD等。第十三節(jié)室撲室顫【臨床表現(xiàn)】一、意識喪失，抽搐，呼吸不規(guī)則或停頓甚至死亡。二、心音消失，脈搏摸不到，血壓測不出，瞳孔散大，對光反射消失等。三、常見于冠心病及其它器質(zhì)性心臟病。四、藥物：抗心律失常藥物，如引起QT延長與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。五、嚴(yán)重缺氧，缺血，休克，電擊，手術(shù)，麻醉等。六、預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。七、各種疾病臨終前。八、不明原因室顫發(fā)生于嬰兒，年輕人，運(yùn)動員，無器質(zhì)性心臟病者。【輔助檢查】一、心電圖；二、誘因及病因檢查。【診斷與鑒別】一、心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150?300次/分，不能區(qū)分QRS波群與ST-T波群，很快轉(zhuǎn)為室顫。二、心室顫動:P-QRS—T波群完全消失，代之以形態(tài)，振幅和間期絕對不規(guī)則的小振幅波，頻率約為250?500次/分，持續(xù)時間較短，若不及時搶救，很快，心電活動消失。【治療】立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，參見有關(guān)章節(jié)。電除顫；若無效，靜注腎上腺素，再次電除顫；若無效，靜注胺碘酮后電除顫等。第十四節(jié)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯【臨床表現(xiàn)】一、右束支傳導(dǎo)性阻滯多見于肺動脈高壓，風(fēng)心病，先心病，高血壓性心臟病，冠心病，肺心病，大面積肺梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。二、左束支傳導(dǎo)阻滯見于急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓性心臟病、風(fēng)心病等。三、急性感染、藥物中毒、手術(shù)損傷等。四、雙分支和不完全性三分支傳導(dǎo)阻滯，可無癥狀。五、原發(fā)性傳導(dǎo)束傳導(dǎo)退化癥（Lenegre病）：左室支架硬化癥（Lev病）可出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。六、完全性三分支傳導(dǎo)阻滯：臨床表現(xiàn)類似完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率慢，可有暈厥、阿斯綜合征等。【輔助檢查】一、心電圖；二、動態(tài)心電圖；三、心電生理檢查；四、病因檢查。【診斷與鑒別】一、右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時限20.12s；V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或R波寬大有切跡，ST-T波段與QRS主波方向相反；V5、V6導(dǎo)聯(lián)和I、aVL導(dǎo)聯(lián)S波增寬、粗鈍。不完全性傳導(dǎo)阻滯時，QRS時限＜0.12s,余同前。二、左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時限20.12s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，有切跡或粗鈍，T波與QRS波主波方向相反；VI、V2導(dǎo)聯(lián)QS型或rS型。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，圖形相似，但QRS＜0.12s。三、左前分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸左偏達(dá)一45°—90°；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；QRS時限＜0.12s。四、左后分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸右偏達(dá)±120°；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；QRS時限＜0.12s。排除其它原因引起的電軸右偏，如右室肥胖，側(cè)壁心梗等。五、雙分支傳導(dǎo)阻滯與三分支阻滯：室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何兩分支同時發(fā)生阻滯稱為雙分支傳導(dǎo)阻滯，最常見為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯。三分支若同時發(fā)生阻滯，則表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，由于阻滯分支的數(shù)量、程度、是否間歇發(fā)作等不同情況組合，可有不同心電圖改變。右束支傳導(dǎo)阻滯與左束支傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)時，雙束支傳導(dǎo)阻滯可成立。【治療】一、慢性單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，無癥狀，不需治療。二、新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有胸悶、胸痛等，應(yīng)按急性心肌梗死處理。三、雙分支與不完全性三分支阻滯，有可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，但何時發(fā)展為完全性房室阻滯，難以預(yù)測，可追蹤觀察，必要時可考慮起搏器治療。四、急性前壁心梗發(fā)生雙分支，三分支阻滯或慢性雙分支，三分支阻滯伴有暈厥或阿－斯綜合征，及早安裝起搏器。第十五節(jié)快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療【概述】快速性心律失常是心律失常中最為常見的一大類型，由于在其發(fā)生的當(dāng)時心室率增快并超過正常生理情況下靜息時的竇性頻率，因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動過速、房性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、非陣發(fā)性房室交界性心動過速、室性早搏、室性心動過速、心室撲動與顫動等。導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻正弦交流電可以產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理，將帶有上述高頻正弦電流的導(dǎo)管經(jīng)外周血管導(dǎo)入心臟，并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位，釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷，毀損心律失常的關(guān)鍵部位，從而達(dá)到根治心律失常的目的的一種治療方法。目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療的心律失常類型有：特發(fā)性竇性心動過速、某些類型房性心動過速、I型房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、某些類型室性心動過速（特別是無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速）等。最近有人用射頻消融治療有癥狀的頻發(fā)性室性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫，取得一定成果。【臨床表現(xiàn)】一、癥狀心悸是這類患者的基本癥狀，患者自覺心跳增快，有時難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。持續(xù)性室性心動過速、心室撲動和顫動可立即引起血壓低下、意識喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時可有心跳脫漏感。二、體征心率增快是基本特征。某些類型心律失常的心室律一定是整齊的，如房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速等；而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫；竇性心動過速、房性心動過速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動過速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。心室撲動與顫動時不能聞及心音，此時亦無大動脈搏動，不能測量血壓。【輔助檢查】一、心電圖是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數(shù)快速性心律失常可以通過心電圖明確診斷。二、24小時動態(tài)心電圖對于那些發(fā)作時間較短，來不及用心電圖記錄的心律失常，24小時動態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。三、食管心房調(diào)搏對于發(fā)作時間較短，不能用心電圖記錄的心律失常，除了可以利用24小時動態(tài)心電圖外，還可用此方法誘發(fā)折返機(jī)制引起的某些類型快速性心律失常。此外，還可用于快速性心律失常的分類診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。四、心內(nèi)電生理檢查是各種類型心律失常的終極診斷方法。基本方法是：將四根電極導(dǎo)管分別置于高位右房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基本竇性心律和心律失常時的腔內(nèi)心電圖，并予以測量和分析，觀察心律失常時的心臟激動順序。必要時給予程序和非程序刺激。五、X線胸片、心臟超聲可以了解心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小，并可了解心臟做功情況。胸片還可觀察肺部情況。六、血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規(guī)檢查X線射線對人體造血功能有一定影響，因此手術(shù)前應(yīng)了解血常規(guī)情況，并應(yīng)了解其他一般情況，包括有否出血傾向等。【診斷與鑒別診斷】一、特發(fā)性竇性心動過速（亦稱為不適當(dāng)性竇性心動過速）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）符合竇性心動過速的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.P波符合竇性心律特點(diǎn)：P波在I、II、aVF、V4?V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；2.P波頻率大于100次/分。（二）心內(nèi)電生理特征：心動過速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動過速，心房激動順序?yàn)樽陨隙隆＃ㄈ┡懦鸶]性心動過速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血、低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動、運(yùn)動等。鑒別診斷：竇性心動過速、起源于右房上部的房性心動過速。二、房性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（二）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.心房率增快，一般在100?240次/分，心房率三心室率，房室阻滯或束支阻滯不影響心房頻率；2.P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同，P-R間期2120ms,且隨心房率增快而增加，PRVRP,—般QRS波群不增寬；（二）心內(nèi)電生理特征：1.心房率多快于或等于心室率，心房激動順序與竇性心律時不同；2.A-H間期正常，但可隨房速頻率的增快而延長；H-V間期正常固定；一般AVVVA，但若A-H間期明顯延長可致AV三VA；3.AV呈1：1傳導(dǎo)，也可呈文氏阻滯，房室結(jié)以下阻滯時房速仍存在。鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房撲動與顫動、竇性心動過速。三、心房撲動診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.正常心房活動的竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)波呈鋸齒狀或波浪狀，其大小、形態(tài)和間距一致，無等位線；2.F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，F(xiàn)波頻率在240?430次/分；3.房撲以2：1下傳多見，4：1下傳少見，1：1下傳罕見，2：1伴3：1或4：1下傳可見，心室率規(guī)則或不規(guī)則；QRS波群正常，伴差傳或束支阻滯時增寬。（二）心內(nèi)電生理特征：1.AA間期W250ms,規(guī)則；2.HBE常呈2:1AV傳導(dǎo)，也可不等比例AV傳導(dǎo)；3.下傳A波的AH和HV間期正常，未下傳A波一般阻滯于房室結(jié)，其后無H波。典型房撲的折返激動是沿著三尖瓣環(huán)運(yùn)動的。鑒別診斷：房性心動過速、房顫。四、心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.正常竇性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形態(tài)不規(guī)則、間距不等，頻率在350?600次/分；2.心室律極不規(guī)則，RR間期絕對不等，心室率在100?160次/分，但也可＞180次/分；3.QRS波群一般正常，當(dāng)房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時，QRS波群增寬。（二）心內(nèi)電生理特征：1.A波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，AA間距絕對不等；2.HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn)，振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對不等。鑒別診斷：室性心動過速、不等比例下傳的房性心動過速和房撲。五、房室結(jié)折返性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.心率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則；2.QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時，QRS波群可增寬；3.P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末部分，以致II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波或VI導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波；P波與QRS波群保持固定關(guān)系。（二）心內(nèi)電生理特征：1.心動過速易被心房刺激誘發(fā)，HBE顯示V波前有H波，AV緊靠，A波在V波前或與V波融合或在V波之后，VA間期VAV間期，VA間期W70ms；2.冠狀竇電圖顯示A波與V波緊靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列幾乎呈一條垂線；3.逆行A波在HBE領(lǐng)先于CSp和HRA；4.VA呈1：1或2:1傳導(dǎo)；5.心房S1S2程序刺激時，可見S2R間期跳躍式延長現(xiàn)象。鑒別診斷：房室折返性心動過速。六、房室折返性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.心動過速頻率在150?280次/分，節(jié)律規(guī)則；2.QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時，QRS波群可增寬；3.逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段上或T波的起始部分，RP間期〉70ms，RPVPR。（二）心內(nèi)電生理特征：1.心動過速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；2.心動過速時呈正常AV傳導(dǎo)順序，即A-H-V順序，HBE的V波領(lǐng)先，AV呈1：1固定關(guān)系，VAVAV；3.游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激動順序，間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動順序；4.距離旁路最近的標(biāo)測電極的逆行A波領(lǐng)先，且VA間期最短，但A波一定在V波之后。鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動過速、房性心動過速，QRS波群增寬時需與室性心動過速相鑒別。七、室性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.連續(xù)出現(xiàn)3個或以上室性早搏,QRS波群寬大畸形，時限超過0.12s,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；2.室速頻率在100?250次/分；心律規(guī)則，也可略為不規(guī)則；3.心房獨(dú)立活動，與QRS波群無固定關(guān)系，室率快于房率，形成室房分離；偶爾個別或全部心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；4.心室奪獲或室性融合波。（二）心內(nèi)電生理特征：1.室速時，HBE上HV間期小于竇性心律時的HV間期或?yàn)樨?fù)值，而室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時的HV間期；2.室速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，隨著刺激頻率的增加，如果能夠奪獲心室，QRS波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增加，且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎＃?.出現(xiàn)房