全面干預，終點受益

—糖尿病患者心血管并發癥的危害及防治策略糖尿病心血管并發癥的發病機制糖尿病患者心血管疾病危害全面干預，終點受益主要內容28.316.210.446.567.043％102％80％73％48％200740.532.718.780.399.420252007年全球有2.46億糖尿病患者，預計2025年將有3.80億糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.2006糖尿病：日益嚴重的全球危機非糖尿病-+心腦血管事件發生率(%)心血管事件01020304050心肌梗死卒中-+2型糖尿病+

有心肌梗死病史-+-+-+-+HaffnerSM,etal.NEJM1998,229-234 East-West研究:7年隨訪糖尿病患者心腦血管事件發生率增加-無心肌梗死病史NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869133例新診斷2型DMvs.144例對照,15年前瞻性研究糖尿病患者心血管死亡危險增加男性P<0.001女性P<0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P<0.001女性P<0.00110年5年15年D－糖尿病組C－對照組總死亡率心血管死亡率MalmbergK,etal.EurHeartJ1988;9:259–64.糖尿病患者心肌梗死發病率增高0102030405060糖尿病患者比例(%)住院期間死亡率1年死亡率341例連續收治的心梗患者,81例DM

vs.260例非DM無糖尿病致死性再梗25%16%53%28%14%30%英國80%糖尿病患者合并高血壓高血壓TarnowL.etal.DiabetesCare(1994)17:1247–1251.糖尿病人群高血壓流行病學研究80％入選30693例人群，其中970例糖尿病患者,隨訪時間為4年心血管死亡(/10,000人年)糖尿病增加高血壓患者心血管死亡風險非糖尿病（342815）糖尿病（5163）<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199200StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.多種危險因子干預試驗（MRFIT）：比較兩組中男性收縮壓（SBP）及其它CV風險因子與CV死亡的關系。Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.糖耐量異常人群的血栓性疾病危害

-----卒中發生率增高0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%4.5%卒中發生相對頻率糖耐量正常糖耐量異常GAMI研究168例心梗患者中,IGT113例vs.55例OGTT正常者,糖尿病是卒中的獨立危險因素10項臨床研究結果分析BairdTA,etal.JClinNeurosci2002;9(6):618-626.卒中類型病例數糖尿病患者比例相對危險度男性（95％CI）相對危險度女性（95％CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）－任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）－任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中＋TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6－任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）－

糖尿病患者血脂代謝異常增加（%）52%48%58%中國11省市心血管病危險因素隊列研究(CMCS研究)糖尿病心血管并發癥的發病機制糖尿病患者心血管疾病危害全面干預，終點受益主要內容血栓PAI-1纖溶酶原CRPFFA脂代謝紊亂VLDL(甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗FFALibbyP,etal.Circulation2002;106:2760–63.糖尿病并發心血管疾病的機制-1SchnellO,etal.Klinikarzt2000;2:29.AGE

受體GLUT蛋白基因型發生改變過度增殖基因表達發生改變轉錄因子PKCAGEs形成氧化應激多元醇通路高滲MAPK血糖血糖

心血管并發癥糖尿病并發心血管疾病的機制-2AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816營養過量攝入缺乏運動細胞內葡萄糖和FFA超載內皮細胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)β細胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件糖耐量低減(IGT)線粒體內

氧化應激氧化應激———胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”糖尿病和動脈粥樣硬化平行進展HaffnerSm，AmJCardiol。2003；18：92（4A）：18J-26JSMHaffner糖尿病診斷前，動脈粥樣硬化進程已經啟動糖尿病心血管并發癥的發病機制糖尿病患者心血管疾病危害全面干預，終點受益主要內容心血管并發癥危害嚴重對糖尿病患者應關注什么？糖尿病心血管并發癥防治措施抗栓治療降壓治療調脂治療降糖治療改善生活方式0

0.2

0.4

0.6

0.8

鍛煉+飲食調整組二甲雙胍組糖尿病預防計劃顯示預防措施使2型糖尿病發生率減少糖尿病發病風險降低KnowlerWC,etal.DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393-4030.580.313234例空腹血糖和餐后血糖增高的非糖尿病患者,鍛煉+飲食調整組vs.二甲雙胍vs安慰劑隨訪2.8年合理膳食飲食治療---

糖尿病全面干預的關鍵措施之一每日進食1至2個西紅柿，飲少量紅葡萄酒

紅、黃、綠、白、黑黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜可提高免疫力綠茶及深綠色蔬菜。具有防感染、防腫瘤的作用燕麥粉或燕麥片，食用燕麥對糖尿病患者效果顯著。黑木耳，有助于預防血栓形成預防糖尿病：

改善生活方式還是服用藥物？每周運動150分鐘減輕體重5%~7%3年中每預防1例糖尿病需要治療的患者例數：改善生活方式7二甲雙胍14<3英里／周心血管疾病風險AmJEpidemiol150:408-416,19991,564例最初無心血管疾病的女性,隨訪31年>6英里／周ˉ16%ˉ33%3-6英里／周改善生活方式：

步行給糖尿病患者帶來的收益行走一小步=獲益一大步DiabetesCare2000;23:1499-504體重降低者各種死亡率顯著降低

糖尿病患者減輕體重對死亡率的影響50403020100調整后死亡率減少率4,970位超重的糖尿病患者,隨訪12年所有死因心血管病糖尿病相關肥胖相關癌癥戒煙對糖尿病患者健康的好處呼吸急促和咳嗽減少肺功能改善30%CO水平降低味覺和嗅覺提高20分鐘24小時3-9月2-12周48小時心肌梗死下降50%1年肺癌風險下降50%10年心肌梗死和卒中的危險降至非吸煙者水平15年停止吸煙的時間血壓,心跳和外周循環改善p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS–平均HbA1c降低1%帶來的收益

-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關終點微血管病變心肌梗死白內障摘除術心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%糖尿病患者降低血糖的收益（UKPDS研究）p<0.0001p<0.0001危險下降（%）糖尿病患者調脂治療的收益AdaptedfromDiabetesCare20:614-620,1997腦血管事件其他動脈粥樣硬化事件總死亡率冠心病死亡率主要冠心病事件P=0.001

P=0.087

P<0.000P=0.242

P<0.000P=0.002

P=0.097

P=0.071

P<0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4非糖尿病糖尿病減少增加有利于調脂藥有利于安慰劑糖尿病患者降低血壓的收益–60–40–20致死性事件糖尿病相關死亡LIFE-Study0Syst-EurUKPDSHOTCAPPPHOPE-32%–46%–37%–32%–60%–38.7%–64%各終點改變率(%)心血管死亡率總死亡率心血管死亡率心血管死亡率抗血小板治療的收益心肌梗死每3例減少1例每天一片阿司匹林腦梗死每4例減少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率

AmJMed105:494-499,1998100

90

80

700阿司匹林治療組生存率(%)123時間（年）對照組456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)阿司匹林使糖尿病患者

首次心肌梗死危險顯著降低

首次致死性MI66％102030致死性心肌梗死病例數2610安慰劑組阿司匹林組10.1451015安慰劑組阿司匹林組糖尿病亞組首次MI61%心肌梗死發病率%內科醫師健康研究（PHS),N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrsPhysician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林使糖尿病患者

首次腦梗死危險顯著降低糖尿病亞組

RR值P值腦卒中0.830.04腦梗死0.760.009腦卒中*0.460.01腦梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5女性健康研究(WHS),N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血玻璃體/視網膜前出血發生率%020103040