海洛因腦病

神內I收治一例海洛因吸毒者患者冒××，男，33歲，主因“發作性四肢抽搐伴意識喪失2年半”門診以“癥狀性癲癇”收入院。籍貫：湖南省邵東縣職業：做煤礦生意海洛因吸食方式：經靜脈吸毒史：10余年病例1簡介個人史：吸毒史10余年，近2年開始戒毒，但仍偶有吸食。酗酒史10余年，每日半斤-1斤白酒，近2年減量。吸煙史10余年，每日約40支煙病例1簡介查體：血壓120/80mmHg，神清，言語稍緩慢。記憶力、計算力、定向力均減退。雙下肢肌力IV級，左巴氏征陽性，右巴氏征可疑。面部及四肢姿勢性震顫，跟膝脛實驗因肢體震顫無法準確完成。雙下肢偶有肌陣攣樣發作。雙手背及手腕部可見多發燙傷及切割傷（自殺未遂）疤痕。病例1簡介輔助檢查(我院)：頭MRI未見異常。肌電圖未見明顯異常。視頻腦電圖：抓到三次清醒狀態下全身不自主抖動，每次持續約3分鐘，腦電圖未見異常。病例1簡介病例1簡介診斷：肌陣攣性癲癇、全面強直－陣攣性癲癇、急性海洛因中毒，缺氧性腦病。治療：入院后給予B族維生素、大劑量腦復康(32g/d)、氯硝西泮、丙戊酸鈉等藥物治療。患者癥狀好轉，肌陣攣明顯好轉，未見全面強直－陣攣發作；肢體發僵、震顫，行走不穩好轉；高級皮層功能稍有好轉。經神內、功能神外聯合討論認為，肢體震顫、行走不穩不適合做手術，癥狀好轉出院。患者薛××，男，38歲，主因“言語不清、行走不穩2個半月”收入院。籍貫：廣東職業：經商海洛因吸食方式：經鼻燙吸吸毒史：10余年病例2簡介個人史：吸毒史10余年，曾多次試圖解毒，用過美沙酮。曾大量服用曲馬多作為替代品。03年7月為戒毒于廣州空軍醫院行開顱手術，但術后仍繼續吸毒。病例2簡介頭MRI(北大深圳醫院)：雙側小腦半球、內囊后肢對稱性長T1長T2信號，中腦、腦橋內多發異常信號。外院腦電圖檢查未見異常。病例2簡介診斷：海洛因海綿狀白質腦病。治療：入院后給予復合輔酶貝科能、腦復康、瑞安吉改善腦細胞代謝；舒血寧、威氏克改善微循環、抗自由基；申捷修復神經纖維髓鞘等藥物對癥治療。患者言語不清略有好轉，雙下肢無力進一步加重。明確診斷后回南方醫院繼續治療。病例2簡介海洛因概述：海洛因(Heroin,二乙酰嗎啡)是阿片受體激動劑，藥理作用主要來自活性代謝產物6-乙酰嗎啡和嗎啡。通過與存在于人腦、脊髓和周圍組織中的多種阿片受體結合，產生中樞性鎮痛、鎮靜、呼吸抑制、瞳孔縮小及腸蠕動抑制作用。與其它阿片類物質比較海洛因具有更高的脂溶性，能迅速進入腦組織，產生強烈的欣快感，具有較強的成癮性。產生依賴后一旦停藥則可迅速出現全身不適、流淚、流涕、腹痛、嘔吐、腹瀉、骨關節疼痛、肌肉震顫，甚至虛脫等戒斷癥狀。街頭海洛因的常見種類及其含量在毒品黑市上，通常把鴉片叫做I號，呈黑色或褐色；把阿片制成嗎啡這一過程的中間產物叫做II號海洛因，也稱為海洛因堿，呈淺灰色或深褐色；III號海洛因是一種淺灰色或灰色的粗制海洛因，其純度(指二乙酰嗎啡含量)約為40％，別名有金丹、黃砒、黃皮等；IV號海洛因為精制海洛因，其純度為90％左右，白色粉末狀；目前已有V號海洛因出現，其純度高達99．9％。海洛因依賴者通常所說和使用的IV號海洛因，實際上并非真正的IV號海洛因而是在IV號海洛因中加人了各種添加物后，所形成的粉狀或塊狀物，其海洛因含量多在10％左右或以下，有的甚至僅為3％左右。在美國，通常將其稱之為街頭海洛因(sheetheroin)，在我國某些地區則稱之為零包。毒品黑市是一個絕對的供方市場，為販毒的方便和隱蔽，通常用稍硬的紙張或錫箔紙等分包成包進行交易。包的大小因地區不同而有所差異，一般分為大包和小包。90年代初，一個大包約O.8克左右，一個小包約O.4克左右。近來，由于對毒品犯罪的打擊力度加大和禁毒力量的加強，包的重量已明顯減少；目前，大包的重量不足0．4克，小包則不足0．2克，甚至出現了不足0．1克的小小包，當然其價格也隨之降低。純凈的海洛因是白色、有苦味的粉末，兼有水溶性和脂溶性，多用玻璃紙或錫箔紙包裝，以保持干燥。非法生產的海洛因由于制作方法簡陋，純度不高。加上在非法販運和走私過程中大小毒品販子的層層摻雜，故一般毒品黑市上的海洛因純度為40%左右，有的只有10％左右。目前，海洛因的產地主要在東南亞的緬甸、泰國、老撾三國交界的"金三角"地區，以及西南亞的巴基斯坦、阿富汗、伊朗交界的"金新月"地區，還有南亞的印度等地。海洛因的使用方式以靜脈注射為主，近年來興起一種“燙吸”的方式，又稱“追龍”，毒癮者將毒品放在鋁箔（俗稱錫紙）上，用打火機或蠟燭加熱后吸食其干餾物。由于可以避免靜脈用藥感染AIDS、肝炎等傳染病的危險，燙吸方式受到越來越多吸毒者的青睞。海洛因的危害：1.海洛因依賴者由于使用不潔凈的注射針具及身體抵抗能力的低下，常伴發各種感染，包括皮膚局部感染、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎、化膿性關節炎和骨髓炎等。海洛因及其所含的雜質對血管壁產生的化學刺激及繼發感染，可造成血管阻塞，甚至還可繼發引起腦血栓、大動脈栓塞及壞死性脈管炎。致病機制2.以燙吸方式吸食海洛因會對人的支氣管和咽部造成直接刺激，并有明顯的抑制呼吸中樞及咳嗽中樞的作用。長期使用海洛因所造成的營養不良和機體免疫功能下降，造成肺結核的患病率也很高。

3.使用摻有雜質的海洛因后，會引起一系列的神經系統病變，如驚厥、震顫麻痹、周圍神經炎和遠離注射部位的肌肉功能障礙等。長期使用海洛因可引起睡眠障礙、智力減退和個性改變。一、急性海洛因中毒

可因吸入或靜脈注射過量海洛因引起，主要是呼吸中樞受到深度抑制。由于此時機體嚴重缺氧，故對缺氧極為敏感的腦細胞所受到的影響和損害最大。有人對海洛因過量中毒死亡者進行尸解時發現，其腦組織表現為嚴重腦細胞水腫的病理改變。2.心血管系統血壓降低、心率減慢、心律失常。3.非心源性肺水腫見于嚴重病例。可在中毒開始時出現，也可在24小時內發生。患者多表現為口唇發紺、口吐白沫、咯紅色泡沫樣痰；雙肺聽診可聞喘鳴音，中小水泡音等。易引起呼吸衰竭，是中毒死亡的主要原因之一。4.其它表現?

體溫過低，皮膚冰冷發粘；?

腹脹、便秘、腸鳴音減弱；?

少尿、尿潴留；?

皮膚瘙癢，慢性皮膚損害；?

多處陳舊性和新鮮注射針痕、靜脈變硬；?

骨骼肌松馳，上顎松馳明顯，舌后墜可阻塞呼吸道。診斷根據大劑量吸毒史、典型的中毒三聯征診斷不難，確診有賴于毒物檢測—血、尿嗎啡定性檢測，最好作血液濃度測定，嗎啡中毒濃度為0.1-1.0mg/L;致死濃度>4.0mg/L。病例1即為急性海洛因中毒。患者在一次靜脈注射過量海洛因之后突發意識喪失、呼吸停止，經胸外按壓約5分鐘后呼吸恢復。但因繼發缺氧性腦病產生癲癇、震顫、行走不穩、認知功能下降等后遺癥。鑒別診斷有些病史不清，而血、尿嗎啡檢測尚無結果時，應注意同重度海洛因戒斷綜合征(severeheroinwithdrawalsyndrome,SHWS)相鑒別,SHWS是指出現嚴重臨床表現的戒斷綜合征，患者可有昏迷、呼吸淺速、缺氧及低血壓等。該病通常在突然中斷毒品的情況下發生，毒品依賴者體內阿片樣物質驟然缺乏，導致阿片肽系統的調節功能紊亂，由此出現相應癥狀。搶救SHWS的關鍵是及時正確的診斷和盡早應用嗎啡，使患者渡過這一危險階段。二、海洛因海綿狀白質腦病(Heroinspongiformleucoencephalopathy，HSLE)HSLE是一種與燙吸海洛因有關的、以腦白質對稱性空泡樣改變為主要病理特征的疾病。1982年荷蘭首次發現該病，10余年來世界范圍內關于HSLE報道不多，僅1982年荷蘭和我國2000年由南方醫院陸兵勛等人報道批量發生。臨床特點患者皆有經鼻燙吸海洛因病史；急性或亞急性起病；多以步態不穩、爆破語言等小腦癥狀起病；影像學表現為特征性的腦白質對稱性病灶；病情進展快，死亡率較高，病程約為8-12周。臨床分期：I期：小腦受累期.表現為言語不流利、走路不穩等小腦性共濟失調癥狀，伴有淡漠和思維遲鈍；II期：錐體束受累期.上述癥狀加重，步態異常最為明顯，出現錐體束征--腱反射亢進，病理征陽性。有時伴頭、肩的震顫、肌陣攣及手足徐動樣舞蹈；III期：意識障礙期.出現強直性陣攣、多汗、中樞性發熱、感覺減退，后期轉為弛緩性癱瘓、無動性緘默、去皮層狀態、昏迷，最后死亡。臨床特點

CT或MRI具有特征性表現：小腦半球、內囊后肢、胼胝體壓部及頂部、頂枕葉白質易受損。其中小腦受累最早、最嚴重，病變雙側對稱。特征性表現為：①小腦中線兩側圓型或蝴蝶形病灶，邊界清楚。②CT和T1WI加權像上呈低信號、T2WI加權呈高信號，無占位效應。③注射造影劑病灶無強化。臨床特點①有特征性病理改變：為中樞神經系統白質的海綿狀空泡變性，不同于一般的脫髓鞘腦病，沒有吞噬細胞及血管周圍炎性反應。白質大量脫髓鞘改變與空泡樣病變的嚴重程度一致，軸索改變輕于髓鞘。②腦脊液正常。③腦電圖節律變慢、波幅降低，診斷標準（1）有燙吸海洛因史。（2）