2020年第三季度病歷書寫規范考試基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。[判斷題]*判斷對錯【正確答案】2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。[判斷題]*判斷對【正確答案】錯3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。[判斷題]*判斷對錯【正確答案】4.主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。[判斷題]*判斷對【正確答案】錯5.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。[判斷題]*判斷對錯【正確答案】6.診斷依據可以書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。[判斷題]*判斷對錯【正確答案】7.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分。[判斷題]*判斷對【正確答案】錯8.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。[判斷題]*判斷對【正確答案】錯9.中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其他診斷。[判斷題]*判斷對【正確答案】錯10.一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。[判斷題]*判斷對【正確答案】錯11.醫療告知的形式包括口頭告知、書面告知、公示告知。[判斷題]*對【正確答案】錯12.病案首頁中損傷中毒的外部因素可以填寫“車禍、外傷等”。[判斷題]*對錯【正確答案】1.患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（

）[單選題]*單選A.醫囑離院B.醫囑轉院C.醫囑轉社區D.非醫囑離院【正確答案】E.其它2.主訴的書寫要求下列哪項不正確（

）[單選題]*單選A.提示疾病主要屬何系統B.提示疾病的急性或慢性C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發生、發展及預后【正確答案】E..文字精練、術語準確3、問診正確的是（

）[單選題]*單選A.您心前區痛放射到左肩區嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適【正確答案】E.腰痛反射到大腿內側痛嗎4、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（

）[單選題]*單選A.科主任【正確答案】B.經管主治醫師C.副主任醫師D.主任醫師E.住院醫師5、首次病程記錄的時間要精確到（

）[單選題]*單選A.小時B.分鐘【正確答案】C.秒鐘D.不必記錄時刻6.首次病程記錄完成時限（

）[單選題]*單選A.即刻B.6小時內C.8小時內【正確答案】D.24小時內E.72小時內7.轉入記錄完成時限（

）[單選題]*單選A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內【正確答案】E.72小時內8.搶救記錄完成時限（

）[單選題]*單選A.即刻B.6小時內【正確答案】C.8小時內D.24小時內E.72小時內9.有創診療操作記錄完成時限（

）[單選題]*單選A.即刻【正確答案】B.6小時內C.8小時內D.24小時內E.72小時內10.普通科間會診完成時限（

）[單選題]*單選A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內【正確答案】E.72小時內11.首頁簽名制度：患者出院后，

小時內主治醫師、主任醫師要完成檢查全病案內容后簽名的工作。[單選題]*1.48小時2.36小時3.24小時【正確答案】4.12小時1.關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（

）*A.病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征【正確答案】B.初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷【正確答案】C.診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況【正確答案】D.疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施【正確答案】2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（

）*A.上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。【正確答案】B.新入院患者應有連續3天的病程記錄。【正確答案】C.對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，【正確答案】D.三級以上手術才需要術前討論。E.術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首3、知情同意告知范圍：（

）*單選A.病危病重的告知【正確答案】B.各種手術、有創操作的告知【正確答案】C.麻醉方式、風險等內容的告知【正確答案】D.特殊治療、特殊檢查的告知【正確答案】E.貴重藥品、高值耗材的告知【正確答案】4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（

）*A.一級護理的病人【正確答案】B.危重病人【正確答案】C.病情可能變化的病人【正確答案】D.當天術后的病人【正確答案】E.醫院內感染的病人5、下列哪些內容應另立專頁書寫（

）*A.會診記錄B.術前小結C.有創診療操作記錄D.術前討論記錄【正確答案】E.出院記錄【正確答案】6、現病史內容包括（

）*A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況【正確答案】B.伴隨癥狀【正確答案】C.診療經過及結果【正確答案】D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果【正確答案】E.性別、年齡、職業7、病歷書寫原則（

）*A.客觀【正確答案】B.真實【正確答案】C.準確【正確答案】D.及時【正確答案】E.完整【正確答案】F.規范【正確答案】8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（

）*A.死亡時間B.疾病的治療【正確答案】C.死亡原因【正確答案】D.疾病的診斷【正確答案】E.死亡診斷【正確答案】9、階段小結重點是入院后至本階段小結時患者的（

）*A.病情演變【正確答案】B.診療過程及其結果【正確答案】C.目前病情、治療措施【正確答案】D.今后準備實施的診療方案【正確答案】E.交接班記錄、轉科記錄不可代替階段小結10、主要診斷一般應該是“三最”原則，包括（

）*A.消耗醫療資源最多【正確答案】B.對患