（精）中醫執業醫師《中醫內科學》預習知識：肺系病證第一節 感冒【概說】一、概念：是感受觸冒風邪，邪犯衛表所致的外感疾病。臨床表現以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發熱、全身不適為特征。發病季節：四時皆有，尤以冬春兩季為多。稱謂：傷風，冒風，冒寒;重傷風，小傷寒，時行感冒。傷風感冒中癥情較輕，多為感受當令之氣者，或稱冒風。其中因感寒所致者又叫冒寒。重傷風病情較重，多為感受非時之邪者。其中因風寒致病之重者，又稱為小傷寒。時行感冒感受時行病毒，有較強的傳染性，并可引起廣泛流行者。二、沿革：1、《內經》中即已有外感風邪引起感冒的記載。《素問太陰陽明》篇說：“傷于風者，上先受之。”《素問骨空論》說：“風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。”《素問風論》：“風之傷人也，或為寒熱。”指出感冒的致病因素在于風邪，主癥以寒熱、頭痛、身痛為主癥。2、《傷寒論》認識到感冒有中風、傷寒之別。太陽中風桂枝湯證;太陽傷寒麻黃湯證。3、《諸病源候論》起，又倡“時行之邪”致病之說。4、宋元以后，醫家提出了“感冒”病名，確立了治療大法，對虛體感冒補充了扶正達邪的原則。感冒病名出自北宋《仁齋直指方》，該書倡用參蘇飲治療： “感冒風邪，發熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘。”元《丹溪心法傷風》指出病位在肺，治療大法“宜辛溫或辛涼之劑散之。”5、至明清，多將感冒與傷風互稱;并對虛人感冒有進一步的認識，提出扶正達邪的治療原則。《醫學心悟論汗法》：“凡一切陽虛者，皆宜補中發汗，一切陰虛者，皆宜養陰發汗。”三、討論范圍：以普通感冒(傷風)、流行性感冒(時行感冒)及其他病毒、細菌感染所引起的上呼吸道感染而表現感冒證候者， 皆可參照本篇內容進行辨證論治。【病因病機】1、衛外功能減弱，外邪乘襲致病 (發病學)：2、病邪侵犯肺衛，而以衛表不和為主 (病位)：外邪侵犯肺衛的途徑有二：或從口鼻而入，或從皮毛內侵。3、病理屬性有寒熱兩大類別：4、病理變化：感受風寒濕邪風寒束表，皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣;感受風熱暑燥風熱犯表，皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅;如挾有時行疫毒傳變迅速，病情多重，或變生它病。5、預后轉歸：一般感冒病邪輕淺，預后多良好，病程較短而易愈;老年、嬰幼兒、體弱患者以及時感重癥，可有傳變，或同時夾雜其它疾病。【診查要點】一、▲診斷依據1、臨證以衛表及鼻咽癥狀為主，可見惡風或惡寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適等，或有發熱。若風邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關癥狀。2、時行感冒多呈流行性，在同一時期發病人數劇增，且病癥相似，多突然起病，惡寒、發熱(多為高熱)、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3、病程一般3~7日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數可傳變入里，變生他病。4、四季皆可發病，而以冬、春兩季為多。二、病證鑒別1、▲感冒與某些溫病早期的鑒別病名感冒風溫要點（溫病早期）臨床特征多無發熱或發熱不高，服寒戰發熱甚或高熱，汗后解表藥后，汗出身涼脈靜熱雖暫降，但脈數不靜，而漸愈，病程多不超過一身熱旋即復起，且常見傳周，多不傳變。變入里之候：神昏、譫妄、病發病特點

驚厥、出血等。機正氣不足，邪犯肺衛 正氣不足，疫毒內犯四季皆有，但冬、春多發，有季節性傳染性強，發病具相兼性、轉化性 急驟，病情重篤，癥狀相似。2、▲普通感冒與時行感冒的區別病全身癥狀傳變特點情普不重（初起一般多見鼻氣候變化時發病率塞、流涕、噴嚏、聲重、通較可以升高，但顯散惡風，繼則發熱、咳嗽、少有感輕發性，無明顯流行咽癢或痛、頭痛、身楚冒不適等性時可傳變（化顯著（常突然惡寒，甚行較則寒戰、高熱、周身酸熱入里，繼具有廣泛的傳染、感重發或合并它流行性痛）冒病）【辨證論治】一、▲邪在肺衛，辨證屬表實證1、區分風寒與風熱鑒別要點惡寒發兼癥汗舌脈病理變化類別風寒證

熱 液的輕重惡寒重，流清涕，痰吐無 舌苔薄白，脈風寒束表，肺衛發熱輕 稀薄色白，咽汗 浮緊 失宣，衛陽被不痛 郁，肌表皮毛閉塞風熱證

身熱較咽痛明顯，流汗舌苔薄黃，邊風熱犯表，肺衛甚，微惡黃涕，痰粘或少尖紅，脈浮數失和，營衛不風黃和，皮毛疏泄不暢2、辨不同兼邪#FormatImgID_16#惡寒發熱

兼癥

舌脈鑒別要點 的輕重類別暑燥濕

入夏時常發肌膚灼熱，汗少，口 舌苔薄白或熱，或午后熱渴引飲，食少，心煩，薄黃，舌質微甚，微惡風寒倦怠無力，咳嗽少痰，紅，脈細數惡寒，發熱 頭痛鼻塞，無汗，咽 舌干苔薄干唇燥，干咳痰少， 脈象浮弦痰質清稀。身熱不甚， 汗少而粘，頭痛如裹，舌苔白膩遷延纏綿， 肢體酸重疼痛，或胸 脈浮濡微惡風寒 膈悶脹，脘痞泛惡，口中粘膩，大便稀溏，面色淡黃二、治療要點解表達邪;治療遵循“其在皮者，汗而發之”之義，采取解表達邪的原則。三、證治分類：1、風寒束表證惡寒重，發熱輕，無汗，頭痛，肢節酸疼，鼻塞流涕，咽癢咳嗽痰薄色白。舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊病機：風寒外束，衛陽被郁，腠理內閉，肺氣不宣。 治法：辛溫解表代表方： 荊防達表湯2、風熱犯表證身熱，微惡風，汗泄不暢，頭昏脹痛，目脹面赤 ;咳痰粘黃，咽痛口干，鼻流濁涕，舌苔薄白微黃，脈浮數病機：風熱犯表，熱郁肌腠，衛表失和，肺失清肅。 治法：辛涼解表代表方：銀翹散、蔥豉桔梗湯加減。3、暑濕傷表證夏令感邪，身熱汗少，微惡風，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛;心煩口渴，小便短赤，口粘，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡。舌苔薄黃而膩，脈濡數。病機：暑濕傷表，表衛不和，肺氣不清。 治法：清暑祛濕解表代表方：新加香薷飲加減。附：虛體感冒：一、感冒特點：素體虧虛，衛外不固，反復感邪，纏綿難愈。二、機理：氣虛感冒：衛氣不固，外邪乘襲，氣虛托送無力，邪不易解。陰虛感冒：陰津素虧，外邪乘襲，津液不能作汗達邪 (多為風熱)。三、治療原則：當扶正達邪，在疏散藥中酌加補正之品。治療不可過于辛散，單純祛邪，強發其汗，耗氣傷津，重傷正氣。四、證治分類：1、氣虛感冒惡寒較甚，發熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白 ;咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復易感 ;舌淡苔白，脈浮而無力。病機：素體氣虛，衛外不固，風邪乘襲。 治法：益氣解表代表方：參蘇飲加減2、陰虛感冒身熱，微惡風寒，少汗，干咳少痰 ;頭昏，心煩，口干;舌紅少苔，脈細數。病機：陰虧津少，外受風熱，表衛失和，津液不能作汗。治法：滋陰解表代表方：加減葳蕤湯化裁。第二節 咳嗽【概說】一、概念：是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。二、沿革1、咳嗽病名最早見于《內經》，并有專篇論述 “五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。”五臟六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”，指出咳嗽病位在肺。2、隋巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為十種，除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。寒咳：外感寒邪所致的咳嗽3、明張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩大類4、清葉桂系統闡明了咳嗽的治療原則5、清喻昌《醫門法律》論述了燥的病機及其傷肺為病，創立溫潤、涼潤治咳之法。三、討論范圍：急慢性支氣管炎，部分支擴，慢性咽炎等。其他疾病如肺癰、肺痿、風溫、肺癆等兼見咳嗽者，可與本篇互參。久咳致喘者，多表現為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，當參閱喘證、痰飲等篇。【病因病機】★“六氣皆令人咳，風寒為主。”1、咳嗽的病因有外感、內傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，常以風為先導，夾寒、夾熱、夾燥，表現為風寒、風熱、風燥相合為病，內傷咳嗽為臟腑功能失調，內邪干肺所致，病理因素主要為“痰”與“火”，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區別2、主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。3、咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關，久則及腎。【診查要點】一、診斷依據：主要根據臨床表現。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽，常反復發作，病程長，多伴其它兼證。二、病證鑒別1、咳嗽特點的鑒別：包括時間、節律、性質、聲音以及加重的有關因素。2、咯痰特點的鑒別：包括咯痰色、質、量、味等3、咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現，不伴喘證;咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。【辨證論治】一、辨證要點▲1、辨外感內傷：外感咳嗽多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽多為久病，常反復發作，病程長，可伴它臟見證。2、辨證候虛實：外感咳嗽，一般均屬邪實，以風寒、風熱、風燥為主;內傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛;肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛中夾實。注意分清標本主次緩急▲兩者相互關系如何?外感咳嗽遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益傷，由邪實轉為正虛，成為內傷咳嗽;內傷咳嗽，久則肺臟虛損，陰傷氣耗，衛外不強，容易因感受外邪而引發或加重。由此可見，外感咳嗽與內傷咳嗽之間常可互為因果，相互轉化兼夾二、治療原則：咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽，多為實證，應祛邪利肺，按病邪性質分風寒、風熱、風燥論治。內傷咳嗽，多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪止咳;本虛為主者，治以扶正補虛。同時，須按本虛標實的主次酌情兼顧。咳嗽的治療，除直接治肺外，還應從整體出發注意治脾、治肝、治腎等。★治療咳嗽，為什么不能見咳止咳 ?咳嗽是人體驅邪外達的一種病理表現，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理，審證求因，才能收到較好的效果。同時，咳嗽的輕重雖然可以反映病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情卻重，應仔細辨別，慎加處理。三、證治分類(一)外感咳嗽1、風寒襲肺證主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白兼癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發熱，無汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。病機：風寒襲肺，肺氣失宣。 治法：疏風散寒，宣肺止咳。代表方：三拗湯+止嗽散加減。2、風熱犯肺證主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出，兼癥：鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌脈：舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。病機：風熱犯肺，肺失清肅。 治法：疏風清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。3、風燥傷肺證主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲。 兼癥：口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌脈：舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數或小數。病機：風燥傷肺，肺失清潤。 治法：疏風清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減(二)內傷咳嗽1、痰濕蘊肺證主癥：咳嗽反復發作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，兼癥：每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。病機：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。 治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方：二陳平胃散+三子養親湯加減。2、痰熱郁肺證咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛。面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。病機：痰熱壅肺，肺失肅降。 治法：清熱肅肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰湯。 (清金化痰梔子芩，知丹貝母瓜蔞仁，桔梗桑白麥陳配，茯苓甘草共合斟 )3、肝火犯肺證上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質粘，或如絮條。胸脅脹痛，咳時引痛。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。病機：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泄肝，順氣降火。代表方：黛蛤散合瀉白散加減肺陰虧耗證主癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞。兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲。舌脈：舌質紅、少苔，脈細數。病機：肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。代表方：沙參麥冬湯加減。(沙參麥冬桑葉草，玉竹花粉扁豆好)哮病【概說】一、概念：哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。發時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。二、沿革1、《內經》雖無哮病之名，但有關喘鳴的記載與本病相似。2、《金匱要略》對哮病的臨床表現及治療論述頗詳。 “咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。3、元朱丹溪首創哮喘病名，并闡明病理因素“專主于痰”，提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的治療原則。4、明虞《醫學正傳》對哮喘作了明確的區別。指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。三、討論范圍：本節所論哮病為一種發作性疾病，屬于痰飲病的“伏飲”證，相當于西醫的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細胞增多癥(或其它急性肺部過敏性疾患 )引起的哮喘。【病因病機】1、病理因素以痰為主。臟腑陰陽失調，對津液的運化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成為哮病的夙根。朱丹溪云：“哮喘專主于痰”2、發作時的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。3、病位主要在于肺系，關系到脾腎。4、★病理性質有寒熱虛實之不同，但可互相演變轉化。①發作期以邪實為主。病因于寒(素體陽虛，痰從寒化)寒痰冷哮;病因于熱(素體陽盛，痰從熱化)痰熱熱哮;“痰熱內郁，風寒外束”寒包熱哮;痰濁伏肺，肺氣壅實，風邪觸發風痰哮;反復發作，正氣耗傷或素體肺腎不足虛哮。②長期反復發作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉虛，在平時表現肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。③大發作時正虛與邪實并見，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。【診查要點】一、▲診斷依據1、呈反復發作性。發時常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴音，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數分鐘、數小時后緩解。2、平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發作，導致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發作時持續難平，出現喘脫3、多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情志失調，勞累等誘發。二、病證鑒別1、哮病與喘證的鑒別：兩者都有呼吸急促、困難的表現。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復發作的獨立性疾病 ;喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。2、▲哮病與支飲的鑒別支飲亦可表現痰鳴氣喘的癥狀， 大多由于慢性咳嗽經久不愈， 逐漸加重而成咳喘，病勢時輕時重，發作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。★【辨證論治】一、辨證要點：發時以邪實為主：當分寒、熱、寒包熱、風痰、虛哮五類，注意是否兼有表證總屬邪實正虛未發以正虛為主：應辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。病久每多虛實錯雜：當按病程新舊及全身癥狀辨別其主次二、治療原則：發時當治標，平時當治本。發作時攻邪治標，祛痰利氣，分清寒熱。寒痰宜溫化宣肺，熱痰宜清化肅肺，寒包熱宜溫清并用。反復日久，發時證虛邪實者，又當邪證兼顧，不可單純拘束于攻邪。若發生喘脫危侯，當給予扶正救脫。平時應扶正治本，陽虛宜溫補，陰虛宜滋養，分別采取補肺、健脾、益腎等方法。三、證治分類(一)發作期1、冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞。咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發，面色青晦。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。病機：寒痰伏肺，遇感觸發，痰升氣阻，肺失宣暢。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。2、熱哮證喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作。咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發于夏季者。舌苔黃膩、質紅，脈滑數或弦滑。病機：痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅。治法：清熱宣肺，化痰定喘。代表方：定喘湯、越婢加半夏湯加減。 (越婢甘麻石大棗生姜)3、寒包熱哮證喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼，煩躁，發熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干;舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。病機：痰熱壅肺，復感風寒，客寒包火，肺失宣降。治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。(厚樸麻黃石膏半，杏仁五味細辛干)4、風痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰粘膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發前自覺鼻、咽、眼、耳發癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發作。舌苔厚濁，脈滑實。病機：痰濁伏肺，風邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。 治法：祛風滌痰，降氣平喘。代表方：三子養親湯加味。5、虛哮喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發作頻繁，甚則持續喘哮。口唇爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱。舌質淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數病機：哮病久發，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。治法：補肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。(平喘固本黨參味，胡桃蟲草臍帶配，沉磁橘夏款冬蘇，肺腎雙療此方施)附：喘脫危證哮病反復久發，喘息鼻，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數不清，或浮大無根，舌質青黯，苔膩或滑。病機：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰。治法：補肺納腎，扶正固脫。代表方： 回陽急救湯、生脈飲加減。(二)緩解期1、肺脾氣虛證氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴。痰多質稀，色白，自汗，怕風，常易感冒，倦怠無力，食少便溏。舌質淡，苔白，脈細弱。病機：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運無權，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆。治法：健脾益氣，補土生金。 代表方：六君子湯2、肺腎兩虛證短氣息促，動則為甚，吸氣不利。咯痰質粘起沫，腦轉耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，舌紅少苔，脈細數，或畏寒肢冷，面色蒼白。舌苔淡白、質胖，脈沉細。病機：哮病久發，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸元，津凝為痰。治法：補肺益腎。 代表方：生脈地黃湯合金水六君煎。 (金水六君煎=四君子湯+當歸，熟地)喘證【概說】一、概念：喘即氣喘，喘息，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病證。▲輕者僅表現為呼吸困難，不能平臥 ;重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動 ;嚴重者，喘促持續不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發為喘脫。二、沿革1、喘證得名稱、癥狀表現和病因病機最早見于《內經》2、《金匱要略》有“上氣”專篇并列證治。“上氣”即指氣喘、肩息、不能平臥的證候。3、金元以后充實了內傷致喘的論說，辨證則以虛實為綱，《景岳全書喘促》篇把喘證歸納為虛實兩大類：“實喘者有邪，邪氣實也;虛喘者無邪，元氣虛也。”指出喘證的辨證綱領。《類證治裁喘證》認為：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則。《臨證指南醫案》：“在肺為實，在腎為虛”。這些論點對指導臨床具有重要的實踐意義。三。討論范圍：臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結核、矽肺以及癔病等發生呼吸困難時，均可按照本篇辨證治療。【病因病機】喘證的成因雖然很多，但概要而言，不外外感與內傷兩方面，外感為六淫侵襲;內傷可由飲食不當、情志所傷、勞欲久病所致。有邪者為實，因邪壅于肺，宣降失司;無邪者屬虛，因肺不主氣，腎不納氣所致。1、病位主要在肺和腎，涉及肝脾。 “肺為氣之本，腎為氣之根”2、▲病理性質有虛實之分《醫學心悟喘》：“外感之喘，多出于肺，內傷之喘，未有不由于腎者。”由于致喘原因不一，故其病理性質有虛實不同。①實喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。②虛喘責之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主。③實喘病久傷正，由肺及腎 ;或虛喘復感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現為邪氣 (外邪、痰濁)壅阻于肺氣(上盛)，腎氣虧于下(下虛)的上盛下虛證。臨床表現既有喘咳氣急、痰多、胸中窒悶等痰氣壅肺的證候，又見氣息短促、呼多吸少、動則喘甚等腎不納氣的征象。治當化痰降逆，溫腎納氣。方用蘇子降氣湯加減▲什么是喘證的“上盛下虛證” ?試述其病機及證治。3、重證每多影響到心。【診查要點】一、診斷依據1、以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動，不能平臥，口唇發紺為特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。二、病證鑒別▲喘證與氣短的鑒別共同點：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。區別：喘證：呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低。短氣：即少氣，主要表現呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。聯系：氣短不若喘證呼吸困難之甚。但短氣進一步加重，亦可呈虛喘表現。【辨證論治】一、辨證要點1、首辨虛實臨床實喘虛喘表現呼吸深長有余，呼出為快，短促難續，深吸為快，氣粗氣怯聲音高大，伴有痰鳴咳嗽低微，少有痰鳴咳嗽伴見面紅身熱，痰多粘稠，痰液清稀，畏風，潮熱，癥便秘，苔膩神疲，苔少脈象數而有力微弱或浮大中空病勢驟急徐緩，時輕時重，遇勞即甚2、實喘當辨外感內傷：外感起病急，病程短，多有表證。內傷起病緩，病程較長，反復發作，無表證。3、虛喘應辨病變臟器：肺虛、腎虛、心氣、心陽虛衰。二、★治療原則：喘證的治療應分清虛實邪正。實喘治肺，以祛邪利氣為主，區別寒、熱、痰、氣的不同，分別采取溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎，陽虛則溫補之，陰虛則滋養之。至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當根據具體情況分清主次，權衡標本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發于各種急慢性疾病中， 所以還應注意積極治療原發病， 不能見喘治喘。三、證治分類。(一)實喘：1、風寒襲肺證喘咳氣急，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼惡寒，頭痛，無汗，口不渴、舌淡苔薄白，脈浮緊。病機：風寒上受，內舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。 治法：宣肺散寒平喘。代表方：麻黃湯+華蓋散加減。2、表寒肺熱證喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛，咳痰稠粘不爽，形寒、發熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴。苔薄白罩黃，舌邊紅，脈浮數(滑)病機：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆 治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。3、痰熱郁肺證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃，或夾有血色，伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱飲、咽干、面紅，尿赤澀，大便或秘，舌苔黃膩，脈滑數。病機：邪熱壅肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅 治法：清熱化痰，宣肺平喘代表方：桑白皮湯加減。(桑白皮湯痰熱了，芩連山梔將火掃; 蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。 )4、痰濁阻肺證喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，嘔惡，納呆，口粘不渴，舌苔白膩，脈滑 (濡)病機：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。 治法：祛痰降逆，宣肺平喘代表方：二陳湯+三子養親湯加減。5、肺氣郁痹每因情志刺激而發病，發病較突然 ;息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰聲不著，平素多憂思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脈弦病機：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。 治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。(四磨飲治七情侵，人參烏藥沉香檳; 四味濃磨煎溫服，破氣降逆喘自平。 去參加入木香枳，五磨理氣力非輕。)(二)虛喘1、肺氣虛耗證喘促短氣，動則加重，言語無力，咳聲低弱，自汗畏風，舌淡紅，脈象軟弱 ;咽喉不利，煩熱口干，面部潮紅，舌紅苔剝，脈細數。病機：肺氣虛弱，氣失所主，或肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅治法：補肺益氣養陰。代表方：生脈散+補肺湯加減(補肺湯：補肺味參芪，熟地菀桑皮。)2、腎虛不納證喘促日久，呼多吸少，動則喘息尤甚，形瘦神憊，氣不得續，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數病機：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。 治法：補腎納氣。代表方：金匱腎氣丸+參蛤散加減。3、正虛喘脫證喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。病機：肺氣欲絕，心腎陽虛 治法：扶陽固脫，震懾腎氣代表方：參附湯送服黑錫丹肺脹【概說】一、概念：是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。二、沿革1、早在《內經》中就有關于肺脹病名的記載，指出病因病機及證候表現。2、漢代張仲景《金匱要略》有“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”3、元代朱丹溪提出肺脹與痰瘀互結，阻礙肺氣有關。4、清代張璐《張氏醫通》認為肺脹以實證居多。【病因病機】1、★病位首先在肺，繼則影響肺、腎，后期病及于心因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。脾土生肺金，若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權，則氣短不續，動則益甚。且腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，上凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節失職，則血行澀滯，循環不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁，由肺及心的惡性后果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等癥。心陽根于命門真火，腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可呈現喘脫危候。2、肺脹的主要病理因素為痰濁、水飲和瘀血，三者之間常相互影響轉化，兼見為病。如痰從寒化則成飲;飲溢肌表則為水;痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀 ;瘀阻血脈，“血不利則為水”。但一般早期以痰濁為主，漸而痰瘀并見，終至痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。3、★病理性質多屬標實本虛肺脹總屬標實本虛，但有偏實偏虛的不同。一般感邪發作時偏于標實，病理因素主要為痰濁、水飲和瘀血且三者之間常相互影響轉化，兼見為病。平時偏于本虛，早期由肺而及脾、腎，多屬氣虛、氣陰兩虛;晚期以肺、腎、心為主，氣虛及陽，或陰陽兩虛，但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實每多互為因果。如陽虛衛外不固，易感外邪，痰飲難蠲;陰虛則外邪、痰濁易從熱化，故虛實諸候常夾雜出現，每致愈發愈頻，甚則持續