質子泵抑制劑的臨床應用主要內容1、什么是質子泵抑制劑？2、質子泵抑制劑的藥理作用3、常用的幾種質子泵抑制劑4、質子泵抑制劑的臨床應用1、什么是質子泵抑制劑

質子泵抑制劑（PPIs）能夠特異性和非競爭性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關消化系統疾病的主要藥物。壁細胞：鹽酸、內因子主細胞：胃蛋白酶原粘液頸細胞：粘液粘液細胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原G細胞：促胃泌素

質子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環境中活化，這類制劑由血進入壁細胞，由于它們的弱堿性而在壁細胞的分泌小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細胞質子泵（H+/K+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強的抑制作用。現已證實，質子泵是各種因素引起胃酸分泌的最后通路。2、質子泵抑制劑的藥理作用

1.抑制胃酸

2.抗幽門螺桿菌（HP）作用3.保護胃黏膜

1.抑制胃酸奧美拉唑20-40mg/d

蘭索拉唑30mg/d

泮托拉唑40mg/d

雷貝拉唑10-20mg/d

埃索美拉唑20-40mg/d服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%不同藥物的抑酸能力抗酸藥胃內PH大于4時間僅為4小時H2受體拮抗劑胃內PH大于4時間為8小時質子泵抑制劑胃內PH大于4時間為18小時無酸即無潰瘍胃內酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。如果抑制胃酸分泌，使胃內PH值升高≥3，每天維持18～20小時，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內愈合。2.抗幽門螺桿菌（HP）作用直接殺菌作用通過提高胃內PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細菌的生長環境提高胃內抗生素濃度3.保護胃黏膜逆轉HP抑制細胞生長的作用直接和中性粒細胞結合，抑制其釋放氧自由基產物蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用3、常用的幾種質子泵抑制劑

第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑

第二代雷貝拉唑埃索美拉唑第一代PPI的不足之處起效慢藥動學的個體差異明顯的藥物相互作用第二代PPI的優勢

雷貝拉唑PKa值高，起效快，作用持久較少依賴細胞色素P4502C19酶代謝質子泵抑制劑的藥動學奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達峰時間（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物與生物利用度延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響無影響減小蛋白結合率（%）95979894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代謝比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代謝比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）腎清除（%）72-8013-14809080奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童無臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無臨床資料不推薦使用無臨床資料老年人慎用無需調整無需調整無需調整無需調整腎功能異常嚴重者禁用無需調整無需調整40mg/日無需調整無需調整肝功能異常嚴重者慎用，必要時劑量減半嚴重者慎用15mg/日嚴重者慎用40mg/隔日嚴重者慎用慎用，嚴重者日劑量不超過20mg質子泵抑制劑的不良反應頭痛腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等質子泵抑制劑的藥物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發生改變，影響其他藥物吸收2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝4、質子泵抑制劑的臨床應用胃食管返流病消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血應激性潰瘍預防全身麻醉時發生的酸吸入卓-艾綜合征慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認同

均與胃酸相關質子泵抑制劑臨床應用的幾個問題1.質子泵抑制劑究竟該怎么使用，每日1次還是每日2次？金奧康消化性潰瘍：20mg/次，1-2次/日

返流性食管炎：20-60mg/次，1-2次/日

卓-艾綜合征：每日劑量20-120mg，超過

（胃泌素瘤）80mg時應分為2次服用注射用奧美拉唑鈉

口服療法不適用的潰瘍和反流性食管炎患者：推薦40mg，1/日；

卓-艾綜合征：推薦60mg作為起始劑量，1/日；當每日劑量超過60mg時應分兩次給藥

蘭索拉唑腸溶膠囊潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征的用法皆為：30mg，1/日注射用蘭索拉唑

適應癥：用于口服療法不適用的伴有出血的十二

指腸潰瘍。

用法用量：30mg，2/日，推薦靜滴時間30

分鐘，療程不超過7天。

泮托拉唑腸溶片適應癥：①治療輕度反流性食管炎；②用于反流性食管炎的維持治療，防止復發。用法：①治療輕度反流性食管炎，每日早餐前20mg。

②反流性食管炎的長期維持治療，每日早餐前20mg，如復發可將劑量加大到40mg，復發治愈后再減量至20mg。泮托拉唑腸溶膠囊適應癥：潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征。用法：皆為早餐前40mg

注射用泮托拉唑鈉（浙江震元制藥）適應癥：用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變，復合性胃潰瘍等急性上消化道出血。用法：一次40-80mg，每日1-2次。注射用泮托拉唑鈉（浙江亞太藥業）適應癥：①用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變，復合性胃潰瘍等引起的急性上消化道出血。②中、重度反流性食管炎。用法：用于①

一次40-80mg，每日1-2次。

用于②

一次40mg，每日1次。

艾司奧美拉唑鎂腸溶片（耐信）

反流性食管炎的治療：40mg，1/日

反流性食管炎的防止復發或癥狀控制：20mg，

1/日

治療NSAID相關胃潰瘍：20mg，1/日聯合抗菌藥物根除HP：20mg，2/日

雷貝拉唑鈉腸溶片適應癥：消化性潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征。用法：每日口服1次10mg，根據病情也可每日口服1

次20mg。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊適應癥：消化性潰瘍、反流性食管炎，與抗生素聯合根治HP。用法：晨服20mg，個別患者10mg即有效。

1、消化性潰瘍病治療通常采用標準劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍為6～8周，通常內鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。2、根除HP治療：PPI,每日2次給藥。

消化性潰瘍病診斷與治療規范建議(2008，黃山)質子泵抑制劑臨床應用的幾個問題2.質子泵抑制劑與H2受體拮抗劑（如雷尼替丁）聯用合理嗎？病例一

患者，男性，45歲，公司經理。患者有反酸，燒心6個月，通常在餐后躺在床上時易發生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎診斷：反流性食管炎治療方案調整為：奧美拉唑腸溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn

夜間酸突破（NAB）指應用質子泵抑制劑（PPIs,一般指標準劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內pH值低于4且持續超過60分鐘的現象。NAB的可能機制（1）PPIs僅對壁細胞上激活的質子泵產生抑制，對未激活的質子泵則無抑制作用。夜晚質子泵處于更新階段，激活的質子泵數量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應的食物刺激，激活的質子泵數量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發生中起重要作用（4）夜間迷走神經興奮性高，胃酸分泌增多。

調整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細胞處于活性狀態時，才能獲得最大的抑酸效應。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時，應每日2次服用，服用時間在早餐和晚餐前。

睡前加用H2RA。胃內pH＞4的時間、時間百分比是決定質子泵抑制劑抑酸效應的關鍵因素。PPIs的給藥方式根據其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。質子泵抑制劑臨床應用的幾個問題3.雙聯抗血小板治療患者，預防用質子泵抑制劑該選用哪個？關于氯吡咯雷與PPI的相互作用

氯吡格雷需經過肝臟氧化、水解后才能發揮抗血小板作用,只有不到15%給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導的代謝途徑轉化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產生競爭,從而減弱其抗血小板作用打破了長期以來認為PPI是安全的觀點

美國FDA于2009年1月26日與2009年11月27日曾兩次發出警戒，其觀點鮮明，即氯吡格雷與PPI不僅存在相互作用，而且除PPI外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導CYP2C19的藥物，或經CYP2C19代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響

2010年3月12日，美國FDA再次向醫師、患者以及企業發出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風險CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。

消化科醫師專家共識-氯吡格雷/PPI相互作用的對策

(1)改用對CYP2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用;(2)增加氯吡格雷劑量;或將氯吡格雷更換成普拉格雷;(3)改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;(4)加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，如替羅非班等;幽門螺桿菌耐藥和根治的進展與合理用藥———消化系統合理用藥專家圓桌會議紀要處方分析一患者，男性，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。醫生處方：1.奧美拉唑，20mg，bid2.膠體果膠鉍，150mg，tid

在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑會因為失去酸性環境而不能發揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或服用后1小時。處方分析二患者，男性，35歲。腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。醫生處方：1.奧美拉唑20mgqdpo2.琥珀酸亞鐵0.2gtidpo

消化性潰瘍和（或）并發出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應用強效抑酸劑（如PPI）外，常同時應用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發展(1)原因：①甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業發展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。(2)近代中國交通業受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦 (

)A．打破了外商對中國航運業的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變為民族資本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是(

)A．電報業 B．大眾報業C．鐵路交通業 D．輪船航運業[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業家在20世紀初需要了解全國各地商業信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解