1、甲狀腺癌教學查房模板第一頁，共32頁。查房的目標和內容 目標： 了解甲狀腺疾病的特點，治療以及手術方法 正確掌握圍手術期的護理 正確有效的實施健康教育內容： 復習甲狀腺的相關知識 介紹查房病例 總結第二頁，共32頁。相關知識什么是甲狀腺？ 甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成，峽部有時向上伸出一個椎體葉，兩側葉上級平甲狀軟骨，下級位于第56氣管環，約重30克。第三頁，共32頁。甲狀腺的周圍神經喉上神經內支飲水嗆咳外支聲帶松弛，聲調降低單側 聲音嘶啞 雙側 失聲，呼吸困難 , 窒息喉返神經第四頁，共32頁。甲狀腺的功能和作用功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T31 0

2、% T4 90%）作用：1、增加全身組織細胞的氧消耗及熱量的產生。2、促進蛋白質.碳水化合物和脂肪的分解。3、促進人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發育。第五頁，共32頁。病因1、甲狀腺素原料碘的攝入異常2、內分泌紊亂3、放射性物質影響4、遺傳因素第六頁，共32頁。臨床表現一般無不適癥狀，無意中發現多單發，表面不光滑，腫瘤表面有凹凸且質硬，腫塊增長速度較快。若出現聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。 注意腫塊特點第七頁，共32頁。輔助檢查1.影像學檢查：（1）B超檢查：測定甲狀腺的大小，探測結節 的位置，大小，數目（2）X線檢查：頸部攝片可了解有無氣管受壓或移位2. 心電圖：

3、檢查心臟有無擴大，雜音，心律不齊等3. 實驗學檢查：四大常規+甲狀腺功能（T3 T4 TSH） +血清電解質+尿常規4.組織病理5.放射性核素掃描第八頁，共32頁。處理原則1、手術治療2、非手術治療 放射治療 內分泌治療 化學藥物治療第九頁，共32頁。一、手術治療 手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。 1、甲狀腺單葉加峽部切除術 2、甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術 3、甲狀腺癌聯合根治術二、非手術治療 1、放射治療 未分化型甲狀腺癌 2、內分泌治療 甲狀腺癌做次全切除或全切除者應終身服用甲狀腺素片 3、化學藥物治療 對分化型甲狀腺癌病人，一般有

4、選擇地用于局部晚期無法手術，或有遠處轉移的患者。第十頁，共32頁。一、病史介紹現病史：患者，石路，女，32歲。因“1年前體檢時發現右側頸部包塊，大小約2*2cm”，無疼痛感，無頸部活動障礙，無吞咽困難，無聲音嘶啞，當時未予重視。今日患者自覺腫塊較前有所增大，遂來我院就診，門診查甲狀腺B超示：甲狀腺右側葉內混合聲結節伴鈣化，較大范圍約33*14mm，雙側頸部多發腫大淋巴結，右側較大約12*4mm，左側較大約11*4mm。現要求進一步治療，來我院門診就診，故門診以“右側甲狀腺包塊”收入我科。發病以來，精神，食欲良好，大小便正常。既往史：既往曾行腹股溝疝修補術，無“肝炎、結核”等傳染病史，無“高血壓

5、、冠心病”等病史，無外傷史。無輸血史，無食物、藥物過敏史，按計劃預防接種。個人史：出生于河南息縣，無外地長期居住史，否認疫源接觸史及疫區居住史，否認吸煙飲酒等不良嗜好，否認藥物不良嗜好，否認工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。家族史：父母健在，1子及配偶均健康，無家族遺傳史和傳染性病史。第十一頁，共32頁。體格檢查 ： T ：37, P :80次/分 R：19次/分， Bp：110/80mmHg。輔助檢查：螺旋CT平掃+增強（甲狀腺）示：甲狀腺右側占位。第十二頁，共32頁。治療計劃1、按普外科護理常規，二級護理，普食。2、完善入院各項檢查。3、擇期安排手術中治療。第十三頁，共32頁。術前宣教 手

6、術前2天需要練習頭頸過伸位 ，目的是可提高對手術體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習1.5-2.5小時，練習應循序漸進，逐漸增加時間。第十四頁，共32頁。護理診斷：焦慮恐懼:與環境陌生，手術治療，擔心預后不佳有關護理目標:保持病人情緒穩定，積極配合治 療，提高手術耐受性護理評價：患者情緒穩定于8月12號手術順利進行護理措施:熱情接待病人，妥善安置，介紹科內環境，消除陌生感，講解疾病相關知識和成功案例，鼓勵患者積極配合各項檢查和治療護理評價：患者情緒穩定于4

7、月15號手術順利進行術前第十五頁，共32頁。護理診斷：知識缺乏：與患者對手術相關 內容不了解有關護理目標:患者了解術前相關知識，主動配合護理評價：患者情緒穩定于8月12號手術順利進行護理措施:講解疾病相關知識，加強于患者溝通，講解手術相關注意事項護理評價：患者了解各項檢查的目的，手術順利進行術前第十六頁，共32頁。病人術前準備1.備皮，清除手術區域汗毛，減少傷口感染機會。2.藥物過敏試驗，為術后用藥起指導作用3.術前8小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發生誤吸引起窒息。4.術前練習床上排尿排便5.術日晨更換病號服，并排空膀胱第十七頁，共32頁。病情進展2016年4月5日8時 擬定于今日在麻醉下行右

8、側甲狀腺癌聯合根治術。2016年4月5日11時 患者在全麻下行右側甲狀腺癌聯合根治術，現由平車送回監護病房。患者神志清醒，精神軟，持續鼻導管吸氧2L/分，呼吸平穩，自述頸部切口疼痛評分2分，予心理安慰，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無胸悶氣促。切口敷料包扎穩妥，干潔，手術室帶回頸前負壓引流管一根，予妥善固定，在位通暢。測T36.3，P65次/分，BP 133/77mmhg。醫囑予一級護理，半流食，心電監護，床邊備氣切包，予抗炎、止血補液治療。第十八頁，共32頁。2016年4月6日8時 今為術后第一天，患者生命體征平穩，現切口處敷料包扎妥，干潔，予換藥一次。醫囑改二級護理，囑患者可進食溫涼稀飯、面條等

9、清淡易消化食物，適當左右活動頸部。第十九頁，共32頁。護理診斷：清理呼吸道無效：與咽喉部及氣管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有關護理目標病人呼吸平穩，呼吸道通暢護理 措施：全麻未清醒病人去枕平臥，頭偏一側，清醒后半臥位，床旁備氣切包護理評價：術后病人呼吸道通暢術后第二十頁，共32頁。護理診斷：舒適的改變：與切口疼痛和引流管刺激有關護理目標：病人不舒適消失護理措施：做好心理護理協助取舒適臥位，用手固定頸部，減少震動尋找緩解疼痛方法，按摩，聽音樂分散患者注意力，必要時使用止痛劑，保持病房整潔以利于患者休息護理評價：術后患者情緒穩定，配合治療術后第二十一頁，共32頁。護理診斷：生活自理能力下降：與術后

10、臥床及手術切口有關護理目標：生活基本需要得到滿足護理措施：協助生活護理加強溝通，了解患者生理心理需求并得以滿足護理評價：病人生活得到滿足術后第二十二頁，共32頁。護理診斷：感染的可能：術后置管手術切口及抵抗力下降有關護理目標：病人體溫控制在38.5度以下護理措施：遵醫囑合理使用抗生素嚴格執行無菌操作，保持引流管通暢，監測體溫變化護理評價：近三日患者體溫控制良好術后第二十三頁，共32頁。護理診斷：潛在并發癥：1、呼吸困難窒息2、喉返神經3、喉上神經損傷4、手足抽搐5、甲狀腺危象護理目標：無呼吸困難喉返和喉上神經損傷，手足抽搐發生護理措施：密切觀察生命體征及發音吞咽情況，觀察切口有無血腫，經常巡視

11、病房 指導病人深呼吸有效咳嗽注意飲食的觀察和護理監測血鈣情況詢問有無面、唇麻木感（詳見后頁）護理評價：患者術后恢復順利，發音清晰無嘶啞無滲血術后窒息者（48小時）立即床邊搶救，去除血腫，喉頭水腫時大劑量的激素必要時氣管切開，抽搐發作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，補充VD3第二十四頁，共32頁。術后并發癥一、呼吸困難和窒息：原因：切口內出血。喉頭水腫。氣管塌陷。 痰液阻塞。 雙側喉返神經損傷。臨床表現：術后48小時內，出現進行性呼吸困難、 煩躁、 紫紺，窒息。護理措施：床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用第二十五頁，共32頁。二、喉返神經損傷： 臨床表現：聲音嘶啞或失音。暫性損傷36個月內

12、可 逐漸恢復一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發音好轉。 護理措施：做好解釋工作；給促進神經恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。 第二十六頁，共32頁。三、喉上神經損傷：臨床表現：外支損傷，音調降低；內支損傷， 飲水時容易誤咽發生嗆咳。護理措施：協助病人取坐位進半流質飲食， 一般經理療后可自行恢復。 第二十七頁，共32頁。四、手足抽搐：術后13日出現癥狀。臨床表現：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感； 重者面肌、手足陣發性疼痛性痙攣，甚至 喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較 重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發

13、 作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。第二十八頁，共32頁。五、甲狀腺危象臨床表現：術后1236小時內，出現高熱、脈細速 （120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷， 伴有嘔吐、水瀉。護理措施：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化， 6 h內應將體溫控制在38.5以下，若體溫超 過38.5、脈搏120次/min、煩躁、嘔吐、 腹瀉、大汗、昏迷等危象發生，應給予物理 降溫、吸氧，按醫囑給予碘劑、激素、鎮靜劑 及冬眠合劑等第二十九頁，共32頁。健康教育心理調適：甲狀腺癌病人術后存有不同程度的心理問題，指導病人調整心態，積極配合治療，多開導病人并且關心鼓勵病人與病人建立一種良好的護患關系。功能鍛煉：為促進頸部功能恢復，術后病人在切口愈合后可逐漸進行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結清掃術者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側上肢高于健側的體位，以防肩下垂。.第三十頁，共32頁。治療：甲狀腺癌術后的病人遵醫囑堅持服用甲狀腺素制劑，以預防腫瘤復發；術后需行放射