1、精神藥理及精神科藥物治療蘇州市廣濟醫院楊小男2022/10/81精神藥理及精神科藥物治療精神藥理及精神科藥物治療蘇州市廣濟醫院2022/10/31精精神藥理學的基礎知識精神藥理學（psychopharmacology）或稱神經精神藥理學（neuro-psychopharmacology）是研究藥物與機體，特別是中樞神經系統及其高級部位相互作用的科學。是藥理學發展的一個新的重要分支，它來源于臨床實踐，又直接為臨床服務。2022/10/82精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識精神藥理學（psychopharmaco精神藥理學的基礎知識 凡對中樞神經系統具有較高親和力，并能直接影響機體知覺、

2、記憶、思維、行為和情緒等心理過程的藥物稱為精神藥物（psychotropics） 。主要分為兩部分：1 擬精神藥物，也稱致幻藥。2 抗精神異常藥物（包括抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥和抗焦慮藥等）。2022/10/83精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識 凡對中樞神經系統具有較高親和力精神藥理學的基礎知識精神藥理學的任務1 探討精神藥物的作用原理和規律，以指導臨床合理用藥，并對精神病人進行有效防治。2 通過藥物作用機理的研究，探討精神病的病理生理和可能的發病原理，為新藥研制和精神病病因學的研究提供線索。2022/10/84精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識精神藥理學的任務20

3、22/10/34精神精神藥理學的基礎知識目前常用分類法：a 擬精神病藥。b 治療用精神藥-抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥和抗焦慮藥等2022/10/85精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識目前常用分類法：2022/10/35精神精神藥理學的基礎知識精神藥理學興起和發展史精神藥理學成為一門獨立學科是在20世紀50年代。50年代前精神病的軀體療法，包括1917年瘧疾療法30年代胰島素休克療法，電休克療法和精神外科療法（moniz）。50年代以后出現精神藥物療法2022/10/86精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識精神藥理學興起和發展史2022/10/3精神藥理學的基礎知識1 上世

4、紀1951年氯丙嗪的合成。2 抗抑郁藥的發現 第一個是異丙煙肼（原是抗結核病藥，因有失眠、興奮而用于抑郁病人并取得一定療效），以后又陸續MAIO類。繼續尋找化學結構與氯丙嗪、異丙嗪類似的抗組胺藥，結果發現了丙咪嗪，1957年kuhn 首先報導了該藥的抗抑郁效應。3 抗焦慮藥的發現最早的有乙醇美芬辛-第一個抗焦慮藥，1946年合成，作用時間短。利眠寧-1957年合成。1954年NE 、E、5-HT的發現，1957年DA的發現，1962年證實DA、5-HT、NE存在于CNS神經元中，推動了精神藥理學的發展和藥物作用部位及機理的深入研究，70年代又發現苯二氮卓受體，這對焦慮的產生和病因學研究有重要意

5、義。2022/10/87精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識1 上世紀1951年氯丙嗪的合成。20精神藥理學的基礎知識精神藥理學的研究方法1 實驗精神藥理學的研究方法1.1一般藥理研究（藥效動力學研究，藥物代謝動力學研究，毒理學研究，特殊毒理研究）1.2親精神作用的藥理研究2 實驗精神藥物治療學方法3 臨床精神藥理學研究方法3.1研究計劃的制定3.2資料的收集3.3統計學處理4 新精神藥物的臨床試用5 體液內藥物濃度與臨床反應間關系的研究2022/10/88精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識精神藥理學的研究方法2022/10/38精神藥理學的基礎知識精神藥物的藥物代謝動力學1

6、 藥物的體內過程和藥物代謝動力學1.1藥物的轉運（被動、主動）1.2藥物的體內過程（吸收、結合、分布、轉化或代謝、排泄）1.3藥物代謝動力學的基本概念（時-量曲線、藥物轉運速率、藥物自血漿的清除及清除率、半衰期、穩態血濃度等）2 血/尿液中藥物及代謝產物濃度測定2022/10/89精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識精神藥物的藥物代謝動力學2022/10/精神藥理學的基礎知識精神藥物藥效學1 藥物的基本作用和作用的基本規律1.1藥物作用的基本類型（興奮、抑制作用）1.2藥物作用的選擇性1.3藥物作用的個體差異1.4治療作用和不良反應1.5量-效關系（量-效曲線、藥物的劑量與效能、藥物治

7、療指數和安全范圍）2 藥物作用的機制3 藥物作用的受體學說4 精神藥物的作用機制2022/10/810精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識精神藥物藥效學2022/10/310精神精神藥理學的基礎知識4 精神藥物的作用機制4.1乙酰膽堿及其受體（乙酰膽堿的生物合成、貯存、釋放和滅活，乙酰膽堿受體，中樞乙酰膽堿功能）4.2去甲腎上腺及腎上腺受體4.3多巴胺及其受體其受體4.5GABA及其受體4.6抗精神失常藥物的作用與中樞神經介質及受體的關系（抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥）2022/10/811精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識4 精神藥物的作用機制2022/10/3精神藥理學

8、的基礎知識影響藥物作用的因素和臨床用藥原則1 影響藥物作用因素：年齡、性別、遺傳、種族、精神因素、病理狀態、生物節律、環境、藥物的相互作用2 臨床用藥原則：選藥、選劑量、選給藥途徑、給藥方案與療程2022/10/812精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識影響藥物作用的因素和臨床用藥原則2022精神藥理學的基礎知識臨床藥效評價1病例選擇2研究計劃制定3藥效評價工具4療效標準5資料分析2022/10/813精神藥理及精神科藥物治療精神藥理學的基礎知識臨床藥效評價2022/10/313精神藥精神科藥物治療抗精神病藥抗抑郁藥抗躁狂藥抗焦慮藥益智藥其他（抗癲癇藥與抗驚厥藥、抗震顫麻痹藥、精神興奮

9、藥）兒童精神藥理學（用藥特點）老年精神藥理學（用藥特點）2022/10/814精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療抗精神病藥2022/10/314精神藥理及精神精神科藥物治療抗精神病藥（傳統、非典型） 傳統抗精神病藥物氯丙嗪：半衰期8-35小時，肝臟代謝，誘導肝臟酶氟哌啶醇：半衰期15-25小時，肝臟代謝，哌迷嗪：（用在抽動癥患者）6-20mg每日舒必利：半衰期8小時，D2、D3拮抗，D增加更新（苯海索）：誘導肝臟酶，降低抗精神病藥物血濃度2022/10/815精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療抗精神病藥（傳統、非典型）2022/10/31精神科藥物治療 非典型抗精神病藥5HT、DA平衡

10、拮抗：利培酮、齊拉西酮多受體拮抗：氯氮平、奧氮平、喹硫平D2、D3拮抗：（舒必利）、氨磺必利、瑞莫比利DA部分激動5HT2A拮抗5HT1A激動劑：阿立哌唑2022/10/816精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療 非典型抗精神病藥2022/10/316精精神科藥物治療 抗精神病藥（非典型）利培酮：半衰期3小時，2D6代謝齊拉西酮：半衰期6-7小時，1/3通過3A4代謝氯氮平：半衰期6-33小時，平均12小時，1A2、2D6、3A4代謝奧氮平：半衰期33小時，1A2、2D6代謝喹硫平：半衰期6小時，3A4代謝氨磺必利：半衰期17小時，代謝少，直接腎臟排泄阿立哌唑：半衰期75小時，2D6、3A4

11、代謝2022/10/817精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療 抗精神病藥（非典型）2022/10/3精神科藥物治療2022/10/818精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療2022/10/318精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療抗抑郁藥MAOIs（嗎氯貝胺等）TCAs（阿米替林、氯米帕明等）SSRIs（氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、帕羅西汀）文拉法辛度洛西汀NaSSAs（米氮平）SARIs（曲唑酮）褪黑激素受體激動、5HT拮抗劑噻柰普汀圣約翰草2022/10/819精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療抗抑郁藥2022/10/319精神藥理及精神科SSRI五朵金花的分子結構模擬

12、圖SRICYP 1A2CYP 2C193激動Sigma-1受體 抑制褪黑素降解與其他受體親和力低2SRINRIm-AChNOSCYP 2D6SRINRI5HT2CCYP 2D6CYP 3A4SRIDRISRI舍曲林西酞普蘭 氟西汀帕羅西汀氟伏沙明Stahl S M. Essential PsychopharmacologyM. 2000:235-237.Westenberg HG. Int J Clin Pract. 2006;60(4):482-91.von Bahr C. Eur J Clin Pharmacol. 2000;56(2):123-7. 抑制5-HT再攝取20SSRI五朵金花

13、的分子結構模擬圖SRICYP 1A2CYP 抗躁狂藥（心境穩定劑mood stabilizer,MS）的定義APA：心境穩定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)，但在2002年第二版中，因未對心境穩定劑的概念形成共識，沒有給出確切定義規范：心境穩定劑是指一類具有緩解雙相障礙躁狂和（或）抑郁的急性發作的作用，并可預防其復發，但不會促使轉相或發作頻率增加的藥物。2022/10/821精神藥理及精神科藥物治療抗躁狂藥（心境穩定劑mood stabilizer,MS）的心境穩定劑（MS）的定義 嚴格意義上心境穩定劑符合下列四項標準有效控制躁狂發作有效控制抑郁發作有效預防躁狂復發有效預防抑郁

14、復發Bauer MS. et al. Am J Psychiatry. 2004;161:3-18.2022/10/822精神藥理及精神科藥物治療心境穩定劑（MS）的定義 嚴格意義上心境穩定劑符合下列四項標心境穩定劑的種類傳統（公認）的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平候選的MS：拉莫三嗪、加巴噴丁、托吡酯、第二代抗精神病藥物（奧氮平、利培酮、奎硫平、齊拉西酮、阿立哌唑）美國FDA批準用于雙相障礙的藥物：碳酸鋰、丙戊酸鹽、奧氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑和拉莫三嗪托吡酯和加巴噴丁的療效有待于進一步研究證實2022/10/823精神藥理及精神科藥物治療心境穩定劑的種類傳統（公認）的MS：鋰鹽、丙戊酸

15、鹽、卡馬西平鋰鹽（Lithium）2022/10/824精神藥理及精神科藥物治療鋰鹽（Lithium）2022/10/324精神藥理及精神科有關資料Cade于1949年首次發現鋰鹽能減輕躁狂癥狀對躁狂的治療作用急性躁狂的療效為60-80%預防抗抑郁劑轉躁效果較好（轉躁率10-12%），優于單用抗抽搐劑或不用MS者（轉躁率約45%）對抑郁的治療作用對雙相抑郁有效，被APA推薦為一線藥物對單相抑郁也有一定療效（56%-96%）對難治抑郁有增效作用預防雙相障礙的復發，尤以雙相I型首選預防自殺作用用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍2022/10/825精神藥理及精神科藥物治療有

16、關資料Cade于1949年首次發現鋰鹽能減輕躁狂癥狀202有關資料維持治療期間血鋰應在0.6mmol/L以上不足之處 起效慢（1014天）對混合狀態及快速循環型效果不佳（分別為35%、25%）對嚴重躁狂、控制興奮及嚴重行為障礙效果差對過去躁狂發作4次以上者效果不好與酚噻嗪類合用增加后者的血藥濃度，與SSRI合用增加發生5-羥色胺綜合征的危險維持治療患者認知損害和體重增加是最煩人的不良反應安全性差：治療量與中毒量接近，可引起甲狀腺及腎功損害，對孕婦和兒童的影響較大2022/10/826精神藥理及精神科藥物治療有關資料維持治療期間血鋰應在0.6mmol/L以上2022/適應證（規范）躁狂或輕躁狂的

17、急性發作及其維持治療預防雙相抑郁的復發及自殺作為抗抑郁藥的增效劑，治療難治性抑郁及雙相抑郁發作控制激越、沖動行為2022/10/827精神藥理及精神科藥物治療適應證（規范）躁狂或輕躁狂的急性發作及其維持治療2022/1禁忌證（規范）甲狀腺功能低下、心腎功能不全、12歲以下兒童、哺乳婦女及孕婦 禁用腦器質疾病、嚴重軀體疾病及低鈉血癥 慎用老年及體弱者 酌情減量2022/10/828精神藥理及精神科藥物治療禁忌證（規范）甲狀腺功能低下、心腎功能不全、12歲以下兒童、臨床應用（規范）劑量：成人10002000mg/d血濃度：急性治療期0.61.2mmol/L維持治療期0.40.8mmol/L老年人不

18、超過1.0mmol/L2022/10/829精神藥理及精神科藥物治療臨床應用（規范）劑量：成人10002000mg/d2022注意事項（規范）中毒早期表現：雙手細微震顫變為雙手或四肢粗大震顫、共濟失調、定向障礙（血鋰超過1.4mmol/L）低鹽飲食及失水可增高血鋰濃度，增加中毒可能。相反則可影響療效。長期服用應定期檢查甲狀腺功能和腎功能藥物相互作用氨茶堿、咖啡因可促進鋰排泄吡羅昔康可使鋰濃度增加鋰可降低氯丙嗪的血濃度2022/10/830精神藥理及精神科藥物治療注意事項（規范）中毒早期表現：雙手細微震顫變為雙手或四肢粗大丙戊酸鹽（Valproate）2022/10/831精神藥理及精神科藥物治

19、療丙戊酸鹽（Valproate）2022/10/331精神藥理有關資料1966年丙戊酸鈉用于治療雙相障礙對各型的治療作用雙相躁狂的療效41-71%（Bowden等，1994；Pope等，1991）抑郁急性期的療效42%，預防45%（Calabrase等，1993）混合狀態急性期的療效80%，預防80%快速循環躁狂相的療效70% ，預防80%對嚴重躁狂的效果優于鋰鹽預防雙相障礙復發的效果與鋰鹽相似，但耐受性較好起效較鋰鹽快，5天后達到有效劑量（Bowden等，1996） 有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度（50125g/ml）2022/10/832精神藥理及精神科藥物治療有關資料1966年丙戊酸

20、鈉用于治療雙相障礙2022/10/3有關資料不足之處對雙相抑郁效果微弱，不如鋰長期服用增加體重藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代抗精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低丙戊酸鹽與鋰鹽均是美國目前使用最為普遍的心境穩定劑。丙戊酸鹽的療效與碳酸鋰相當，是碳酸鋰療效不佳或不能耐受患者較為理想的替換藥物2022/10/833精神藥理及精神科藥物治療有關資料不足之處2022/10/333精神藥理及精神科藥物治適應證（規范）躁狂或輕躁狂的急性發作及維持治療混合發作及快速循環發作及維持治療2022/10/834精神藥理及精神科藥物治療適應證（規范）躁狂或輕躁狂的急性發作及維

21、持治療2022/10禁忌證（規范）造血系統疾病，如血小板減少、白細胞減少 禁用肝功能不全、孕婦、哺乳期 禁用腎功能不全 減量慎用6歲以下 不宜使用2022/10/835精神藥理及精神科藥物治療禁忌證（規范）造血系統疾病，如血小板減少、白細胞減少 臨床應用（規范）劑量治療量：6001200mg/d最大量：1800mg/d維持量：視病情適當減量聯用其他心境穩定劑、老年人應適當減量有效血濃度50100 g/ml2022/10/836精神藥理及精神科藥物治療臨床應用（規范）劑量2022/10/336精神藥理及精神科藥注意事項（規范）治療前查血常規、肝功能、腎功能，治療中每月查血常規一次、每兩月查肝腎功

22、能一次出現過敏皮疹、血小板減少或出血、白細胞減少及谷丙轉氨酶增高，應停藥給予對癥處理中毒癥狀：明顯的嘔吐、腹瀉、肌無力、四肢震顫、共濟失調、嗜睡或昏迷藥物相互作用與氯硝西泮合用可引起癲癇失神發作與阿司匹林合用使本藥血濃度增加與抗凝血藥合用增加出血危險與卡馬西平合用兩藥血濃度均降低與多種第一代抗精神病藥合用可降低本藥療效與三環抗抑郁劑及單胺氧化酶抑制劑合用可降低本藥療效2022/10/837精神藥理及精神科藥物治療注意事項（規范）治療前查血常規、肝功能、腎功能，治療中每月查藥品說明書（賽若菲-圣德拉堡，2008）劑量（抗躁狂）維持量：10002000mg/d（德巴金，500mg/片）最大量：30

23、00mg/d血濃度：50125 g/ml禁忌對丙戊酸鹽、雙丙戊酸鹽、丙戊酰胺或本品過敏者急性肝炎患者慢性肝炎患者有嚴重肝炎病史或家族史者，特別是與用藥相關的肝卟啉癥患者患有尿素循環障礙疾病的患者2022/10/838精神藥理及精神科藥物治療藥品說明書（賽若菲-圣德拉堡，2008）劑量（抗躁狂）202藥品說明書（賽若菲-圣德拉堡，2008）注意事項肝損多發生在治療的前6個月，通常在第二至第12周及多藥聯合抗癲癇治療期間治療前及治療后的前6個月內應定期測定肝功能反映蛋白合成、特別是凝血酶原時間的檢驗關系最密切。如存在異常低下的凝血酶原時間、特別是合并其它異常（纖維蛋白原和凝血因子顯著降低；膽紅素增

24、加及轉氨酶升高）時需停藥注意產生嗜睡的危險，駕駛員或機械操作者服用時應注意藥物相互作用禁止與圣約翰草合用可抑制拉莫三嗪的代謝，聯用可使嚴重皮膚反應的風險增加可使卡馬西平活性代謝產物的血濃度增加2022/10/839精神藥理及精神科藥物治療藥品說明書（賽若菲-圣德拉堡，2008）注意事項2022/1卡馬西平（Carbamazepine）2022/10/840精神藥理及精神科藥物治療卡馬西平（Carbamazepine）2022/10/340有關資料1971年卡馬西平用于治療雙相障礙可用于治療急性躁狂發作適用于碳酸鋰治療無效、或快速循環發作、或混合性發作患者可與碳酸鋰合用，但劑量適當減小沒有證據表

25、明卡馬西平對雙相抑郁有治療作用不足之處常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟失調少見皮疹，但嚴重抑制造血系統：白細胞、血小板減少、再障貧血肝酶的誘導劑，與其他藥合用時會降低后者的血藥濃度2022/10/841精神藥理及精神科藥物治療有關資料1971年卡馬西平用于治療雙相障礙2022/10/3適應證（規范）同丙戊酸鹽2022/10/842精神藥理及精神科藥物治療適應證（規范）同丙戊酸鹽2022/10/342精神藥理及精神禁忌證（規范）造血系統疾病 禁用心、肝、腎功能損害 禁用小腦病變 禁用孕婦及哺乳婦 禁用青光眼及老年患者 慎用2022/10/843精神藥理及精神科藥物治療禁忌證（規范）造血系統疾病 禁用

26、2022/10臨床應用（規范）劑量治療量：6001200mg/d維持量：300600mg/d與鋰鹽合用應減量有效血濃度612 g/ml2022/10/844精神藥理及精神科藥物治療臨床應用（規范）劑量2022/10/344精神藥理及精神科藥注意事項（規范）定期檢查血常規、肝腎功能及心電圖嚴重不良反應：白細胞減少、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、剝脫性皮炎、心臟傳動阻滯或充血性心力衰竭藥物相互作用氟西汀可升高本血藥濃度苯巴比妥、苯妥英、氯硝西泮、丙戊酸鹽可降低本藥血濃度與鋰鹽、氟哌啶醇、硫利達嗪合用可增加神經毒性與氯氮平合用可增加白細胞減少的發生2022/10/845精神藥理及精神科藥物治療注意

27、事項（規范）定期檢查血常規、肝腎功能及心電圖2022/1藥品說明書（偌華，2007）劑量（抗癲癇）范圍：4001600mg/d常用：400600mg/d禁忌過敏房室傳導阻滯血清鐵嚴重異常有骨髓抑制史或急性間歇性卟啉癥嚴重肝功能不全2022/10/846精神藥理及精神科藥物治療藥品說明書（偌華，2007）劑量（抗癲癇）2022/10/3藥品說明書（偌華，2007）注意事項建議血液學檢測在服藥后第一個月每周一次、后5月每月一次、以后每年24次服藥期間應定期檢查肝功能服藥期間應定期進行完整的尿液分析和BUN檢查駕駛車輛或操縱機器時應小心藥物相互作用具有肝臟單胺氧化酶系統的誘導作用具有肝藥酶的誘導作用

28、可升高本藥血濃度的藥有：紅霉素、竹桃霉素、交沙霉素、異煙肼、維拉帕米、地爾硫卓、右丙氧芬、維洛沙秦、氟西汀、西咪替丁、乙酰唑胺、達那唑、地昔帕明、煙酰胺2022/10/847精神藥理及精神科藥物治療藥品說明書（偌華，2007）注意事項2022/10/347精MS作用機制的研究進展鋰鹽、丙戊酸、卡馬西平三者都可增加邊緣系統GABA-B受體，減少GABA和DA的周轉，抑制肌醇轉運肌醇耗竭鋰鹽是肌醇單磷酸酶的非競爭性抑制劑，用藥5天內即可耗盡游離的肌醇肌醇耗竭可影響與肌醇循環相關的神經遞質和第二信使系統的功能水平鋰鹽僅影響已激活的肌醇循環系統，而對此系統的基本功能并無影響，故對健康人的心境影響較小2

29、022/10/848精神藥理及精神科藥物治療MS作用機制的研究進展鋰鹽、丙戊酸、卡馬西平三者都可增加邊緣MS作用機制的研究進展糖原合成酶激酶的抑制鋰鹽和丙戊酸均可抑制糖原合成酶激酶-3（GSK-3），后者是Wnt蛋白信號通路的抑制劑，該通路影響神經元的信號傳導Wnt信號和肌醇循環的作用均可導致蛋白激酶C的激活，說明以上兩種機制存在共同效應鋰鹽和丙戊酸鹽一個新的作用靶位點，即“神經保護蛋白”Bcl-2，長期使用鋰鹽和丙戊酸鹽可使大鼠前額葉Bcl-2水平顯著升高。提示心境穩定劑的長期效應可能與其神經營養和保護作用有關。2022/10/849精神藥理及精神科藥物治療MS作用機制的研究進展糖原合成酶激

30、酶的抑制2022/10/3MS作用機制的研究進展神經營養因子可通過細胞外信號調節激酶（ERK）通路來影響神經發育、神經末梢生長、神經元存活和突觸適應性 鋰鹽可激活前額葉神經元ERK通路，使齒狀回新生細胞增加25左右，且大部分新生細胞表達神經元皮層特異性的核蛋白 丙戊酸鹽也可激活前額葉神經元ERK通路，并使皮層神經元的神經末梢生長、神經元發育和存活明顯改善2022/10/850精神藥理及精神科藥物治療MS作用機制的研究進展神經營養因子可通過細胞外信號調節激酶（拉莫三嗪（Lamotrigine）目前已在30多個國家批準用于雙相障礙治療2002年被APA推薦為雙相抑郁的一線用藥對各型的治療作用雙相抑

31、郁療效為51%（200mg/天），優于鋰鹽，轉躁率低雙相躁狂療效與鋰鹽相似（Calabrese等，1991）預防雙相型復發的效果與鋰鹽相似，耐受性優于鋰鹽，長期用藥脫落率低于鋰鹽快速循環型的維持治療效果為51%（Calabrese等，2000）難治性抑郁有增效作用2022/10/851精神藥理及精神科藥物治療拉莫三嗪（Lamotrigine）目前已在30多個國家批準用拉莫三嗪（Lamotrigine）口服易吸收，2.5h血藥濃度達峰值，半衰期約24h。主要代謝物為N-葡萄糖醛酸結合物主要不良反應有皮疹（9%）、頭痛頭昏、共濟失調、復視、困倦、無力、惡心及眼球震顫嚴重不良反應是Stevens-J

32、ohnson綜合癥：一種過敏性紅斑病（皮膚、粘膜、心肌），發生率1，有致命危險對藥酶沒有影響。但卡馬西平、苯妥英鈉等可加速其代謝，使半衰期縮短至14h；而丙戊酸鹽可減緩其代謝，使半衰期延長至59h，增加皮疹發生率治療劑量50mg200mg/d，常小劑量開始（12.5mg/天），緩慢加量減少藥物不良反應的出現，單次或多次服用2022/10/852精神藥理及精神科藥物治療拉莫三嗪（Lamotrigine）口服易吸收，2.5h血藥濃拉莫三嗪說明書（葛蘭素史克，2005）用量用法（抗癲癇）：12周25mg/d，34周50mg/d，維持量100200mg/d不良反應皮疹的發生率高達10%，一般發生在前8

33、周嚴重的、潛在威脅生命的皮疹：Stevens-Johnson綜合征、Lyell綜合征（中毒性表皮壞死溶解），發生率為1，危險因素為12歲以下兒童、初始劑量太高和加量過快、聯用丙戊酸鈉禁忌：過敏者藥物相互作用丙戊酸鹽可使本藥血濃度升高卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、撲米酮、利福平可降低本藥血濃度2022/10/853精神藥理及精神科藥物治療拉莫三嗪說明書（葛蘭素史克，2005）用量用法（抗癲癇）：1精神科藥物治療2022/10/854精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療2022/10/354精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療2022/10/855精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療2022/

34、10/355精神藥理及精神科藥物治療益智藥谷氨酸受體拮抗劑（美金剛）膽堿酯酶抑制劑（安理申、詩樂普）促腦代謝（茴拉西坦、吡拉西坦、二氫麥角堿）2022/10/856精神藥理及精神科藥物治療益智藥谷氨酸受體拮抗劑（美金剛）2022/10/356精神藥精神科藥物治療兒童精神藥理學（用藥特點）藥物治療的一般原則：診斷要正確藥物適應癥選擇合適的藥劑量個別化劑量的調節維持用藥爭取患者與父母或老師的配合2022/10/857精神藥理及精神科藥物治療精神科藥物治療兒童精神藥理學（用藥特點）2022/10/352022/10/858現代抗焦慮藥物的神經生物學進展 隨著分子生物學和影像學技術的發展，極大地提高了

35、對焦慮的神經生物學機制及治療藥物的認識，促進了 焦慮障礙臨床藥物治療學的進步， 與此相關的神經生化學、神經內分泌學、神經電生理和神經影像學等技術已經成為當前藥物治療作用機制研究的重要手段。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/358現代抗焦慮藥物的神經生物學進展 2022/10/859現代抗焦慮藥物神經生物學進展1.-氨基丁酸 (gamma-amino butyric acid，GABA)能2.5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)能3.5-HT和NE再攝取抑制劑4.多巴胺(dopamine，DA)能5.膽囊收縮素-B(CCK-B)受體拮抗劑6.促腎上腺皮質激素釋放

36、因子（CRF）拮抗劑 7.N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑8.其他作用途徑的抗焦慮藥物精神藥理及精神科藥物治療2022/10/359現代抗焦慮藥物神經生物學進展1.-氨2022/10/8601.-氨基丁酸 (gamma-amino butyric acid，GABA)能 GABA由谷氨酸合成，是中樞神經系統中含量最多、最重要的抑制性神經遞質，GABA神經受體是腦內分布最廣泛的神經受體，目前根據其受體結構和介導方式的差異可分為GABA-A、GABA-B、GABA-C三種類型。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/3601.-氨基丁酸 (gamma-ami2022/10/861 G

37、ABA-A受體與苯二氮卓類配體 75%的GABA-A受體具有苯二氮卓(benzodiazepines，BZD)結合位點，由亞基與亞基和亞基以1：2：2的化學計量比結合組成，形成“GABA-BDZ-Cl復合體”。BZD結合位點分布以皮質為最密，其次為邊緣系統和中腦，再次為腦干和脊髓。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/361 GABA-A受體與苯二氮卓類配體 72022/10/862 GABA-A受體與苯二氮卓類配體 電生理實驗證明，它能增強GABA能神經傳遞功能和突觸抑制效應。苯二氮卓類藥物與之結合時，引起受體蛋白發生構象變化，促使氯離子通道開放氯離子內流，引起突觸后膜超極化和神經元的抑制

38、效應，從而產生抗焦慮的作用。根據與BZD結合位點的作用表現，相應的配體分為完全激動劑、部分激動劑、反向激動劑和拮抗劑四種。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/362 GABA-A受體與苯二氮卓類配體 電2022/10/863 GABA-A受體與苯二氮卓類配體 由于BZD結合位點分布廣，影響機體多種生理功能，其完全激動劑的作用也較為廣泛，如安定、氟硝西泮不但有明顯的抗焦慮作用，也有較強的鎮靜、肌松、運動不協調等副作用。近年來開發的具有選擇性作用于BZD結合位點的一些藥物屬于部分激動劑，如Ren等發現6-羥基黃酮與含有2、3亞基所形成“GABA-BDZ-Cl復合體”在抗焦慮中具有更多優勢。精神

39、藥理及精神科藥物治療2022/10/363 GABA-A受體與苯二氮卓類配體 由2022/10/864 GABA-A受體與苯二氮卓類配體 外周組織也存在GABA-BZD結合位點,稱為外周型BDZ受體，不同的苯二氮卓類藥在中樞和外周的親和力有一定差異。目前發現的在線粒體細胞膜外側存在BZD結合位點，此類BDZ結合受體已命名為線粒體-地西泮結合抑制劑(DBI)復合受體(mDRC)。mDRC和相應的配體結合通過調節神經類固醇的合成，間接調節GABA和谷氨酸遞質的傳導，發揮抗焦慮作用。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/364 GABA-A受體與苯二氮卓類配體 外2022/10/865GABA-

40、A受體與神經類固醇神經類固醇主要包括孕烯諾龍、脫氫表雄酮（DHEA）及其硫酸酯衍生物、孕酮、雌激素、糖皮質激素和睪酮等。神經類固醇參與焦慮、抑郁等應激情緒反應的調控，也參與學習記憶、驚厥、睡眠、進食、神經再生和生物晝夜節律等的調節。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/365GABA-A受體與神經類固醇神經類固醇2022/10/866GABA-A受體與神經類固醇 神經類固醇在中樞系統的作用不同于經典的類固醇激素，它主要通過細胞膜受體其作用。這些膜受體有：GABA受體、NMDA受體、5-HT3受體、受體和甘氨酸受體。在抗應激作用中，神經類固醇主要通過以下途徑發揮作用：激活GABA-A受體；抑制

41、HPG軸和HPA軸；拮抗內源性皮質酮。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/366GABA-A受體與神經類固醇 神經類固2022/10/867GABA-A受體與神經類固醇有人用功能核磁共振對經期婦女進行觀察，發現杏仁核的神經活動增加，并與焦慮癥時的神經活動變化相同，給予孕酮能夠抑制該部位的興奮性，這提示孕酮可能通過調節GABA-A受體作用治療經前期情緒障礙。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/367GABA-A受體與神經類固醇有人用功能2022/10/868GABA-A受體與神經類固醇進一步研究發現，懷孕大鼠類固醇激素濃度會影響海馬區突觸外GABA-A受體的不同亞基的表達發生改變，即亞

42、基升高、2亞基降低，產后4亞基表達升高。這說明在齒狀回顆粒細胞層，由于腦中神經類固醇激素水平的變化導致GABA-A受體不同亞基表達變化，從而表現出焦慮作用。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/368GABA-A受體與神經類固醇進一步研究2022/10/869GABA-A受體與神經類固醇天然神經類固醇由于它們在體內迅速代謝，沒有臨床應用價值，因此神經類固醇經結構修飾后的類似物已成為尋找新型抗焦慮藥物的新途徑。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/369GABA-A受體與神經類固醇天然神經類2022/10/870GABA-B受體及配體GABA-B受體是一種G蛋白偶聯受體，它是由7個亞單位組

43、成的跨膜受體，能選擇性地被氯苯氨丁酸激活，不受苯二氮卓類影響。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/370GABA-B受體及配體GABA-B受體2022/10/871GABA-B受體及配體大鼠十字高架迷宮實驗結果顯示，給予GABA-B受體激動劑巴氯芬(BACL)后，開臂時間增加，表現出抗焦慮作用，而給予GABA-A受體激動劑異鵝羔胺（MUSC）后，則表現出焦慮樣行為。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/371GABA-B受體及配體大鼠十字高架迷宮2022/10/872GABA-B受體及配體通過食物抑制試驗，兩種激動劑都降低了進食潛伏期，表現出抗焦慮的作用，提示二種受體激動劑的抗焦慮作用不

44、同，且BACL更具量效依賴關系。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/372GABA-B受體及配體通過食物抑制試驗2022/10/873GABA-B受體及配體近來有研究者開始關注GABA-B受體變構增強劑，CGP7930是一種變構增強劑，具有雙向調節海馬區CAI突觸傳導的作用。通過微電極記錄分析發現，它能增強對BACL誘導的突觸抑制調制作用，同時沒有明顯的突觸興奮作用，這說明與GABA-B受體的激動劑相比，GABA-B受體的增強劑可能更值得探討.提示其變構增強劑可能為新型抗焦慮藥的研發提供了新思路。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/373GABA-B受體及配體近來有研究者開始2022

45、/10/874GABA-B受體及配體最新研究發現GABA-B受體拮抗劑也有抗焦慮的作用。這有可能與GABA-B受體分布于神經末梢有關，突觸后GABA-B受體表現出抑制，突觸前GABA-B受體表現出興奮，作為異受體或者自身受體發揮著激動或者拮抗的作用。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/374GABA-B受體及配體最新研究發現GA2022/10/875 2.5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)能 5-HT在焦慮障礙的神經生物學機制中占有重要的地位。不同類型的應激導致5-HT在前額葉皮層、伏隔核、杏仁核和外側下丘腦的代謝更新加快。5-HT能的釋放可能誘發焦慮同時也具

46、有抗焦慮作用，這取決于作用部位以及受體亞型。就目前的研究來看，與抗焦慮作用密切相關的主要有5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3等受體。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/375 2.5-羥色胺(5-hydroxyt2022/10/876 5-HT1A受體激動劑 5-HT1A受體在突觸前膜和突觸后膜均有分布，突觸前膜5-HT1A受體屬自身受體,主要位于中縫核5-HT能神經元胞體和樹突處，對5-HT系統起負反饋調節作用，其激活能抑制5-HT神經元電活動，減少突觸前膜5-HT的釋放。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/376 5-HT1A受體激動劑 5-HT12022/10

47、/877 5-HT1A受體激動劑動物實驗證明, 突觸前膜5-HT1A選擇性拮抗劑WAY 100635能緩解NMDA受體拮抗劑地佐環平造成的猴認知功能的損害。5-HT1A受體是5-HT 系統神經傳遞的重要調節因素，其功能失調與焦慮密切相關。動物實驗證實：5-HT1A基因缺陷的小鼠出現焦慮樣行為增多。正電子發射斷層攝影術(PET)研究發現驚恐障礙（PD）和社交焦慮障礙(SAD)患者的5-HT1A受體結合率降低，創傷后應激障礙(PTSD)患者中5-HT1A受體的結合率不受影響。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/377 5-HT1A受體激動劑動物實驗證明2022/10/878 5-HT1A受體激

48、動劑 5-HT1A受體部分激動劑丁螺環酮和坦度羅酮，與5-HT1A受體具有較強的親和力，能夠激活突觸前5-HT1A受體，抑制神經元放電，減少5-HT的合成與釋放，同時對突觸后5-HT1A受體具有部分激動作用而發揮抗焦慮作用。相對而言坦度羅酮無明顯的DA拮抗作用，比丁螺環酮顯示出更強的抗焦慮作用，因這類藥物無耐受性和依賴性，停藥后無戒斷反應，與其他苯二氮卓類藥物無交叉耐受,臨床的應用逐漸增多 。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/378 5-HT1A受體激動劑 5-HT12022/10/879 5-HT2A 和5-HT2c受體拮抗劑 5-HT2A和5-HT2c受體均是一種典型的G蛋白偶聯受體

49、。動物實驗證實均與焦慮和行為異常有關。動物實驗研究發現基底外側核的5-HT2A受體的激活可發生焦慮。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/379 5-HT2A 和5-HT2c受體2022/10/880 5-HT2A 和5-HT2c受體拮抗劑 用微點陣分析單個延長應激（SPS）大鼠和對照組大鼠的杏仁核受體基因表達，在SPS的7天后用實時PCR（IT-PCR）檢測發現5-HT2c受體在SPS大鼠杏仁核的表達過度，給予選擇性的5-HT2c受體拮抗劑FR260010 可以顯著抑制SPS大鼠的增強反應。因此，杏仁核的5-HT2c受體與焦慮及行為異常的發展密切相關。 精神藥理及精神科藥物治療2022/

50、10/380 5-HT2A 和5-HT2c受體2022/10/881 5-HT2A 和5-HT2c受體拮抗劑 近年正在研制的5-HT2受體拮抗劑富馬酸德倫環烷（deramciclane fumarate）被認為是新一類的抗焦慮藥，這類拮抗劑也為治療創傷后精神障礙提供了新的途徑。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/381 5-HT2A 和5-HT2c受體2022/10/882 5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體由45個亞基圍成的離子通道，是5-HT受體家族唯一的配體門控離子通道受體。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/382 5-HT3受體拮抗劑 5-HT2022/10/8835-HT

51、3受體拮抗劑 大鼠和人腦的放射自顯影研究證實在杏仁外側核的5-HT3受體密度很高，在大多數焦慮實驗將5-HT3受體拮抗劑注射到大鼠的基底外側核可以產生抗焦慮樣的效應。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/3835-HT3受體拮抗劑 大鼠和人腦的放射2022/10/8845-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑L365260、奧丹西隆等在試驗中已顯示出與地西泮有相同的抗焦慮作用，因而這類藥物正在成為抗焦慮藥研究的一個重要方向。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/3845-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮2022/10/885 3.5-HT和NE再攝取抑制劑 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

52、（SSRIS）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIS）、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAS）、三環類抗抑郁藥（TCAS）等在治療各種焦慮障礙時均顯示出相當程度的抗焦慮作用。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/385 3.5-HT和NE再攝取抑制劑 選擇2022/10/886 5-HT和NE再攝取抑制劑這些藥物的抗焦慮作用目前認為主要是通過增強5-HT功能抑制杏仁核的過度興奮作用有關，或者是通過激活1受體，上調5-HT功能抑制杏仁核的興奮性促使焦慮緩解。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/386 5-HT和NE再攝取抑制劑這些藥物的2022/10/8874

53、.多巴胺(dopamine，DA)能 DA向前額葉皮層中部的投射路徑似乎對應激最為敏感。應激的強度和時間上的增加可以引起其他接受DA投射神經核DA的釋放和代謝的增強。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/3874.多巴胺(dopamine，DA)能2022/10/888多巴胺(dopamine，DA)能腦毀損實驗提示在焦慮-恐懼神經回路中，前額葉皮層中部DA神經的毀損或DA遞質釋放減少會延遲條件化恐懼反應的消除。增強前額葉皮層中部DA的釋放有利于消除恐懼反應。有研究發現，驚恐障礙患者表現出對DA激動劑阿片嗎啡的反應更明顯。SPECT研究顯示，社交焦慮障礙患者的DA受體結合減少。精神藥理及精

54、神科藥物治療2022/10/388多巴胺(dopamine，DA)能腦毀2022/10/889多巴胺(dopamine，DA)能研究提示，前額葉皮層中部的DA釋放在一定范圍內能夠促進調節性反應,促進條件化記憶的消除，而過度的釋放則可以產生習得性無助行為，而釋放的減少可延遲條件化恐懼反應的消除，因而認為選擇性DA激動似乎具有特定的抑制焦慮反應作用。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/389多巴胺(dopamine，DA)能研究2022/10/8905.膽囊收縮素-B(CCK-B)受體拮抗劑CCK受體有A、B兩種亞型，在中樞主要CCK-B受體，介導神經元放電、疼痛和焦慮。另有大量研究證實，C

55、CK-8s(硫酸化的8肽縮膽囊素)和CCK-4同時調節焦慮，但二者之間相互拮抗。CCK-B受體拮抗劑具有阻斷由CCK-4誘發的焦慮反應。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/3905.膽囊收縮素-B(CCK-B)受體拮2022/10/891膽囊收縮素-B(CCK-B)受體拮抗劑有研究發現，給人注射CCK-4會產生類似焦慮和驚恐等特殊感覺。Bradwejn等通過給驚恐障礙患者和健康人分別注射CCK-4，結果一定劑量的CCK-4誘發驚恐發生率病例組100%，對照組僅47%，提示CCK是人類正常焦慮反應的調節劑和中介者。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/391膽囊收縮素-B(CCK-B)受體

56、拮抗劑2022/10/892膽囊收縮素-B(CCK-B)受體拮抗劑在動物及人體內使用CCK-B受體激動劑能夠促進腎上腺皮質激素和皮質醇的分泌升高。應該說CCK-B受體拮抗劑具有長效抗焦慮作用，該類化合物作用選擇性高、療效好，是很有研究前景的新型抗焦慮藥。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/392膽囊收縮素-B(CCK-B)受體拮抗劑2022/10/8936.促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）拮抗劑 CRF在下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸在焦慮相關的行為和應激反應中具有重要作用，應激增加了下丘腦的CRF水平，從而激活了HPA軸、增加了可的松和DHEA的釋放。精神藥理及精神科藥物治療202

57、2/10/3936.促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）2022/10/894促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）拮抗劑 含有CRF的神經元遍布整個大腦，包括前額葉、扣帶回、杏仁核的中心核、伏隔核、中腦導水管周圍灰質、腦干含有NE神經的藍斑核以及含有5-HT細胞體的背側中縫核。這些不同區域的CRF分泌直接激活了靶器官。精神藥理及精神科藥物治療2022/10/394促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）拮抗2022/10/895促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）拮抗劑 急慢性應激均可增加藍斑和腦室周圍下丘腦區域的CRF水平，受CRF影響的行為，如增加聲音驚嚇反應、活動增加（不安）等在動物模型上均可能被觀察到，和慢性焦慮患者癥狀類同。CRF在杏仁核的中央神經元和鄰近的紋狀體末端神經元“匯合處”起著重要的調節作用，這些區域和前腦、腦干結構直接相聯。 精神藥理及精神科藥物治療2022/10/395促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）拮抗2022/10/896促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）拮抗劑 C