1、Pleural Effusion胸腔積液 授課者：Pleural Effusion胸腔積液 目的掌握滲出液、漏出液的常見 病因及化驗特點掌握結核性胸膜炎的診斷及 膿胸的處理原則 目的掌胸水循環的機制胸水循環的機制正常胸膜腔的解剖結構壁層胸膜：體循環臟層胸膜：肺循環 由間皮細胞組成正常胸膜腔的解剖結構壁層胸膜：體循環壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cm H2O35cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O35-29=6cm H2O胸膜腔內壓 -5cm H2O膠體滲透壓+5cm H2O靜水壓+24cm H2O29cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O29-29=0

2、cm H2O壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓胸膜腔內壓 靜水壓 New concept 胸水由壁層胸膜產生 同樣由壁層胸膜的淋巴微孔經淋巴管回吸收 New concept胸腔積液-課件Etiology 病 因Etiology 胸膜毛細血管靜水壓增高胸膜毛細血管壁通透性增加胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫源性 感染性疾病 結核病 肺炎旁胸腔積液 隔下炎癥 寄生蟲病 真菌 病毒 腫 瘤 原發：胸膜間皮瘤 繼發：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢 消化道 (滲出液 血胸 乳糜胸)循環系統疾病 上腔靜脈受阻 充血性心力衰竭(漏出液) 冠脈搭橋術后 低蛋白血癥 腎病綜合癥 肝硬化(漏出液) 風

3、濕病 SLE 類風濕 結節病 干燥綜合征 Wegeners肉芽腫其他 腹膜透析 胸外傷 胸部手術 (血胸) 感染性疾病 結核病 肺炎旁胸腔積液 隔下炎癥血胸外傷血液病胸膜惡性腫瘤結核性肺梗塞Hemothorax血胸外傷Hemothorax乳糜胸絲蟲病胸導管阻塞或破裂胸部手術或胸部外傷牛奶樣外觀甘油三酯110mg/dL蘇丹三染色陽性Chylothorax乳糜胸絲蟲病牛奶樣外觀ChylothoraxClinical manifestation臨床表現Clinical manifestation臨床表現 癥狀 呼吸困難 胸疼 胸悶 發熱 咳嗽(干咳） 癥狀體征望：呼吸動度減弱觸：觸覺語顫減弱 叩：實

4、音 聽：呼吸音消失 氣管、縱隔向健側移位體征望：呼吸動度減弱 Laboratory examination 實驗室檢查 影像診斷：Radiologic Examination以第2、4前肋為界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上影像診斷：Radiologic Examination以第少量積液：（0.30.5L）積液X線下僅見肋隔角變鈍，仰臥透視觀察液體散開，肋膈角恢復。 少量積液：（0.30.5L）積液X線下僅見肋隔角變鈍，仰臥2. 中等積液：左側第3前肋以下外高內低弧形密度均勻增高影，與膈影相續2. 中等積液：左側第3前肋以下外高內低弧形密度均勻增高大量積液：肺野大部呈均

5、勻濃密度陰影，縱隔被推向對側。大量積液：肺野大部呈均勻濃密度陰影，縱隔被推向對側。4. 包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或半圓形密度增高陰影，凸面向肺內與肺有明顯的分界，不隨體位改變而變動。4. 包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或CT：表現肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻，呈液性密度。 CT：表現肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻肺底積液肺底積液 超聲波探測胸腔積液較敏感，它能診斷出100m1左右的少量胸腔積液，可提示部位、深度(液性暗區)，距體表深度范圍，提示液體中有無沉淀物、局部纖維化或機化。超聲波：Supersonics超

6、聲波：Supersonics常規檢查 1.外觀 2.比重 3.pH 4.蛋白質 5.細胞計數及分類生化檢查 1.類脂 2.葡萄糖 3.酶免疫學檢查細菌學檢查五. 病理學檢查 胸水檢查常規檢查 胸水檢查滲出性胸水與漏出性胸水的鑒別診斷表滲出性胸水漏出性胸水病因炎癥、腫瘤理化刺激胸膜發炎而體液滲出充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出病例 多為一側 多為雙側外觀多混濁，漿液纖維素色，血性，草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.990.12 7.10 0.25比重 1.018 30g/L 0.5 0.5 109/L 20

7、0U/L 0.6 3.34mmol/L胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 30g/L Light 法漏出液滲出液蛋白3g/dl胸液蛋白/血清蛋白0.5胸液LDH/血清LDH0.6Light 法漏出液滲出液蛋白3g/dl胸液診斷步驟病史 + 體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術 漏出液心、肝、腎 滲出液感染、惡性腫瘤風濕病Meigs綜合征胸膜活檢胸腔鏡診斷步驟病史 + 體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術 漏鑒別診斷鑒別診斷結核性胸膜炎與癌性胸膜炎鑒別診斷表結核性胸膜炎（青年人）肺門淋巴結核或肺結核， 亦可見于原發性結核灶者癌性胸膜炎（老年人） 支氣管肺癌或其他肺癌胸膜轉移或原發

8、性胸膜的胸膜間皮瘤病因年齡兒童青年多見中老年多見發熱不規則多無或規則胸痛病初有針刺樣痛，胸水出現后胸痛減輕或消失胸痛常劇烈而持續，一般陣痛劑難以緩解，也可不明顯胸水量與有關癥狀氣促及臨近組織受壓程度較輕因增長迅速，氣促及臨近組織受壓程度明顯結核性胸膜炎與癌性胸膜炎鑒別診斷表結核性胸膜炎（青年人）癌性胸部X線影像抽出胸水后，多數肺門正常，肺野清晰抽出胸水后，同側肺門或肺野有陰影呈淡黃、草黃，部分血性，多混濁自凝胸水檢查外觀早期與結核性胸膜炎相仿，以后恒定為血性ph 7.4 比重 1.018 0.5109/L （0.10.5） 109/L 白細胞數 淋巴細胞為主， 小淋巴細胞為主，紅細胞數 100

9、 109/L 葡萄糖 3.3mmol/L溶菌酶(LZM) 65mg/L 65mg/L間皮細胞 5%乳酸脫氫酶(LDH) 500U/L胸部X線影像抽出胸水后，多數肺門正常，肺野清晰抽出胸水后，同胸水(LDH)/血清(LDH) 1腺苷酸脫氨酶(ADA) 45U/L 45U/L癌胚抗原CEA 20g/L 胸水P ACE 30U/L 1 1癌細胞 陰性 陽性 培養陽性率20%OT試驗 + + +胸膜活檢 4060%可獲細胞學證據支氣管鏡檢查 可能發現癌性病變 CT影像 表現位于胸膜平行 據病因不同，的均勻致密影 可有陽性發現結核菌胸水濃縮胸水(LDH)/血清(LDH) 1 治 療治 療 (一)結核性胸

10、膜炎 1.一般治療 2.抽液治療 中等量以上，23次周，第一次 700%以后1000ml次 3.抗結核治療 4.糖皮質激素 (一)結核性胸膜炎胸穿部位坐位，局部麻醉肩胛下角線79肋間，下一肋間隙上緣胸穿部位坐位，局部麻醉胸穿不良反應1. 胸膜反應：頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、 脈細、四肢發涼處理：立即停止抽液、平臥位、觀察血壓及克發生、必要時皮下注射O.1腎上腺素O.5ml。胸穿不良反應1. 胸膜反應：頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、 急性肺水腫： 原因：抽液過多過快，胸腔壓力驟減。 表現：咳嗽、氣短、咳大量泡沫痰 雙肺滿布濕羅音Pa02 胸片顯示肺水腫征 處理：吸氧、大量激素、利尿劑、控制入量急性肺水腫：胸膜腔置管胸腔持續引流胸膜腔置管胸腔持續引流 (二)膿胸 病原菌：細菌(葡萄球菌等)、厭氧菌、 放線菌等 癥狀： 高熱、胸痛 治療：全身抗感染(選細菌敏感抗生)+ 反復抽膿或閉式引流+胸腔沖洗（支氣管胸膜瘺禁止沖洗） (二)膿胸 誘因：肺癌(腺癌)、乳腺癌晚期特點：腫瘤晚期、積液生長快，病人狀況差治療：腫瘤全身化療，小細胞肺癌伴胸水有一定療效。 抽水+胸腔注射藥物 搏來霉素 白介素 胸腔鏡下胸膜固定術(三)惡性胸腔積液誘因：肺癌(腺癌)、乳腺癌晚期(三)惡性胸腔積液42寫在最后成功的基礎在于好的學習習慣The foundation of success lies in