1、臨床心肺腦復蘇中的 若干問題泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU 韓承河 教授臨床心肺復蘇中的若干問題1臨床心肺腦復蘇中的泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU臨床心肺復蘇中的若迅速及時！分秒必爭！臨床心肺復蘇中的若干問題2迅速及時！分秒必爭！臨床心肺復蘇中的若干問題2一、概念 使心跳呼吸驟停的病人迅速地恢復呼吸、循環(huán)和腦功能的一系列及時、規(guī)范、有效的搶救措施，稱之為心肺腦復蘇 （cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。 對象心跳呼吸驟停的病人 目的迅速地恢復呼吸、循環(huán)和腦功能 要求及時、規(guī)范、有效臨床心肺復蘇中的若干問題3一、概念 使心跳呼吸驟停的病人迅速地恢復呼臨床

2、心肺一、概念心跳驟停（cardiac arrest）：是指心臟的有效泵功能突然喪失，不能排出足夠的血液以維持腦細胞的存活。 心肺復蘇和腦復蘇的辯證關(guān)系： 心肺復蘇（CPR）是前提和基礎(chǔ)，腦復蘇是最終目的。沒有心肺復蘇就談不上腦復蘇，沒有腦復蘇心肺復蘇就沒有意義。臨床心肺復蘇中的若干問題4一、概念心跳驟停（cardiac arrest）：是指心臟二、生存鏈(chain of survival) 所謂生存鏈(chain of survival) 是指對在醫(yī)院外環(huán)境中突發(fā)危重病人,采取的一系列的救護措施,挽救生命的鏈。即“4R”序列,是CPR 的基本原則。所謂4R ,指的是快速接近( rapid a

3、ccess) 即急診醫(yī)療服務 體系( EMS) 快速心肺復蘇( rapid CPR) 快速除顫( rapid defrillation) 快速高級生命支持( rapid advanced life support) ,又稱4 個早期。臨床心肺復蘇中的若干問題5二、生存鏈(chain of survival) 所 分為心臟性和非心臟性兩大類。 A) 心臟病：冠心病、心梗、心律失常、 心肌病等。 B) 意外事故：電擊、溺水、車禍、中毒、 縊死、窒息等。 C) 麻醉和手術(shù)意外。 D) 心血管手術(shù)和心導管探查。 E) 重癥休克或水電酸堿平衡紊亂。 以上病因均直接或間接地導致：冠脈灌注 減少、心律失常、

4、心肌收縮力減弱、心排 下降，最終導致Cardiac arrest。三、病因臨床心肺復蘇中的若干問題6 分為心臟性和非心臟性兩大類。三、病因臨床心肺復蘇中的若四、機制 心肌收縮力減弱 心肌病變、機體內(nèi)環(huán)境的異常變化或過度使用抑制心肌收縮力的藥物，是導致心肌收縮力減弱的主要原因。 冠脈血流減少 冠狀動脈硬化、痙攣、栓塞及任何原因的低血壓。 血流動力學劇烈改變 失血、休克、椎管內(nèi)麻醉、擴血管藥過量、瓣膜病變、肺栓塞等。 心律失常 心肌病變、心導管檢查、藥物、電解質(zhì)紊亂、不良反射。臨床心肺復蘇中的若干問題7四、機制 心肌收縮力減弱臨床心肺復蘇中的若干問題7五、心跳驟停的類型a)室顫（ventricul

5、er fibrillation，VF）：約占23；b)心博完全停止（asystole/ventricular standstill）c)心電機械分離（electric mechanical dissociation， EMD）臨床心肺復蘇中的若干問題8五、心跳驟停的類型a)室顫臨床心肺復蘇中的若干問題8六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變（一）心臟 心臟重量占0.4，但耗氧量占全身代謝7-20。全身各組織由動脈血中平均攝氧量只占動脈血氧含量的22，而心肌的攝氧量71，所以心臟是高耗氧耗能器官。心肌缺血缺氧時，心肌能量生成及利用下降，ATP不足，“鈉鉀泵”失調(diào)，心肌細胞內(nèi)鈉、鈣增多，鉀減少，乳酸積聚

6、，心肌收縮張力下降。臨床心肺復蘇中的若干問題9六、心臟驟停后（一）心臟 心臟重量占0.4，但六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變 在常溫下心肌缺血3-4分鐘后，心肌內(nèi)磷酸肌酸減少到正常含量的1/3-1/4；缺氧缺血8-10分鐘，幾乎全部耗盡，心肌失去收縮能力。若心跳停止3-4分鐘內(nèi)恢復，心肌供血改善，心肌張力可以很快完全恢復；8-10分鐘內(nèi)恢復供血，仍可恢復功能；10分鐘以上方恢復心跳，心肌損傷不能完全恢復。臨床心肺復蘇中的若干問題10六、心臟驟停后 在常溫下心肌缺血3-4分鐘后，心肌六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變（二）肺臟 肺臟毛細血管極為豐富，膨脹性很大，血流阻力很小。肺循環(huán)血壓僅為體循環(huán)血

7、壓16，肺臟為一低阻、高容量的器官，可容納大量血液，具有充裕的時間進行有效的氣體交換。肺臟通氣血流比值必須保持0.8左右，這樣才能維持正常氣體交換。臨床心肺復蘇中的若干問題11六、心臟驟停后（二）肺臟 肺臟毛細血管極為豐富，膨六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變 心臟驟停時必然導致呼吸停止，因而引起缺氧及二氧化蓄積，從而導致pH降低，體內(nèi)乳酸積存。由于缺血缺氧，肺型細胞分泌肺泡表面活性物質(zhì)減少，使肺泡張力增高，氣體交換障礙。短時間缺血時，肺循環(huán)障礙可以恢復。長時間缺氧易發(fā)生ARDS，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最終可導致肺功能衰竭。臨床心肺復蘇中的若干問題12六、心臟驟停后 心臟驟

8、停時必然導致呼吸停止，因而引起六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變（三）腦 腦血流量高出全身肌肉和其他器官組織18-20倍，所以腦也是高耗氧器官。正常腦血流為45-66m1min.100g腦組織，如低于20m1min100g腦組織即有功能損害。此值為神經(jīng)功能衰竭的臨界值。臨床心肺復蘇中的若干問題13六、心臟驟停后（三）腦 腦血流量高出全身肌六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變（三）腦 低于8-10m1min100g腦組織，導致不可逆性損害，此值為腦衰竭的臨界值。大腦缺血缺氧時，10-15秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能喪失，在30秒鐘內(nèi)內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的25，在1分鐘內(nèi)就會完全消失，5分鐘內(nèi)所有的能量貯備全部耗竭

9、。臨床心肺復蘇中的若干問題14六、心臟驟停后（三）腦 低于8-10m1七、心肺腦復蘇的步驟1、基本生命支持階段(Basic life support，BLS)， 包括開通氣道，人工呼吸及心臟按壓3個步驟。2、進一步心臟生命支持階段(Advanced cardiac life support，ACLS)。包括建立靜脈通道、藥物、 電除顫、氣管插管、機械通氣等一系列維持和監(jiān)測 心肺功能措施。3、后期生命維持階段(Prolonged life support， PLS),繼第二個階段之后以腦復蘇為重點復蘇 。臨床心肺復蘇中的若干問題15七、心肺腦復蘇的步驟1、基本生命支持階段(Basic lifA（

10、air way） 開放氣道B（breathing） 恢復呼吸C（circulation） 恢復循環(huán)D (drugs) 藥物E(ECG) 心電圖或心電監(jiān)護F( fibrilation) 除顫G(gaughe) 判斷H(hyperthemia) 低溫I(ICU) 重癥監(jiān)護基本順序臨床心肺復蘇中的若干問題16A（air way） 開放氣道基本順序臨床心肺復蘇中的若干問第一步:基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS），包括ABC。 A（airway）呼吸道通暢； B（breathing）人工呼吸； C（circulation）人工循環(huán)。臨床心肺復蘇中的若干問題17第一步:基礎(chǔ)生命支

11、持（basic life support， A（airway）呼吸道通暢。是CPR的先 決條件。 兩項重要任務： 1、解除舌后墜，使呼吸道變直變通暢； 2、清除口腔內(nèi)的異物和分泌物，以免誤吸。 A（airway）臨床心肺復蘇中的若干問題18 A（airway）呼吸道通暢。是CPR的先A（airwA通暢呼吸道臨床心肺復蘇中的若干問題19A通暢呼吸道臨床心肺復蘇中的若干問題19 B（breathing）人工呼吸。包括：口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。平靜呼吸呼出氣氧濃度為16%，深吸氣時達18%。產(chǎn)生7585mmHg的氧分壓，而PaCO2僅為3040mmHg。口對鼻人工呼吸僅用于口腔嚴重外傷、畸形

12、和牙關(guān)緊閉等情況下。 及早進行氣管插管，緊急情況下面罩、喉罩通氣明顯優(yōu)于口對口人工呼吸。B（breathing）臨床心肺復蘇中的若干問題20 B（breathing）人工呼吸。包括：口對B（b臨床心肺復蘇中的若干問題21臨床心肺復蘇中的若干問題21B人工呼吸臨床心肺復蘇中的若干問題22B人工呼吸臨床心肺復蘇中的若干問題22 人工呼吸的方法臨床心肺復蘇中的若干問題23 人工呼吸的方法臨床心肺復蘇中的若干問題23C（circulation）人工循環(huán)。 人工呼吸和人工循環(huán)同時進行才能達到有效復蘇的目的。 1) 胸外心臟按壓術(shù)（external chest compression，ECC）。 2）開胸

13、心臟按壓（open chest compression） C（circulation）臨床心肺復蘇中的若干問題24C（circulation）人工循環(huán)。C（circulati胸外心臟按壓的方法臨床心肺復蘇中的若干問題25胸外心臟按壓的方法臨床心肺復蘇中的若干問題25 按壓姿勢： 搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不能彎曲，雙肩部位在病人正上方，垂直下壓胸骨45cm。臨床心肺復蘇中的若干問題26 按壓姿勢：臨床心肺復蘇中的若干問題26胸外心臟按壓臨床心肺復蘇中的若干問題27胸外心臟按壓臨床心肺復蘇中的若干問題27Life Stick CPR臨床心肺復蘇中的若干問題28Life Stick CPR臨床心肺

14、復蘇中的若干問題28八、ABC的順序 目前的爭議頗大，各執(zhí)一詞 ABC的順序仍然是常規(guī) 所有的正規(guī)教科書沒變 關(guān)鍵看原發(fā)病和臨床表現(xiàn)： 溺水先A意義很大、心梗、腦血管病，點擊所致先要脫離現(xiàn)場。臨床心肺復蘇中的若干問題29八、ABC的順序 目前的爭議頗大，各執(zhí)一詞臨床心肺復蘇中九、關(guān)于口對口人工呼吸效果必要性傳染性醫(yī)護人員的抵觸院外急救仍然必要院內(nèi)急救是落后的表現(xiàn)臨床心肺復蘇中的若干問題30九、關(guān)于口對口人工呼吸效果臨床心肺復蘇中的若干問題30 正確的胸外心臟按壓部位,是病人胸骨中、下1/ 3 交界處,按壓平穩(wěn)、有節(jié)律的進行。 按壓頻率 100/ min每胸外按壓15 次后,吹氣2 次,即152

15、 (無論單人還是雙人復蘇) 。 成人按壓胸骨下陷深度4 cm5 cm; 5 歲13 歲兒童下陷3 cm;嬰幼兒下陷2cm 。 病人的背部彈性或復蘇板應用。 2005 年國際心肺復蘇與心血管急救指南將胸外按壓與通氣比由過去152改為151 或302 ,而在嬰兒為152。十、關(guān)于胸外心臟按壓臨床心肺復蘇中的若干問題31 正確的胸外心臟按壓部位,是病人胸骨中、下十、關(guān)于胸外心十一、不能輕易放棄心肺復蘇臺灣周杰倫的伴舞心跳驟停后282分鐘 搶救成功適合于心源性心跳驟停，特別是心肌炎 導致的至少40分鐘臨床心肺復蘇中的若干問題32十一、不能輕易放棄心肺復蘇臺灣周杰倫的伴舞心跳驟停后282分十二、良好的內(nèi)

16、環(huán)境穩(wěn)定積極治療原發(fā)病呼吸功能穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定體溫水電酸堿平衡營養(yǎng)支持臨床心肺復蘇中的若干問題33十二、良好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定積極治療原發(fā)病臨床心肺復蘇中的若干問題 低溫療法能夠改善院外猝死復蘇后昏迷患者的預后。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù), 初始節(jié)律為室顫或PEA 猝死復蘇后昏迷患者的體溫應該控制在32 34 且持續(xù)1224 h。對于其他患者, 采用低溫療法也可能獲益。 溫度過低會導致肌肉顫動甚至室顫輕度低溫原則：早、輕、頭、防 十三、低溫的實施臨床心肺復蘇中的若干問題34 低溫療法能夠改善院外猝死復蘇后昏迷患者十三、低溫ECG、HR、SpO2、NIBP、T、PR、RR 為標準監(jiān)測。心肺復蘇指南2005年版認為血

17、氣分析 并不能反映CRP時組織酸堿狀態(tài),不能用于 指導心肺復蘇的救治。CVP、PCWP、CO、血乳酸的監(jiān)測重要。十四、復蘇中的監(jiān)測臨床心肺復蘇中的若干問題35ECG、HR、SpO2、NIBP、T、PR、RR十四、復蘇中目擊者盲目胸前區(qū)叩擊或電除顫。雙相波除顫器的應用 單相波除顫器，電能輸出 高，心肌損傷大，復蘇后常存在心肌收縮無 力，或出現(xiàn)心功能不全，給復蘇后的處理帶 來了困難。雙相波除顫器，因其輸出功率低， 心肌損傷明顯降低，給復蘇后心肌的保護創(chuàng) 造了條件，在一定程度上減少了心功能不全 和心源性休克的發(fā)生，有一定的應用前景。細顫者先用藥物，粗顫后再除顫。低能量。200J 十四、除顫臨床心肺復

18、蘇中的若干問題36目擊者盲目胸前區(qū)叩擊或電除顫。 十四、除顫臨床心肺復蘇中的十五、復蘇中的用藥腎上腺素仍為首選禁用所謂的“三聯(lián)針”不能輕易糾酸，“寧酸勿堿”不能用呼吸興奮劑胺碘酮優(yōu)于利多卡因臨床心肺復蘇中的若干問題37十五、復蘇中的用藥腎上腺素仍為首選臨床心肺復蘇中的若干問題3給藥途徑靜脈給藥氣管內(nèi)給藥心內(nèi)注射十六、用藥途徑骨髓腔給藥臨床心肺復蘇中的若干問題38給藥途徑靜氣心十六、用藥途徑骨臨床心肺復蘇中的若干問題38 安全、可靠，為首選的給要途徑。 因為心肺復蘇時外周循環(huán)差，從下腔靜脈系統(tǒng)注射藥物較難進入動脈系統(tǒng)，所以最好從上腔靜脈系統(tǒng)給藥。 方法：行頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管。目前臨床上廣泛開展的PICC也是很好的方法之一。1、靜脈給藥臨床心肺復蘇中的若干問題391、靜脈給藥臨床心肺復蘇中的若干問題39經(jīng)外周中心靜脈導管置入術(shù)（PICC）臨床心肺復蘇中的若干問題40經(jīng)外周中心靜脈導管置入術(shù)（PICC）臨床心肺復蘇中的若干問題 2、氣管內(nèi)給藥 常通過環(huán)甲膜穿