1、孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷定義孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule , SPN) 是指發生于肺部直徑小于或等于3 cm 的圓形或類圓形肺內病灶,病灶一般無鈣化或空洞,不伴有肺不張、衛星病灶和局部淋巴結腫大 。A solitary pulmonary nodule (SPN) is defined as a single intraparenchymal lesion less than 3 cm in size and not associated with atelectasis or lymphadenopath

2、y.A lesion greater than 3 cm in diameter is called a mass。2孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷定義孤立性肺結節(solitary pulmonary no病因常見：結核瘤，支氣管肺癌，錯構瘤，炎性假瘤，轉移瘤少見：肺動靜脈瘺，肺內淋巴結，肺隔離癥，支氣管粘液栓等3孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病因常見：結核瘤，支氣管肺癌，錯構瘤，炎性假瘤，轉移瘤3孤立診斷與鑒別點大小鈣化生長速度周邊情況內部密度增強4孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷診斷與鑒別點大小4孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷一、大小 直徑大于3cm，一般是

3、良性的；直徑小于3cm，良惡性都可以。The study of Swensen et al 5孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷一、大小 直徑大于3cm，一般是良性的；直徑小于3cm生長大于2年一般是良性的。結節 越 小 越有可能是良性。生長的快慢與倍增時間有關。倍增時間是指球形病灶直徑增加25%所需的時間。倍增時間短，惡性的可能大。肺癌體積的倍增時間約為3040d，隨訪兩年體積無增長可以認為是良性SPN，應用多排CT的三維多平面重建方法可以提高觀察小結節增長速度的能力。6孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷生長大于2年一般是良性的。結節 越 小 越有可能是良性。生長鈣化典型良性鈣化：彌

4、漫性鈣化，爆米花樣鈣化，層狀鈣化，靶心樣鈣化然而，彌漫性鈣化可以出現在有骨肉瘤或軟骨肉瘤的患者；爆米花樣鈣化可以出現在有胃腸道腫瘤或有化療的病人上；斑塊狀鈣化見于硬化性血管瘤。7孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷鈣化典型良性鈣化：彌漫性鈣化，爆米花樣鈣化，層狀鈣化，靶心樣 據報道：小于3cm的周圍型肺癌很少出現鈣化，若有鈣化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑點狀；小于3cm的結節出現鈣化多為結核球和錯構瘤，HRCT表現為彌漫性、條形和中心性。8孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷 據報道：8孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷據報道，爆米花樣鈣化在錯構瘤中出現率26.5%，結核球的典型

5、鈣化出現率大約32.0%，而肺癌的鈣化約為2.0%.9孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷據報道，爆米花樣鈣化在錯構瘤中出現率26.5%，結核球的典型周邊變化毛刺征：與腫塊沿著小葉間隔、淋巴系統、小氣道及血管生成有關；是惡性病變中最特異性的形狀特征，陽性預測值90%，尤其對于原發性肺癌。（病理上惡性SPN為腫瘤細胞直接向鄰近支氣管、血管鞘內浸潤或者局部淋巴管擴張；而良性SPN是由于結締組織反應性增生引起的向周圍肺野放射狀線條，CT上難以區分） ，短細毛刺高度提示為惡性結節，粗長毛刺常提示為良性結節。10孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷周邊變化毛刺征：與腫塊沿著小葉間隔、淋巴系統、小氣道

6、及血管生分葉征：是由于腫瘤邊緣部分 生長率不一致以及瘤內纖維組織增生收縮所致。分葉是由于腫瘤細胞在結節周圍呈島形生長。分葉狀邊緣常反映的是一個生長不均勻的SPN，病灶有明顯分葉甚至形成較深的切跡者是惡性腫瘤的征象，結核球及良勝腫瘤有時也可顯示分葉，以淺分葉較常見。11孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷分葉征：是由于腫瘤邊緣部分 生長率不一致以及瘤內纖維組織增生邊緣分型型邊緣銳利光滑型中度光滑，略有一些分葉型邊緣不規則起伏或有輕度毛刺狀型為明顯的毛刺狀和深分葉狀 、 型多見于肺癌，肺結核瘤，肺炎性假瘤12孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷邊緣分型型邊緣銳利光滑 、 型多見于肺癌，肺結核胸

7、膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結節，結節與三角形影之間可為線狀影相連。瘤周纖維反應性增生，使胸膜收縮，在臟壁層胸膜間形成含液體的死腔，很少伴腫瘤浸潤。常提示為惡性。“胸膜凹陷征”在支氣管肺癌出現率為66.7%，而良性孤立肺結節出現率高達27.0%。13孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷胸膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇周邊變化支氣管血管集中征征：又稱血管集中征，表現為結節附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。此征是腫瘤瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結構的塌陷皺縮對周

8、圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞，并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管。14孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷周邊變化支氣管血管集中征征：又稱血管集中征，表現為結節附近或15孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷15孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷16孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷16孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷17孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷17孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷內部特征空泡征：結節內的小透亮區，是由于腫瘤細胞沿肺泡壁生長，肺泡內氣體存留或細支氣管擴張所致，不代表壞死或空洞。“空泡征”多見于支氣管肺癌，出現率為57.0%，也可見于炎性假瘤

9、 18孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷內部特征空泡征：結節內的小透亮區，是由于腫瘤細胞沿肺泡壁生長空氣支氣管征：結節內見到充氣的支氣管，CT表現為氣體密度小管影，是由于腫瘤細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結構未被破壞，腫瘤內的支氣管結構仍保存。此征多見于中高分化的腺癌。有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對低度惡性的生物學行為。19孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷空氣支氣管征：結節內見到充氣的支氣管，CT表現為氣體密度小管支氣管氣像或細支氣管氣像是結節內寬度15 mm以上的條狀含氣影像，此征象在良性病變中偶見于慢性炎性結節。支氣管氣像多見于腺癌。20孤立性肺結節良惡性的影像

10、診斷與鑒別診斷支氣管氣像或細支氣管氣像是結節內寬度15 mm以上的條狀含氣出現上述中任一個，常提示為腺癌，但其他良惡性SPN也有，但其發生率遠低于惡性（6%與65%） ，如淋巴瘤、機化性肺炎、肺梗死等也可有同樣表現。21孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷出現上述中任一個，常提示為腺癌，但其他良惡性SPN也有，但其SPN中見到脂肪成分可考慮為肺錯構瘤。22孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷SPN中見到脂肪成分可考慮為肺錯構瘤。22孤立性肺結節良惡性圖78右肺上葉腺癌在常規橫斷面顯示空泡征陽性，在多平面重建中表現為含氣支氣管斜行伸人結節內部。判定為空氣支氣管征圖910右肺上葉小腺癌常規橫斷

11、面顯示支氣管血管柬征陽性。多平面重建顯示肺血管恰好貼結節邊緣經過圈ll。12常規橫斷面及多平面重建冠狀重建顯示左下葉前內基底段實性結節，無分葉及毛刺23孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷圖78右肺上葉腺癌在常規橫斷面顯示空泡征陽性，在多平面重建增強 以20Hu為閾值增強程度20Hu，多為惡性增強程度20Hu，多為良性 敏感性100%，特異性54.0%，準確性 88.4%而良性孤立肺結節中的炎性假瘤可顯著強化；結核瘤在不同的疾病階段血供也不同，結核瘤有三層結構，內層是干酪樣壞死，中層是肉芽腫組織，外層為纖維包膜層，以肉芽組織為主的肉芽腫型結核瘤表現為富血供，而千酪樣壞死為主的結核瘤表現為泛血

12、供。孤立肺結節中的錯構瘤一般強化不明顯，個別可顯著強化。24孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷增強 以20Hu為閾值24孤立性肺結節良惡性的影像診斷與25孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷25孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷1a：平掃顯示病灶邊界清楚，無毛刺，形態分葉；1b：造影劑增強后顯示病灶不均勻強化，強化值為83 HU26孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷1a：平掃顯示病灶邊界清楚，無毛刺，形態分葉；1b：造影劑增惡性和炎性結節的增強峰值（PH）和S/A（SPN與主動脈PH值的比值）顯著高于良性結節；而惡性與炎性結節之間的PH差異無顯著意義。但有一點，炎性結節增強前密度

13、小于惡性結節。27孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷惡性和炎性結節的增強峰值（PH）和S/A（SPN與主動脈PH另外有學者研究，惡性結節38例，良性SPN1（慢性炎癥，增值型結核，硬化性血管瘤6例），良性SPN2（結核球，囊腫，隔離癥，霉菌球）發現，惡性SPN強化程度明顯大于良性SPN2，強化峰值（87.6）明顯高于后者（57.80），而良性SPN1與惡性SPN相似。惡性SPNTAC在形成陡峭的上升支后有一段長平臺期，良性SPN1 TAC上升慢，部分可見降支形成；而良性SPN2 TAC地平。28孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷另外有學者研究，惡性結節38例，良性SPN1（慢性炎癥，增

14、值良惡性SPN TAC形態29孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷良惡性SPN TAC形態29孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒病例一病史：女，77，體檢發現左下肺占位5天。CT平掃腫物CT值約為40Hu，增強后約95HU 30孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例一病史：女，77，體檢發現左下肺占位5天。CT平掃腫物C31孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷31孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷32孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷32孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷33孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷33孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷34孤立性肺結節良惡性

15、的影像診斷與鑒別診斷34孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷35孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷35孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷36孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷36孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷穿刺結果：（左下肺）部分肺組織：慢性支氣管炎及支氣管周圍炎，肺泡間質纖維組織增生，個別支氣管粘膜鱗狀上皮化生，部分惡變，呈鱗狀上皮原位癌結構，極個別區域有支氣管壁早期浸潤。 37孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷穿刺結果：（左下肺）部分肺組織：慢性支氣管炎及支氣管周圍炎，病例二患者71歲，男性，咳嗽數周，無其他不適，胸片提示兩肺紋理多，抗炎輸液治療效果不佳，遂CT

16、檢查（2010-01-01）。 38孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例二患者71歲，男性，咳嗽數周，無其他不適，胸片提示兩肺紋39孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷39孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷40孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷40孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷41孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷41孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷42孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷42孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷上傳3個月后復查CT片 43孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷上傳3個月后復查CT片 43孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒44

17、孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷44孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷45孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷45孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷46孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷46孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷放大圖片 47孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷放大圖片 47孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷48孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷48孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷49孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷49孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷50孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷50孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別

18、診斷周圍型肺癌51孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷周圍型肺癌51孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例三男性，70Y，患者無明顯誘因下出現咳嗽，隨即咯血，色暗紅，夾大量血塊，總量約50ml。胸部X線檢查提示：右上肺類圓形陰影及左下肺小圓點影，邊緣清晰。檢驗：三大常規基本正常，未查找到寄生蟲,痰涂片檢查未找到抗酸桿菌。 52孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例三男性，70Y，患者無明顯誘因下出現咳嗽，隨即咯血，色暗53孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷53孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷54孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷54孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷

19、55孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷55孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷肺動靜脈瘺 56孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷肺動靜脈瘺 56孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例四特點：邊緣光滑銳利；內部塊狀鈣化。 57孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例四特點：邊緣光滑銳利；內部塊狀鈣化。 57孤立性肺結節良特點：體積大而規則，邊緣光滑；內部爆米花樣鈣化 58孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷特點：體積大而規則，邊緣光滑；內部爆米花樣鈣化 58孤立性肺 最常見的肺良性腫瘤。組織學上表現為成熟肺內組織（主要有軟骨、脂肪、纖維結締組織及上皮樣裂隙等成分）異常排列，60

20、%的肺錯構瘤內含有脂肪和鈣化，無惡變傾向。臨床常無癥狀，多在體檢時發現。根據發生部位可分為周圍型和中央型；按病理成分可分為纖維型和軟骨型。發病男性多于女性,為2.51。CT表現特點： 好發部位為胸膜下肺實質內，病灶多小于5cm； 邊緣光滑，多呈圓形或類圓形，可有分葉征； 多為軟組織密度結節，其內可見脂肪和鈣化（弧狀、環狀、粗點狀或爆米花狀）。 增強后無強化或僅輕度強化。59孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷 最常見的肺良性腫瘤。組織學上表現為成熟肺內組織（主要有軟病例五女性，44歲，刺激性咳嗽20天。（圖像：前后位胸部平片、CT肺窗/縱隔窗/增強、冠狀MPR、上腹增強靜脈期）60孤立性肺結

21、節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例五女性，44歲，刺激性咳嗽20天。60孤立性肺結節良惡性（圖像：前后位胸部平片、CT肺窗/縱隔窗/增強、冠狀MPR、上腹增強靜脈期） 61孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷（圖像：前后位胸部平片、CT肺窗/縱隔窗/增強、冠狀MPR、X線平片：左上肺門陰影，類圓形，邊界較清楚CT表現：左肺上葉結節，平掃等密度（CT值47HU），增強有強化（57HU）；密度均勻，邊緣光滑；鄰近的左肺上葉前段支氣管輕度受壓。肝右后葉病變，增強掃描靜脈期造影劑部分充填，符合肝海綿狀血管瘤。術中：左肺上葉第二肺門處可觸及紅33cm大小腫塊，質中，邊界較清楚。病理：硬化性血管瘤。62孤

22、立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷X線平片：左上肺門陰影，類圓形，邊界較清楚62孤立性肺結節良病例六病史：女，37歲，發現肺部腫物半年余。63孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例六病史：女，37歲，發現肺部腫物半年余。63孤立性肺結64孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷64孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷CT表現：右上肺肺門處腫物，形態不規則，密度均勻，邊緣光滑；平掃等密度（CT值35HU），增強顯著強化，類似血管密度（早期150HU，晚期100HU）。右肺上葉阻塞性炎癥并輕度不張。術中：右肺上葉輕度不張，右上肺近肺門處可捫及一大小約322cm3腫物，質地較硬，表面不平，上葉

23、支氣管開口處有較大淋巴結2枚。病理診斷：（右上肺）類癌。65孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷CT表現：右上肺肺門處腫物，形態不規則，密度均勻，邊緣光滑；病例七病史：男，55歲，咳嗽、咳痰20余天 66孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷病例七病史：男，55歲，咳嗽、咳痰20余天 66孤立性肺結節67孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷67孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷68孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷68孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷CT表現：左肺上葉結節，形態較不規則，輕度分葉，邊緣毛糙，周圍可見條索影，與鄰近胸膜有粘連；縱隔窗示實性密度結節影。CT引導下穿

24、刺病理活檢示：（穿刺組織）肺泡間隔纖維組織增生、變寬伴散在慢性炎細胞浸潤，局部肺泡上皮增生。診斷：（左上肺）炎性假瘤69孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷CT表現：左肺上葉結節，形態較不規則，輕度分葉，邊緣毛糙，周孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷培訓課件71孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷71孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷72孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷72孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷CT表現：左肺上葉類圓形團塊狀病灶，邊界清楚，密度均勻，周邊可見環繞的點條狀氣腔影；增強掃描病變輕度強化，結節中心密度稍低。鄰近的支氣管和胸膜呈慢性炎癥改變，支氣管擴張，壁周圍可見鈣化。術中：見左肺與胸腔中等粘連。腫塊位于左肺上葉后段，直徑約3cm，質中等，腫塊與左肺下葉背段有浸潤生長并和胸主動脈緊密粘連。術后病理：（左上肺）支氣管腔內曲霉菌腫形成并侵及支氣管壁淺層。支氣管腔內可見大量的曲霉菌菌絲、孢子，侵蝕管壁部分粘膜組織與粘膜下層組織，引起局部壞死，伴多量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。診斷：左上肺曲霉菌球。73孤立性肺結節良惡性的影像診斷與鑒別診斷CT表現：左肺上葉類圓形團塊狀病灶，邊界清楚，密度均勻，周邊病例九男性青年。反復咳嗽、咳痰多年。在多家醫院拍胸片及做，結論為左下肺支擴并感染、左下肺化膿性病變等。 74孤立