1、Dr.Feng2020年胸痛中心質控標準及目標解讀（最新課件）12020-11-25Dr.Feng2020年胸痛中心質控標準及目標解讀（最新課件胸痛中心質控評價體系 自我檢查和主動匯報 數據填報/指標采集 用戶/患者調研 飛行檢查/現場考察 院前院中院后其它 胸痛中心質控指標采集工具胸痛中心質控標準指標 制度 流程 .PLAN 檢查 評估 .CHECK 遵循 執行 DO 改進 優化ACTION45%15%5%35% 持續改進22020-11-25胸痛中心質控評價體系 院前胸痛中心質控指標采集工具胸痛中心質胸痛中心質控評價的難點213設置哪些？如何讓指標暴露真正的問題？哪個更重要？有多重要？重要

2、程度表達？評價活動的組織成本+評價工具的開發成本是否 能帶來 對評價對象的足夠的鼓勵和鞭策作用？最佳評價周期的選擇？排名和評比的有效？真實數據上報的動力在哪？作假的懲罰機制？防偽機制？關鍵數據如何實時采集？3指標的建立和權重分配過程成本VS結果效用數據真實性和防偽保質2020-11-25胸痛中心質控評價的難點213設置哪些？評價活動的組織成本+評質控指標體系新的質控指標體系共15項，兼顧過程和結果 過程指標結果指標結構指標總計院前33院中122014院后&單列22 小11-25質控指標體系新的質控指標體系共15項，兼顧過程和結果 過程指院前指標序號報告指標考核指標對象

3、指標類型備注1癥狀到首次醫療接觸（S2FMC）時間癥狀到首次醫療接觸（S2FMC）時間；STEMI患者過程指標暫不考核2首次醫療接觸至首份心電圖（FMC2EKG）時間首次醫療接觸至首份心電圖（FMC2EKG）時間；10分鐘以內的比例所有患者過程指標季度平均10分鐘內亞組：分為救護車，自行來院，轉院的患者3EKG遠程傳輸比例50%EKG遠程傳輸比例120急救或轉運患者過程指標改善趨勢，傳輸方式：如微信，短信等質控指標體系52020-11-25院前指標序號報告指標考核指標對象指標類型備注1癥狀到首次醫療院中指標-1序號報告指標考核指標對象指標類型備注4首份EKG（遠程傳輸或院內）至確診時間和比例首

4、份EKG（遠程傳輸或院內）至確診時間；10分鐘比例STEMI患者過程指標季度平均10分鐘內，注釋：確診人員5首次醫療接觸至雙重抗血小板治療時間首次醫療接觸至雙重抗血小板治療比例、時間；30分鐘比例STEMI患者過程指標改善趨勢6直達導管室比例：繞行急診及CCU直達導管室比例：30%120急救或轉運且擬行PPCI患者過程指標改善趨勢7非PCI醫院停留時間（DIDO）非PCI醫院停留時間（DIDO）30分鐘轉運行行PPCI的STEMI患者過程指標改善趨勢，建議越短越好質控指標體系62020-11-25院中指標-1序號報告指標考核指標對象指標類型備注4首份EKG院中指標-2序號報告指標考核指標對象指

5、標類型備注8獲取肌鈣蛋白時間從抽完血到肌鈣蛋白檢出時間所有需要檢測的患者過程指標平均時間30分鐘內，9導管室激活時間導管室最后一名人員到位、機器處于開機狀態STEMI患者過程指標季度平均30分鐘內，10D2B時間D2B時間；90min比例STEMI患者過程指標季度平均時間90min，達標率75%以上，或改善趨勢11FMC2B時間FMC2B時間；120min比例轉運行行PPCI的STEMI患者過程指標改善趨勢，建議越短越好質控指標體系72020-11-25院中指標-2序號報告指標考核指標對象指標類型備注8獲取肌鈣蛋院中指標-3#報告指標考核指標對象指標類型備注12D2N時間D2N時間；30min

6、比例75%行溶栓治療的STEMI患者過程指標改善趨勢，建議非PCI醫院比例越高越好13溶栓比例需要溶栓的患者溶栓治療比例行溶栓治療的STEMI患者過程指標改善趨勢，建議非PCI醫院比例越高越好14即刻血管再通率：即刻血管再通率所有行PPCI或溶栓的患者結果指標改善趨勢15強化他汀治療比例24小時強化他汀治療比例ACS患者過程指標暫不考核質控指標體系82020-11-25院中指標-3#報告指標考核指標對象指標類型備注12D2N時間院中指標-4序號報告指標考核指標對象指標類型備注16受體阻滯劑比例受體阻滯劑使用比例ACS患者過程指標暫不考核17院內死亡率院內死亡率（心源性及非心源性）所有STEMI

7、患者結果指標暫不考核院后指標15質量改進會：須上傳會議記錄和照片質量改進會次數所有已通過認證的胸痛中心結構指標每季度至少一次14出院帶藥醫囑出院帶藥（DAPT,ACEI/ARB,他汀，阻滯劑）總比例所有STEMI患者結構指標改善趨勢單列指標質控指標體系92020-11-25院中指標-4序號報告指標考核指標對象指標類型備注16受體阻質控指標評價的關鍵因素限期填寫及時審核和歸檔能反映胸痛中心動態同一個周期比較足夠比例的病歷基礎項完整的病歷能反映胸痛中心的全貌真實及時完整沒有臆想的數據經過嚴格校驗審核能反映胸痛中心真實水平102020-11-25質控指標評價的關鍵因素限期填寫足夠比例的病歷真實及時完

8、整沒有質控指標評價的關鍵因素填寫完畢后，多少天審核完畢？多少天必須歸檔？病歷填寫的起點在哪？急救車？抵達醫院大門？抵達急診分診臺？還是更早的呼叫電話？新增患者建檔后，多少時間內完成急救信息？胸痛診療完成后，多少時間內完成填寫？出院后多少天病歷須填寫完畢？及時的定義多少時間內算及時？ 哪些指標需要及時？哪些指標可以相對不及時？及時112020-11-25質控指標評價的關鍵因素填寫完畢后，多少天審核完畢？病歷填寫的質控指標評價的關鍵因素當下僅滿足認證和質控需要如何規劃更長遠的需要對不同完整程度，如何評價？哪些是有條件基礎項？僅在某些條件下必須填寫對不同類型的胸痛中心，完整要求是否應該有差別？完整的

9、定義？多少項才算完整？ 哪些是基礎項必須填寫？完整122020-11-25質控指標評價的關鍵因素當下僅滿足認證和質控需要對不同完整程度質控指標評價的關鍵因素有沒有無法作假的方法工具？對不同比例的真實，如何評價？有沒有鼓勵如實填報的措施？所有的數據都必須真實？還是有部分相對可以不做要求？真實的定義？多少比例的真實才算真實？ 數據不吻合的原因如何追究？真實132020-11-25質控指標評價的關鍵因素有沒有無法作假的方法工具？對不同比例的三級核查-數據收集錄入及時二級質控-數據質量實時監控及時更新-胸痛表格多次更新反饋總結-定期反饋總結整改質量控制：管理制度值班人員數據管理員數據質控員協調員醫療總

10、監聯合例會質量分析會典型病例討論會142020-11-25三級核查-數據收集錄入及時二級質控-數據質量實時時鐘統一原則原始資料數據的收集和記錄影音資料輔助核實杜絕造假胸痛中心數據的原始記錄核查152020-11-25時鐘統一原則胸痛中心數據的原始記錄核查152020-11-2數據庫填報與管理數據庫的完整性，應滿足以下全部條件：所有進入醫院的急性胸痛（明確的創傷性胸痛除外）患者的登記比例應不低于75%，應包括各類因急性胸痛就診于門、急診或入院患者的基本信息和最后診斷 ACS患者的登記比例應達到100% STEMI患者的錄入必須達到100%，且各項關鍵時間節點的填報應齊全，關鍵時間節點的缺失率不能

11、高于10%，其中院內時間節點記錄的有效率應達到100%。（STEMI患者的關鍵時間節點詳見數據庫填報平臺）162020-11-25數據庫填報與管理數據庫的完整性，應滿足以下全部條件：1620數據庫填報與管理數據資料的溯源性：確保STEMI患者的上述關鍵時間節點可以溯源，其中發病時間、呼叫120、到達醫院、知情同意等時間應能從急診病歷（電子病歷或復印件）、入院病歷、首次病程記錄、心電圖紙、檢驗報告、病情告知或知情同意書、電話錄音、監控錄像、時間自動采集器、訪談病人等原始記錄中溯源，并要求盡可能精確到分鐘。172020-11-25數據庫填報與管理數據資料的溯源性：172020-11-25時鐘統一典

12、型病例討論定期聯合會議質量分析會議培訓教育獎懲反饋總結定期總結 及時整改182020-11-25時鐘統一反饋總結定期總結 及時整改182020-11-25持續改進以“數據”說話2014201520162017指標平均值平均值平均值平均值首次醫療接觸到首份心電圖10.1510.925.063.94首份心電圖到確診時間7.617.133.991.09心電圖遠程傳輸比例(%)5.561.1885.2489.68肌鈣蛋白抽血到報告時間111.1945.5316.9516.46門球時間125.0976.3465.2563.85導管室激活時間32.9818.984.866.15120繞行急診和CCU到達導管室比例（%）33.3353.3080.2080.22自行來院繞行CCU到達導管室比例（%）2564.6694.1691.66192020-11-25持續改進以“數據”說話2014201520162017指標質量控制至關