1、病例討論（糖尿病腎病）2019.04.12.病例討論（糖尿病腎病）2019.04.12.病例介紹71歲老年女性主訴：發現血糖升高14年，乏力、納差、水腫半年.病例介紹71歲老年女性.現病史患者因血糖升高13年，視物模糊、乏力1年于2018年5月5日第一次入我院。診斷：1、2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎功能不全 糖尿病視網膜病變 糖尿病周圍神經病變 2、高血壓病3級 很高危 3、腔隙性腦梗塞 4、腎囊腫。5月14日出院時治療方案： 左旋氨氯地平5mg Qd 瑞格列奈 2mg Bid 尿毒清顆粒5g Tid 美托洛爾片25mg Qd 包醛氧淀粉膠囊5粒 Tid出院后未遵囑復診，未監測血壓血糖，20

2、18年11月左右開始出現乏力、納差，雙下肢浮腫，自行購買“氫氯噻嗪25mg Qd” ，癥狀無明顯好轉，體重較一年前下降 kg。4月9日第二次入院。.現病史患者因血糖升高13年，視物模糊、乏力1年于2018年5既往史高血壓病史，最高收縮壓210mmHg，口服“厄貝沙坦150mg Qd”，未監測血壓。腔隙性腦梗塞病史，無后遺癥。家族史、個人史、婚育史無特殊。.既往史高血壓病史，最高收縮壓210mmHg，口服“厄貝沙坦1入院查體：身高 cm，體重 kg，BMI kg/，T 36.3，P 72次/分，R 18次/分，BP 168/94mmHg，慢性病容，輕度貧血貌，自動體位，頸靜脈無怒張，心肺腹(-)

3、,雙下肢中度凹陷性水腫，雙側足背動脈搏動未查。.入院查體：身高 cm，體重 kg，BMI kg/，T 36實驗室檢查時間血常規尿常規肝功能腎功能血糖糖化血紅蛋白血脂糖尿病二項2018.03.302018.05.05Hb 101PRO2+，GLU +-ALB 40.2BUN 13.21CR 212.80UA 5434.216.7TC 5.17TG 1.05LDL 3.122018.05.13Hb 99ALB 31.7BUN 10.16CR 219.0UA 5714.632018.PRO2+，GLU +-ALB 40.2BUN 13.21CR 212.80UA 5432019.04.09Hb 91

4、.7PRO+，GLU -ALB 35.8BUN 23.69CR 358.6UA 6172.77.2TC 6.83TG LDL 4.53胰島素：C肽：5.35.實驗室檢查時間血常規尿常規肝功能腎功能血糖糖化血紅蛋白血脂糖血糖監測表（第一次入院）日期治療方案空腹血糖早餐后2h中餐后2h晚餐后2h18-05-06諾和龍1mg Qd8.410.818-05-07諾和龍1mg Bid5.318.314.113.818-05-085.020.29.818.418-05-096.718-05-10諾和龍2mg Bid5.325.210.016.118-05-115.4Hi（RI 6u

5、 靜滴）12.817.818-05-126.424.311.719.118-05-136.123.512.715.918-05-146.423.1.血糖監測表（第一次入院）日期治療方案空腹血糖早餐后2h中餐后輔助檢查（第一次入院）2018-05-05 心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯 腹部彩超：餐后膽囊，雙腎小囊腫（雙腎大小正常）2018-05-07泌尿系CT：雙腎多發小結石，雙腎多發囊腫（最大15*12mm） 肌電圖：右正中神經、尺神經及左脛神經損害2018-05-08 FFA：雙眼網膜盤沿清，動脈變細，靜脈迂曲擴張，可見大量新舊出血斑及硬性滲出，散在棉絮斑。診斷：1、雙側老年性白內障

6、 2、雙側糖尿病性視網膜病變。.輔助檢查（第一次入院）2018-05-05 心電圖：竇性心律輔助檢查（本次入院） 心電圖：竇性心律，房性早搏，完全性右束傳導到阻滯，逆鐘向轉位。 心臟彩超：主動脈壁彈性減退，主動脈瓣退行性改變，左房增大，二、三尖瓣及主動脈瓣返流，左室順應性減退 頸部血管彩超：雙側頸動脈內膜面毛糙，右側頸動脈硬化并多發粥樣斑塊形成 .輔助檢查（本次入院） 心電圖：竇性心律，房性早搏思考：1、診斷：糖尿病腎病or 非糖尿病性腎病？ 腎功能不全的分期？2、治療：降糖目標與方案 降壓目標與方案 蛋白尿治療 腎功能 其他治療3、宣教指導：飲食？注意事項？.思考：1、診斷：糖尿病腎病or

7、非糖尿病性腎病？.糖尿病腎病DN 糖尿病腎臟疾病DKD廣義的糖尿病腎病變包括： 血管性病變：大血管病變（腎動脈硬化、腎小動脈硬化） 微血管病變（結節性、滲出性、彌漫性） 感染性病變：腎盂腎炎、腎乳頭壞死DN：特指糖尿病腎病微血管病變2007年更名為DKD .糖尿病腎病DN 糖尿病腎臟疾病DKD廣義的糖尿病腎病變包.病因、病理長期的高血糖（通常合并肥胖及高血壓）引起腎小球基底膜損害 早期：腎小球通透性改變微量蛋白尿 晚期：基底膜增厚、腎小球硬化、腎小管間質損傷臨床蛋白尿、eGFR下降.病因、病理長期的高血糖（通常合并肥胖及高血壓）引起腎小球基底影響因素不可變：種族、家族史、視網膜病變、糖尿病病程

8、（T1DM 10年，T2DM 5年）可變：高血糖 A1C 8.5% 高血壓 吸煙 血脂紊亂 飲食 肥胖 .影響因素不可變：種族、家族史、視網膜病變、糖尿病病程（T1D.診斷1、長病程，5年或有糖尿病視網膜病變2、血糖控制情況3、尿蛋白與腎功能下降程度平行 a、大量蛋白尿，eGFR60 b、蛋白尿輕，eGFR下降顯著，肌酐升高明顯 c、蛋白尿合并血尿、管型、白細胞尿.診斷1、長病程，5年或有糖尿病視網膜病變.2個分期I：腎臟結構正常II：運動后微量白蛋白尿III（亞臨床糖尿病腎病）：持續性微量白蛋白尿，尿常規尿蛋白陰性，GFR正常或接近正常，血壓略高IV（臨床糖尿病腎病）：尿常規蛋白陽性，可伴水

9、腫和高血壓，GFR下降V（終末期糖尿病腎病）：GFR下降明顯，出現尿毒癥臨床表現.2個分期I：腎臟結構正常.eGFR計算公式男=（140-年齡）體重（kg）1.23/肌酐（umol/L）女=（140-年齡）體重（kg）1.03/肌酐（umol/L）.eGFR計算公式男=（140-年齡）體重（kg）1.23診斷1、2型糖尿病 糖尿病腎病5期 糖尿病視網膜病變 糖尿病周圍神經病變 2、高血壓病3級 很高危 3、慢性腎衰竭 CKD4期 腎性貧血（輕度）4、低血糖癥5、腎囊腫.診斷1、2型糖尿病 .治療1、生活方式：減肥、禁煙、體育鍛煉、優質低蛋白飲食、限鹽2、控制血糖：A1C7% 用藥？3、嚴格降壓：130/80mmHg 用藥？4、糾正血脂紊亂:LDL-C 1.8 用藥？ 降壓和降糖哪個更重要？