1、病理教研室 泌尿系統疾病病理教研室 泌尿系統疾病2 泌尿系統疾病講授內容第一節 腎小球腎炎第二節 腎盂腎炎第三節 腎和膀胱常見腫瘤2 泌尿系統疾病講授內容3概論結構與功能腎輸尿管膀胱尿道3概論結構與功能腎輸尿管膀胱尿道4功能 1.產生、排出尿液、廢物、毒物， 維持電解質平衡、酸堿平衡 2.分泌激素： 腎素、促紅細胞生成素、 1，25-二羥膽鈣化醇 調節血壓、RBC生成、鈣吸收4功能 5結構 解剖生理單位: 腎單位腎小球腎小管5結構 解剖生理單位: 腎單位腎小球腎小管6 正 常 腎 小 球腎球囊腎小球Cap.叢6 正 常 腎 小 球腎球囊腎小球Cap.叢7腎小球濾過膜毛細血管內皮細胞基膜腎球囊臟

2、層上皮細胞系膜組織: 系膜細胞和系膜基質構成，將毛細血管袢連接一起，有收縮、吞噬、合成系膜基質和膠原，及分泌細胞因子等功能。7腎小球濾過膜毛細血管內皮細胞系膜組織: 系膜細胞和系膜基質8足細胞基底膜有孔內皮細胞腎小球毛細血管壁8足細胞基底膜有孔內皮細胞腎小球毛細血管壁9血管極尿極腎小球Cap.叢腎球囊腎小球系膜正常腎小球9血管極尿極腎小球Cap.叢腎球囊腎小球系膜正常腎小球101011 第 一 節 腎 小 球 腎 炎(glomerulonephritis,GN)分類： 原發性：原發于腎小球的獨立疾病。 繼發性：全身系統性疾病中出現的腎小 球病變，如紅斑狼瘡、過敏性 紫癜、高血壓、糖尿病等。11

3、 第 一 節 腎 小 球 腎 炎(glomerulo12腎 小 球 腎 炎部位 腎小球損害為主性質 變態反應性炎癥 病理變化多為增生性炎腎小球腎炎：原發性 & 繼發性12腎 小 球 腎 炎13病因和發病機制 發病機制 1.原位免疫復合物形成 1）腎小球內所固有的抗原 2）植入性抗原13病因和發病機制 14 腎小球基底膜抗原連續線形熒光14 腎小球基底膜抗原連續線形熒光15植入性抗原顆粒狀熒光15植入性抗原顆粒狀熒光16 2.循環免疫復合物沉積 Ag為非腎小球成分，存在于腎小球外。 可為 外源性：感染產物，異種蛋白， 藥物 內源性：SLE自身抗體16 2.循環免疫復合物沉積17循環免疫復合物沉積

4、的部位：系膜區內皮細胞與基膜之間內皮下沉積物基膜與足細胞之間上皮下沉積物17循環免疫復合物沉積的部位：系膜區18顆粒狀熒光循環免疫復合物18顆粒狀熒光循環免疫復合物19免疫復合物沉積的部位：與復合物的理化性質有關。 陽離子物質：沉積在上皮下 陰離子物質：沉積在內皮下 中性物質：沉積在系膜區電荷性19免疫復合物沉積的部位：電荷性20 小分子物質：沉積在上皮下 中分子物質：沉積在內皮下 大分子物質：沉積在系膜區免疫復合物的分子大小20 小分子物質：沉積在上皮下免疫復合物21小分子物質中分子物質大分子物質21小分子物質223.細胞介導免疫的腎小球腎炎: 腎小球微小病變4.引起腎小球腎炎的介質： 主要

5、包括抗體、補體、中性粒 細胞、單核巨噬細胞、血小板、 系膜細胞和凝血系統。223.細胞介導免疫的腎小球腎炎:231. 補體的激活 免疫復合物激活補體生物活性C5b-C9 膜攻擊復合物C溶解破壞補體水解片段、產生的生物活性物質炎癥C3a、C4a、C5a C釋放組胺Cap通透性增加C5a 趨化白細胞231. 補體的激活 242.細胞產生炎癥介質引起腎小球損傷 免疫復合物激活補體炎癥介質 致敏TC 細胞因子 包括： 中性粒C、單核/巨噬C、TC、NK細胞和血小板， 腎小球系膜C、內皮C和上皮C 多種炎癥介質腎小球損傷。炎癥介質：補體成分，細胞因子、生長因子、趨化因子、凝血因子及代謝產物。趨化激活細胞

6、242.細胞產生炎癥介質引起腎小球損傷 趨化激活細胞25基本病理變化變質性變化：腎小球毛細血管壁纖維素樣壞死，腎小球玻璃樣變，腎小管玻璃樣變和脂肪沉積。 滲出性變化：中性粒C、單核C及纖維素滲出。增生性病變：細胞和基質增生。 1）EC、系膜C增生為主Cap內增生性GN 2）腎小囊上皮C增生為主新月體性GN 3）系膜細胞和基質增生系膜增生性或膜增生性GN25基本病理變化彌漫性腎炎：病變累及全部或大多數 腎小球（50%）局灶性腎炎：病變僅累及部分腎小球 （50%）節段性病變：累及腎小球的部分毛細血 管袢（50%）彌漫性腎炎：病變累及全部或大多數27彌漫性病變球性病變局灶性病變節段性病變27彌漫性病

7、變球性病變局灶性病變節段性病變28臨床表現1.急性腎炎綜合征2.腎病綜合征3.無癥狀性血尿或蛋白尿4.快速進行性腎炎綜合征5.慢性腎炎綜合征少尿無尿多尿血尿蛋白尿管型尿28臨床表現少尿291. 急性腎炎綜合征：起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血壓和輕度水腫,毛細血管內增生性腎炎。2. 快速進行性腎炎綜合征：起病急、進展快，出現水腫、血尿和蛋白尿后，快速進展為少尿、無尿和腎衰 ,新月體性腎炎。3. 慢性腎炎綜合征：急性腎炎病程1年，緩慢發展為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質血癥和尿毒癥。291. 急性腎炎綜合征：起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血壓30 4. 腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫

8、、低蛋白血癥、高脂血癥和脂尿。5. 反復發作性或持續性血尿：肉眼血尿，IgA腎病。6. 隱匿性腎炎綜合征：無癥狀，鏡下血尿或蛋白尿。系膜增生性腎小球腎炎。 腎小球腎炎臨床表現與病理類型有密切聯系，但并不完全對應。 30 4. 腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血31急性彌漫性增生性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎膜性腎小球病微小病變性腎小球病局灶性節段性腎小球硬化膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎IgA腎病慢性腎小球腎炎 腎小球腎炎的病理類型：9種1.急性腎炎綜合征2.快速進行性腎炎綜合征3.腎病綜合征4.無癥狀性血尿或蛋白尿5.慢性腎炎綜合征31急性彌漫性增生性腎小球腎炎 腎小32腎小球

9、疾病病理學檢查腎穿刺活檢： 光鏡：HE染色 特染：PAS基膜、基質 PASM基膜 Masson膠原，免疫復合物 Fibrin血栓、纖維素樣壞死 電鏡：超微結構、免疫復合物沉積 免疫熒光：IgG、IgM、IgA和補體沉積32腎小球疾病病理學檢查腎穿刺活檢：33(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis) 毛細血管內增生性腎小球腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis） 部位 ：彌漫性,兩側腎全部腎小球受累33(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎34病因 A組

10、乙型溶血性鏈球菌感染有關, 又稱為鏈球菌感染后腎炎年齡 兒童多見,發病急 成人也可，重于兒童34病因 A組乙型溶血性鏈球菌感染有關,35病理變化： 大體：腎腫大，充血，表面光滑， 大紅腎、蚤咬腎 光鏡: 1.系膜細胞和內皮細胞增生 2.中性粒細胞、巨噬細胞浸潤 3.腎小管上皮細胞濁腫，脂肪變性，玻璃 樣變性，管腔內可見管型。免疫熒光：毛細血管壁表面有顆粒狀熒光,為IgG、C3 電鏡：基底膜和臟層上皮細胞間有致密物沉積35病理變化：36大 紅 腎蚤 咬 腎36大 紅 腎蚤 咬 腎37 光鏡: 1.系膜細胞和內皮細胞增生normal37 光鏡: 1.系膜細胞和內皮細胞增生normal382中性粒細

11、胞浸潤382中性粒細胞浸潤393.腎小管上皮 細胞濁腫， 脂肪變性， 玻璃樣變性， 管腔內可見 管型。393.腎小管上皮 40免疫復合物電鏡：基底膜和臟層上皮細胞間有致密物沉積。40免疫復合物電鏡：41 臨床病理聯系 急性腎炎綜合征： 起病急，突發血尿、蛋白尿、 管型尿、少尿、水腫、高血壓。41 臨床病理聯系42 轉歸 1. 與年齡有關。兒童95%數周數月恢復 2. 隱匿性腎炎 3. 慢性硬化性腎小球腎炎 4. 新月體性腎炎 腎衰 5. 50%)病變 呈彌漫性 大體：腎體積增大，蒼白，皮質內散在點 狀出血 光鏡：新月體形成 壁層上皮細胞增生 纖維蛋白原大量濾出 毛細血管管壁壞死 44特點 大量

12、新月體形成(50%)45 新月體性腎小球腎炎 新月體45 新月體性腎小球腎炎 新月體46早期： 壁層上皮C + 單核C 細胞性新月體 纖維C 纖維-細胞性新月體晚期：纖維組織 纖維性新月體新月體壓迫毛細血管叢，與球囊粘連 腎球囊囊腔變窄和毛細血管纖維化46早期：47細胞性新月體47細胞性新月體48 纖維性新月體48 纖維性新月體49電鏡：基底膜不規則增厚，部分變薄 基底膜有裂孔或缺損,電子致密 物沉積免疫熒光：不定，可為線性熒光、顆 粒狀熒光或無熒光陽性沉積物49電鏡：基底膜不規則增厚，部分變薄50 臨床病理聯系 快速進行性腎炎綜合征： 突然出現血尿、蛋白尿 、少尿 、無尿；貧血 ；腎衰50

13、臨床病理聯系51肺出血腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)特點 肺出血 & 腎小球腎炎病因 抗腎小球基底膜性腎炎； 抗腎小球基底膜抗體可與肺泡 基底膜發生交叉反應，引起肺出血臨床 咯血 & 快速進行性腎功衰 51肺出血腎炎綜合征 (Goodpasture syn52肺出血 & 腎小球腎炎Goodpasture syndrome52肺出血 & 腎小球腎炎Goodpastur53（三）膜性腎小球病(membranous glomerulopathy)（膜性腎病 ) (membranous nephropathy) 特點 毛細血管基底膜彌漫性增厚 年齡 青年、中年多見；兒童少見5

14、3（三）膜性腎小球病54病變 呈彌漫性 大體：腎腫大，色蒼白大白腎 光鏡：毛細血管壁增厚、通透性升高免疫熒光：IgG、C3；顆粒狀熒光 電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失， 基膜與上皮之間有大量電子致密沉積物 54病變 呈彌漫性 大體：腎腫大，色蒼白大白55毛細血管壁增厚、通透性升高55毛細血管壁增厚、通透性升高56 膜性腎小球病(HE染色)Cap.壁增厚56 膜性腎小球病(HE染色)Cap.壁增厚57電鏡免疫復合物釘突蟲蝕狀57電鏡免疫復合物釘突蟲蝕狀585859膜性腎小球病（嗜銀染色）釘突59膜性腎小球病（嗜銀染色）釘突60臨床 腎病綜合征（40%成人） 三高一低:大量蛋白尿 低蛋白血癥 高度水

15、腫 高脂血癥6061 （四）輕微病變性腎小球病 (minimal change glomerulopathy) （脂性腎病） (lipoid nephrosis) 引起兒童腎病綜合征最常見的原因；未發現免疫復合物，該病發生與T細胞功能異常有關。 61 （四）輕微病變性腎小球病 (minima62病理變化 彌漫性腎小球臟層上皮細胞足突消失 大體：腎臟腫脹，色蒼白， 切面因脂質沉積出現黃白條紋 光鏡：腎小球基本正常， 近曲小管上皮細胞有大量脂質沉積 免疫熒光：無免疫球蛋白或補體沉積 電鏡：腎小球基膜正常，無沉積物， 臟層上皮細胞足突廣泛融合消失62病理變化 彌漫性腎小球臟層上皮細胞足突消失63臟層

16、上皮細胞足突融合消失63臟層上皮細胞足突融合消失64 臨床病理聯系 兒童腎病綜合征：大量蛋白尿、 低蛋白血癥、 高度水腫、 高脂血癥64 臨床病理聯系65(五)局灶節段性腎小球硬化癥 (focal segmental glomerulosclerosis) 特點 病變只累及部分腎小球,被累 及的腎小球呈節段性硬化 臨床病理聯系 腎病綜合征 常發展為彌漫性硬化性腎小球腎炎65(五)局灶節段性腎小球硬化癥 (focal seg66病理變化 局灶性光鏡：腎小球毛細血管袢內系膜基質增多， 基膜塌陷，嚴重者管腔閉塞66病理變化 局灶性光鏡：腎小球毛細血管袢內系膜基質增多67局灶性節段性腎小球硬化67局灶

17、性節段性腎小球硬化68(六)膜增生性腎小球腎炎 (系膜毛細血管性腎小球腎炎)(membranoproliferative glomerulonephritis) 特點 腎小球系膜增生,致毛細血 管壁增厚。 年齡 兒童、青年多見68(六)膜增生性腎小球腎炎 (系膜毛細血管性腎小球腎炎)69 病理變化 光鏡：1.系膜細胞、系膜基質重度增 生，插入毛細血管壁,使毛 細血管管壁增厚，管腔狹小； 2.鍍銀染色示基底膜增厚，呈 車軌狀或分層狀； 3.毛細血管叢分葉明顯。69 病理變化70雙軌征Cap.管壁增厚，管腔狹窄70雙軌征Cap.管壁增厚，管腔狹窄71膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）基底膜增厚呈車軌狀

18、71膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）基底膜增厚呈車軌狀72 膜增生性腎小球腎炎 ( 染色)HECap.叢呈分葉狀72 膜增生性腎小球腎炎HECap.叢呈分葉狀73電鏡： 型：免疫復合物沉積在內皮細胞 和基底膜之間 型：在基底膜致密層內有粗大呈帶 狀的致密沉積物-又稱致密沉 積物病73電鏡：74膜性增生性腎小球腎炎 右 型 左 型 免疫復合物74膜性增生性腎小球腎炎 左 型 免疫復合物75 免疫熒光： 型主要為IgG、C3 型主要為大量 C3沉積，故血清C3明顯減少，又稱為低補體血癥性腎小球腎炎。75 免疫熒光：76臨床病理聯系 大多表現為持續性進展的腎病綜合征； 型血清C3明顯降低。76臨床病理

19、聯系77 (七)系膜增生性腎小球腎炎 (mesangial proliferative glomerulonephritis)特點 腎小球系膜增生，系膜區增寬。年齡 青少年多見，男多于女77 (七)系膜增生性腎小球腎炎 (mesangial78病理變化 彌漫性系膜細胞增生、基質增多光鏡：腎小球系膜細胞增生，系膜基質增多， 系膜區增寬電鏡：系膜細胞和系膜基質增多,系膜區內有 電子致密物沉積免疫熒光：不定78病理變化 彌漫性系膜細胞增生、基質增多光鏡：腎小球系79腎小球系膜細胞增生，系膜基質增多，系膜區增寬79腎小球系膜細胞增生，系膜基質增多，系膜區增寬80電鏡：系膜細胞和系膜基質增多,系膜區內有

20、電子致密物沉積80電鏡：系膜細胞和系膜基質增多,系膜區內有電子致密物沉積81電鏡：系膜細胞和系膜基質增多,系膜區內有電子致密物沉積81電鏡：系膜細胞和系膜基質增多,系膜區內有電子致密物沉積82臨床病理聯系 表現為腎病綜合征, 可伴有血尿8283（八）IgA腎病(IgA nephropathy) 發病年齡 兒童及青少年多見 特點 腎小球系膜增生， IgA在系膜區沉積臨床病理聯系 復發性鏡下或肉眼血尿83（八）IgA腎病(IgA nephropathy) 84系膜增生IgA 腎病84系膜增生IgA 腎病85 (九)慢性腎小球腎炎 (chronic glomerulonephritis) 病變 腎小

21、球玻璃樣變和硬化 光鏡：1.大量腎小球纖維化及玻璃樣 變，其所屬腎小管萎縮、纖 維化、消失 2.殘存腎單位代償性肥大 3.間質纖維組織增生，淋巴細胞浸潤 4.間質內小動脈增生性硬化85 (九)慢性腎小球腎炎 (chronic glome86 慢性腎小球腎炎玻璃樣變腎小球纖維化86 慢性腎小球腎炎玻璃樣變87慢性腎小球腎炎玻璃樣變87慢性腎小球腎炎玻璃樣變88繼發性顆粒性固縮腎大體：88繼發性顆粒性固縮腎大體：89 顆 粒 性 固 縮 腎89 顆 粒 性 固 縮 腎90臨床病理聯系慢性腎炎綜合征1.尿：早期：多尿、夜尿、低比重尿 晚期：少尿 、無尿2.高血壓3.貧血4.氮質血癥 腎衰90臨床病理

22、聯系慢性腎炎綜合征第 二 節 腎 盂 腎 炎 (pyelonephritis) 部位 腎盂、腎間質、腎小管分類 急性腎盂腎炎（單一細菌感染） 慢性腎盂腎炎（混合感染）第 二 節 腎 盂 腎 炎 (pyelon92 一、急性腎盂腎炎 (acute pyelonephritis) 性質 化膿性炎癥 年齡 任何年齡， 女：男=10：192 一、急性腎盂腎炎 性質 化膿性炎癥93感染途徑1.血行感染：雙腎受累2.上行性感染（最常見）：單側受累多見 革蘭氏陰性菌，尤其是大腸桿菌 93感染途徑革蘭氏陰性菌，尤其是大腸桿菌 94易感因素：尿道粘膜損傷：導尿、鏡檢和造影尿路梗阻：前列腺肥大、腫瘤、結石膀胱輸尿

23、管返流： 先天性輸尿管開口短缺， 脊髓損傷膀胱馳緩腎內返流：機體抵抗力低下：94易感因素：尿道粘膜損傷：導尿、鏡檢和造影95 上 行 性 感 染 腎輸尿管 膀胱 尿道95 上 行 性 感 染 腎96病理變化 大體:腎體積增大，表面散在小膿腫 腎盂粘膜充血、水腫,有膿性滲出物 髓質可見灰黃色放射狀條紋向皮質延伸96病理變化97腎表面及切面多發散在的小化膿灶97腎表面及切面多發散在的小化膿灶98急 性 腎 盂 腎 炎98急 性 腎 盂 腎 炎99 急 性 腎 盂 腎 炎腎小管內充滿膿細胞99 急 性 腎 盂 腎 炎腎小管內充滿膿細胞100光鏡： 腎盂粘膜充血水腫并化膿性炎； 腎間質化膿性炎伴膿腫形

24、成； 腎小管內充滿膿細胞和細菌； 上皮細胞變性、壞死 100光鏡：101急 性 腎 盂 腎 炎腎間質化膿性炎101急 性 腎 盂 腎 炎腎間質化膿性炎102102103103104臨床病理聯系 1.發熱、白細胞增多 2.腰痛、腎區叩擊痛、膀胱刺激征 3.尿：膿尿、菌尿、管型尿、血尿104臨床病理聯系105結局及并發癥 1.絕大多數痊愈 2.治療不當 慢性 3.合并癥：1）腎乳頭壞死 2）腎盂積膿 3）腎周圍膿腫105結局及并發癥106腎 盂 積 膿106腎 盂 積 膿107腎盂腎炎不同感染途徑的比較 泌尿道逆行血液循環大腸桿菌G-葡萄球菌G梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力單側多雙側多上行感染 血源性感

25、染 途徑 泌尿道逆行血液循環病因 大腸桿菌G-葡萄球菌G發病因素 梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力部位 單側多雙側多病變特點 腎盂炎較重，向 皮質條索狀蔓延腎小球或間質化膿性炎，向髓質，腎盂蔓延 107腎盂腎炎不同感染途徑的比較 泌尿道逆行血液循環大腸桿菌108二、慢性腎盂腎炎(chronic pyelonephritis) 腎小管、腎間質慢性炎癥誘因： 慢性尿路梗阻 膀胱輸尿管返流、腎內返流機制： 病源隱匿存在或變異 病源引起自身免疫反應或變態反應108二、慢性腎盂腎炎 腎小管、腎間質慢性炎癥109大體：體積縮小，出現不規則的疤痕，腎盂和腎盞的纖維化和變形109大體：110瘢痕凹陷性固縮腎瘢痕凹陷1

26、10瘢痕凹陷性固縮腎瘢痕凹陷111 光鏡： 1.腎盂粘膜、腎間質纖維組織增生伴慢性炎細 胞浸潤 2.部分腎小管萎縮甚至壞死，被纖維組織取代 3.部分腎小球纖維化、玻璃樣變,腎小球囊壁外 側纖維組織同心圓狀增生 4.殘存腎單位代償性肥大擴張111 光鏡：112慢 性 腎 盂 腎 炎腎盂粘膜慢性炎性細胞浸潤112慢 性 腎 盂 腎 炎113 慢 性 腎 盂 腎 炎113 慢 性 腎 盂 腎 炎114慢 性 腎 盂 腎 炎114慢 性 腎 盂 腎 炎115慢 性 腎 盂 腎 炎腎小球纖維化玻璃樣變管型115慢 性 腎 盂 腎 炎腎小球纖維化玻璃樣變管型116慢 性 腎 盂 腎 炎腎小管管腔內蛋白管型

27、,似甲狀腺濾泡116慢 性 腎 盂 腎 炎腎小管管腔內蛋白管型,似甲狀腺濾117臨床 多尿、夜尿，高血壓，晚期 致氮質血癥、尿毒癥結局 1.治療合理：不完全痊愈 2.病變廣泛 高血壓、腎功能衰竭 3.單側病變嚴重：腎切除117臨床 多尿、夜尿，高血壓，晚期第 三 節腎和膀胱常見腫瘤第 三 節腎和膀胱常見腫瘤119 一.腎細胞癌(renal cell carcinoma) 起源于腎小管上皮細胞的腺癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤（80%-85%），多發生在60-70歲。119 一.腎細胞癌(renal cell carcin120病理變化肉眼： 部位：兩極多見，上極最多 形狀及大小：單個圓形，大小差別

28、大； 分界清，有假包膜；內有 出血、壞死、鈣化、囊性 變，呈多彩性 120病理變化121121122腎癌122腎癌123腎癌腎癌123腎癌腎癌124腎癌124腎癌125組織學特點1.透明細胞癌：最常見 癌細胞體積大，多角形，胞 界清楚，胞漿豐富，幾乎呈 透明狀。癌細胞排列成實性 巢狀或條索狀。125組織學特點126 腎透明細胞癌126 腎透明細胞癌127 最常見（7080%），癌細胞呈圓形或多角形，胞漿透明，排列成實性片狀或腺泡狀，間質富于毛細血管，纖維少 腎透明細胞癌 127 最常見（7080%），癌細胞呈圓形或多角形，胞128腎透明細胞癌128腎透明細胞癌1291291302.乳頭狀癌： 呈現高分化腺癌, 癌細胞排列成乳頭