1、 PAGE PAGE 12產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評判體系與考核標(biāo)準(zhǔn)檢查組長：受檢科室：科主任：得分檢查日期：年月日評判指標(biāo)一、科室管理（50 分）評判要點評判方法分值50存在問題及評分法律、法規(guī)和規(guī)章。和崗位職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療診療護(hù)理規(guī)矩和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件及醫(yī)療救援任務(wù)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員度并且組織實施。無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。一切在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。衛(wèi)技人員與床位比例契合醫(yī)院規(guī)則的要求。護(hù)士與床位比例契合醫(yī)院規(guī)則的要求。在一切醫(yī)療行為中無收受紅包行為。在一切醫(yī)療行為中無收受回扣行為。醫(yī)療安全

2、的核心制度內(nèi)容囊括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病歷討論制度，死亡病歷討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查關(guān)于制度，病歷書寫基本規(guī)矩與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患勾通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。1醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)矩和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。每年關(guān)于本科室專業(yè)技

3、術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。不契合人事科規(guī)則要求的酌情扣分。不契合護(hù)理部規(guī)則要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完備，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣 1 分。每月隨機抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療進(jìn)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)矩和常

4、規(guī)的，酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。 無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。（841584344評判指標(biāo)二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）評判要點評判方法分值100存在問題及評分依據(jù)工作量及科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)則，服從門診部統(tǒng)一安排。生單獨上門診。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。關(guān)于門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。未按規(guī)則執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者5視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。8未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。5無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位

5、者視情況5酌情扣分。證門診診療質(zhì)量。5做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案及完整搶救物品配備。6在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。10發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。5書寫規(guī)矩。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報感染控制要求。規(guī)矩門診病歷書寫規(guī)矩，契合要求。門診處方及檢查申請單書寫規(guī)矩，契合要求。并且做好必要的隔離和消毒。 3相應(yīng)的消毒隔離措施。 4一切工作人員在接診進(jìn)程中必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并且做好自我防護(hù)。嚴(yán)格掌握門診手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥。嚴(yán)格依照醫(yī)院感染管理辦法認(rèn)真做好門診手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作。準(zhǔn)備。門診手術(shù)記錄書寫規(guī)矩、契合相

6、關(guān)要求。不契合書寫規(guī)矩酌情扣分。5不契合書寫規(guī)矩酌情扣分。6未即時上報疫情者不得分。7未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。5未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。5未做好無菌操作，酌情扣分。5手術(shù)適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，酌情扣分。6未按規(guī)則執(zhí)行不得分。8無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。10不契合書寫規(guī)矩酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改(200分)2001由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士， 依照制度、程序與病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2小時內(nèi)執(zhí)行。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。10未在規(guī)則時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。10病情評估結(jié)果為3危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)未按規(guī)則即時進(jìn)行處治的

7、視其情況酌情扣分。10患者提供規(guī)矩的服務(wù)。場處治病人，確定初步診療方案，并且立即執(zhí)行。2由上級醫(yī)師負(fù)24 小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)未按規(guī)則執(zhí)行的不得分。10責(zé)評判與核準(zhǔn)住師評估結(jié)果及診治方案，并且逐步實施。院診療（藥物、手2危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并且由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記未成立搶救小組的不得分。未隨時關(guān)于病情變化10術(shù)、康復(fù)）計劃 /錄病人病情變化，即時調(diào)整頓療方案。進(jìn)行記錄的酌情扣分。方案的適宜性，并且3在 72 小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病歷討論，確定診治方案，并且加以科室未進(jìn)行疑難病歷討論的不得分。10記入病歷。實施。4急診手術(shù)必需請示主治以上醫(yī)師，察看病人確

8、定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)則執(zhí)行的不得分。10評判指標(biāo)評判要點專業(yè)特點，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。評判方法無診療路徑的不得分； 分值存在問題及評分10應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格執(zhí)行病2執(zhí)行臨床路徑的進(jìn)程中必需遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必需落實。并且有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。查房制度：入院2小察看。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。 3）疑難病歷討論制度：關(guān)于診斷不明的病歷，應(yīng)進(jìn)行疑難病歷討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；關(guān)于于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參

9、與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。 5）手術(shù)分級制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6）1024內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。 7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處治；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并且進(jìn)行輸血前檢查；血袋必需即時回收；輸血應(yīng)有記錄。 9）死亡病歷討論制度：關(guān)于死亡病歷，應(yīng)進(jìn)行死亡病歷討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。24 小時內(nèi)完成入院記錄，8 24項不得分；30關(guān)于核心制度落

10、實不到位的，視其情況酌情扣分。未在規(guī)則時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的視其情節(jié)輕20重酌情扣分。嚴(yán)格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療進(jìn)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)10及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)則，妥善保存病歷，不泄密。制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重10酌情扣分。應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急即時告知患者家屬的診療方案及臨相關(guān)記錄者不得分。無醫(yī)師、無患者或患者法105加強醫(yī)患勾通， 維持患者權(quán)益。徑，并且有記錄。特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并且簽知情同意書。定代理人簽字的不

11、得分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無醫(yī)師、無患者10或患者法定代理人簽字的不得分。6落實各項措施，關(guān)于擇期剖宮產(chǎn)病歷進(jìn)行討論，以達(dá)到正確掌握剖宮產(chǎn)指征、有效降低手術(shù)治療風(fēng)險、保10障患者手術(shù)治療安全的目的。認(rèn)真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制、手術(shù)審批制等醫(yī)療核心制度，除急診剖宮產(chǎn)手術(shù)外，一切項制度執(zhí)行不到位2分，剖宮產(chǎn)指征掌握不10嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)術(shù)必需經(jīng)科主任批準(zhǔn)，促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。落實剖宮產(chǎn)術(shù)后審核制度以下。到位，每一例扣1 分，扣完為止。未落實扣5分，剖宮產(chǎn)率每升扣1分，扣10完為止。評判指標(biāo)四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200 分）評判要點評判方法分值200存在問題及評分1加強病房

12、管理病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。護(hù)理人員行為規(guī)矩，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。病房環(huán)境部整潔秩序不好扣1分存在安全2隱患扣 1 分。不契合要求各扣1分。23安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。4物品放置規(guī)矩，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。5病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用進(jìn)程中的安全。護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)矩按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新護(hù)理工作制度、 業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)即時，護(hù)理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的護(hù)士的崗位職責(zé)高和工作的持續(xù)改進(jìn)。和工作標(biāo)準(zhǔn)各類2護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。疾病的護(hù)理常規(guī)3護(hù)士落實護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。

13、無工作計劃及總結(jié)各扣2分護(hù)士長資料記錄8不規(guī)矩或記錄不全各扣 1 分。物品放置不規(guī)矩扣1分物品放置與標(biāo)識不符4扣 1 分；標(biāo)識不清扣 0.5 分。病房基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備不全扣1分設(shè)施設(shè)備4性能不好，不能確保使用進(jìn)程中安全扣 2 分。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣 0.5 分，護(hù)理常規(guī)建立不即時扣0.5分，無補充、無定期修改的6酌情扣 0.5 分。現(xiàn)場詢問3名護(hù)士，掌握不全每人扣1分。4現(xiàn)場察看，落實有缺陷各扣1分。6和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。4護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。現(xiàn)場察看落實各項核心制度的情況未落實扣61 分，落實有缺陷扣 0.5 分

14、。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)矩和常規(guī)，加強“三基三嚴(yán)”培臨床護(hù)理工作病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專病人的病情級別有效落實分級護(hù)工作質(zhì)量。各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到位。科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實，有記錄。100%。臨床護(hù)士實行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。前實行告知義務(wù)。入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)矩。床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)矩，不雜亂。各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。開包前、鋪桌時、下臺前100%。嬰兒出生時做到“五查關(guān)于（形和產(chǎn)傷。裂傷等發(fā)生。現(xiàn)場抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。8科室無相關(guān)培訓(xùn)及

15、考核計劃每項扣 1 分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)矩扣0.510分。現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況人不合格8扣 1 分。未實行分床護(hù)理的不得分未體現(xiàn)以病人為中2心或不充分的酌情扣 0.51 分。抽查3名患者不知道責(zé)任護(hù)士每人扣0.5分； 未落實病人權(quán)限與義務(wù)告知工作制度的酌情扣051分；保護(hù)落實不到位扣1分。抽查3 名患者，健康教育落實不到位扣1 分/3例。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。2抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。2管道護(hù)理未落實扣 0.5 分，未標(biāo)識扣 0.5 分，未達(dá)到有效引流扣0.5 分，固定不妥善扣0.52分。未達(dá)到規(guī)則要求扣1分4落實不到位扣1分3觀察產(chǎn)程不即

16、時，出現(xiàn)嚴(yán)重差錯事故的不得2分；落實有缺陷扣 2 分評判指標(biāo)評判要點評判方法分值存在問題及評分開展母乳喂養(yǎng)宣教，讓每個住院分娩產(chǎn)婦熟練掌握母乳喂養(yǎng)技能，住院期間純母乳喂抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。54臨床護(hù)理工作病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專病人的病情級別有效落實分級護(hù)工作質(zhì)量。養(yǎng)率80%。實施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符，依照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求關(guān)于病人實施護(hù)理服務(wù)。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。13、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。14、產(chǎn)后病人訪視率 100%。抽查3名患者護(hù)理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分； 未依照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于患者實施護(hù)理各扣1分。抽查3名患者未落

17、實的各扣1分落實不到2位各扣 0.5 分。未達(dá)到規(guī)則要求的每人扣1分。2抽查3名病人未落實各扣1分落實不到位2各扣 0.5 分無自查原始資料扣 1 分，關(guān)于存在問題無分析、15每月科室有質(zhì)控自查記錄關(guān)于存在問題有分析改進(jìn)措施和效果反饋記錄完整。 無改進(jìn)措施和效果評判扣 2 分，無記錄扣14分。5加強關(guān)于急救藥1各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達(dá)到規(guī)則要求的每一項扣1分。4品及器材的管理，2搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充即時搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好，急救儀3急救藥品保存規(guī)矩，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、

18、有記錄器處于備用狀態(tài)。4保證護(hù)理人員關(guān)于急救儀器能正確操作。1藥錯誤、輸液反映、藥物不良反映等。未達(dá)到規(guī)則要求的每一項扣1分。4急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣60.5 分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。6無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，3不契合要求的各扣 0.5 分。加強護(hù)理缺陷不良事件報告和管理制度。依照醫(yī)囑要求記錄。100%。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查關(guān)于制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。有銷毀記錄，空安瓿回收。藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)矩、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。保證關(guān)于危重病人、搶救病人實施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常

19、規(guī)，措施床旁交接；關(guān)于有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)矩，輸血進(jìn)程實施監(jiān)測并且有記錄。護(hù)理計劃即時落實到位，措施有針關(guān)于性。體溫單填寫規(guī)矩，記錄完整。醫(yī)囑處理即時，查關(guān)于認(rèn)真，記錄規(guī)矩。續(xù)性，頻次契合規(guī)則要求。無不良事件的防范措施上報制度及流程的不4得分；隱瞞不報者不得分。抽查3名護(hù)士查關(guān)于制度執(zhí)行不到位每人扣31 分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣 2 分。未按規(guī)則要求管理不得分交接記錄執(zhí)行不到4位扣 1 分。藥品混裝裸裝各扣1分藥敏標(biāo)識不規(guī)矩扣40.5 分；高危藥品無紅色標(biāo)識扣 1 分。關(guān)于高危患者未進(jìn)行風(fēng)險評估扣 1 分；無警示標(biāo)識扣1分護(hù)理措施落實不到位患者發(fā)生

20、燙8傷、墜床、非難免壓瘡不得分。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。41項不契合要求的每項扣1分。4體溫單填寫不全每項扣0.5分。4醫(yī)囑處理不即時扣1分未做到班班查關(guān)于扣16分。一項不契合要求扣0.5分。6評判指標(biāo)評判要點作，并且有效實施。 2護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格依照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。3護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。評判方法分值抽查3名護(hù)士不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷2每人每項扣 1 分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2洗手不規(guī)矩扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣22分。存在問題及評分8貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)矩， 加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有

21、效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。一人一用一處理。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。用后物品處理規(guī)矩。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。2無菌物品及無菌液體過期不得分放置不規(guī)矩2扣 0.5 分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2消毒液過期不得分監(jiān)測不合格不得分標(biāo)識2不清扣 1 分。用后物品處理不規(guī)矩扣1分。2垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理即時。有感染或傳染病的產(chǎn)婦，須按隔離要求進(jìn)行處理。五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50 分)垃圾存放不規(guī)矩扣1分；處理不即時扣1分。2未按要求進(jìn)行處理不得分，處理有缺陷扣0.12分

22、。501應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。3及性與連貫性。法權(quán)益。患者投訴與糾各項醫(yī)療活動均契合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)矩的要求。患者關(guān)于入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。1、患者及其法定代理人關(guān)于病情、診療（手術(shù)）等真實情況具有知情的權(quán)限，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)限。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1科室應(yīng)建立投訴渠道，并且有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并且有記錄及整改意見。未按要求執(zhí)行不得分。3未按要求執(zhí)行不得分。4不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或5法定代理入意愿或選擇，不得分。無相應(yīng)知情同意記錄

23、的不得分，無患者或患者7法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見5紛處理。不得分，記錄或整改意見不完備酌情扣分。患者及其家屬1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維持患者和家屬權(quán)限。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代3理人投訴，不得分。教育與勾通。科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)支持其參與診療活動。 未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)不得分。 3就診環(huán)境管理科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。2保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。2科室負(fù)責(zé)關(guān)于患者進(jìn)行病情評

24、估管理。無患者病情評估不得分。3住院病歷中無記錄不得分，記錄不完備酌情扣36患者評估。分。330填寫評判表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)4務(wù)科。評判指標(biāo)六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50 分）評判要點評判方法分值50存在問題及評分1在各類診療活動中，必需嚴(yán)格執(zhí)行查關(guān)于制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、住院嚴(yán)格執(zhí)行查關(guān)于號/門診I 號3 種方法確認(rèn)患者身份。制度準(zhǔn)確識別患2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬勾通，并且簽署知情同意書者的身份。3建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活時辨識病人的有效手段，特別是手術(shù)患者。嚴(yán)格防止手術(shù)1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，

25、表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成患者手術(shù)部位及2建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。術(shù)式發(fā)生錯誤。3嚴(yán)格執(zhí)行多部門共通合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程未執(zhí)行查關(guān)于制度不得分，不足3 種識別方法者2酌情扣分。未簽署知情同意書不得分。3患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。2術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。3無制度或手術(shù)部位識別未做標(biāo)志不得分。3無制度或未按規(guī)則執(zhí)行工作流程不得分。3提高用藥安全病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反映的觀察制度和程序，并且上報。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。必需執(zhí)行“危急值”報告制度。發(fā)生藥物不良反映未上報不得分。3因藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。3科室未

26、建立報告制度不得分。3建立實驗“危2科室關(guān)于“危急值”報告應(yīng)有登記。急值”報告制度。3科室關(guān)于“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即反復(fù)檢查。無“危急值”報告登記不得分。3未關(guān)于陽性報告結(jié)果即時采取措施不得分，造成3不良后果倒扣 3 分。防范與減少患患者壓瘡發(fā)生。主動報告醫(yī)療病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。建立跌倒、墜床報告制度與措施，并且有處理流程或預(yù)案。建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)矩。認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。2未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分發(fā)生跌倒、2墜床處治不當(dāng)?shù)箍?2 分。發(fā)生壓

27、瘡倒扣2 分。2出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。2未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視3其情節(jié)輕重酌情扣分。安（不良事件， 2針關(guān)于患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方關(guān)于診鼓勵患者參與醫(yī)方案做出正確理解與選擇。療安全活動。3主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和療前及藥物治療時。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100 分)未關(guān)于患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項目時酌情扣分。53100制定并且落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。合理使用抗菌株監(jiān)測。1依照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操

28、作規(guī)矩和工作流程。抗生素使用指征。嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。30 2 3 1500ml 24 48 小時內(nèi)停用抗生素，III 3 7 天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行。 5積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。無制度、規(guī)矩、標(biāo)準(zhǔn)、流程不得分；3工作落實不到位不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。6違犯抗生素使用原則不得分。5每月抽查圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格該項8不得分。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。4評判指標(biāo)評判要點醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)矩。藥械的管理契合規(guī)矩。 3

29、時間不得超過 24 小時。評判方法分值分。未嚴(yán)格依照管理規(guī)矩執(zhí)行的不得分。2分。未嚴(yán)格依照管理規(guī)矩執(zhí)行的不得分。2未按要求執(zhí)行不得分。2未按操作要求的不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。3未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施不得分。5未關(guān)于耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。2未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。2存在問題及評分感染防控。等應(yīng)在診室或病室換藥，處治后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。 5特殊感染病人需進(jìn)行隔離。致的各項措施。加強耐藥菌感染管理，關(guān)于感染及其高危因素實行監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。設(shè)置獨力的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分契合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境衛(wèi)生契合醫(yī)院消毒衛(wèi)未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2門診手術(shù)醫(yī)

30、院產(chǎn)房醫(yī)院感染生標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實行專人專管專用。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。可反復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理契合規(guī)矩。實施手術(shù)操作前必需進(jìn)行血源性感染疾病的實驗室契合檢查。要求。每日進(jìn)行濕式清掃和紫外線消毒，每周空氣消毒，每月細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標(biāo)識清楚。分娩室、待產(chǎn)室空氣質(zhì)量契合要求，定期進(jìn)行檢測。連臺接生時應(yīng)關(guān)于分娩室及產(chǎn)床進(jìn)行清潔、消毒處理。未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2未進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查不得分。3未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。5空氣質(zhì)量不契合要求不得分。3未按要求進(jìn)行清潔、消毒不得分5根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。關(guān)于患有或疑似傳