1、內分泌科科室學習課件甲狀腺功能亢進癥內分泌科科室學習課件甲狀腺功能亢進癥甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺結節 3.7% 6.5% 18.6%2010年十城市甲狀腺流行病學調查中華醫學會內分泌學分會甲狀腺學組2010年 患病率甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進癥 3.7甲狀腺毒癥和甲狀腺功能亢進定義甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis) 指循環血中甲狀腺激素過多導致機體出現一系列高代謝的生理、生化異常，伴有相應臨床表現 甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism,甲亢） 是多種原因引起的甲狀腺激素合成及分泌過多的臨床病癥。表現高代謝征候群，常伴有甲狀腺腫大。 甲狀腺毒癥甲狀腺

2、功能亢進癥甲狀腺毒癥和甲狀腺功能亢進定義甲狀腺毒癥（thyrotoxi甲狀腺毒癥的分類甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進無甲狀腺功能亢進甲狀腺性垂體性滋養性腫瘤甲狀腺炎毒性彌漫性甲狀腺腫毒性多結節性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤甲狀腺癌亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲狀腺毒癥的分類甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進無甲狀腺功能亢進甲狀甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥 甲狀腺功能亢進癥 繼發于垂體 TSH瘤 原發于甲狀腺 毒性彌漫性甲狀腺腫 毒性多結節性甲狀腺腫 毒性甲狀腺腺瘤功能診斷定位診斷甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥功能診斷定位診斷Graves病發病機制臨床表現實驗室檢查診斷治療幾種特殊類型甲亢Graves病發病機制 G

3、raves 病（Graves disease）毒性彌漫性甲狀腺腫 (diffuse toxic goiter)占甲狀腺功能亢進癥的85% 20-40歲發病高峰 男:女1:8器官特異性的自身免疫性甲狀腺病 Graves 病（Graves disease）毒性彌漫 TRAb：TSH受體的抗體 甲狀腺TSH：垂體產生 TSH受體TRAb興奮性（TSAb）Graves病阻斷性（TBAb）萎縮性甲狀腺炎 TRAb：TSH受體的抗體 甲狀腺TSH：垂體產生 Graves病發病機理 遺傳易感 啟動因素感染、精神創傷、碘甲狀腺濾泡增生肥大 激素過度生成免疫功能紊亂Graves病發病機理 遺傳易感 啟動因素甲狀

4、腺Graves病的臨床表現甲狀腺毒癥的臨床表現：多個系統Graves病特征性的表現Graves病的臨床表現 Graves病臨床表現（1）彌漫性甲狀腺腫 質軟 對稱 震顫 雜音浸潤性突眼浸潤性皮膚病 脛前黏液性水腫肢端病 類杵狀指（趾） 增生性骨膜下骨炎 Graves病臨床表現（1）彌漫性甲狀腺腫浸潤性突眼浸潤性突眼正常 Graves眼病正常眼內結構與Graves眼病正常 Graves眼病正非浸潤性突眼與浸潤性突眼的鑒別非浸潤性突眼與浸潤性突眼的鑒別浸潤性皮膚病脛前黏液性水腫浸潤性皮膚病脛前黏液性水腫 脛前黏液性水腫 脛前黏液性水腫肢端病類杵狀指肢端病類杵狀指肢端病類杵狀指肢端病類杵狀指甲狀腺實

5、驗室檢查 甲狀腺功能（1）TT3、TT4、FT3、FT4、TSHTT3 、TT4 的影響因素 血清甲狀腺結合球蛋白（TBG） ： ： 妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎 ： 低蛋白血癥、雄激素、糖皮質激素、嚴重肝病等TT3/TT4FT3/FT4與蛋白結合的T3、T4甲狀腺實驗室檢查 甲狀腺功能（甲狀腺實驗室檢查 甲狀腺功能（2）FT3、 FT4（pmol/L）：更準確反映甲狀腺功能 不受TBG影響 TSH：是更敏感的甲亢診斷指標 T3 T4 TSH 臨床意義 原發甲亢 垂體甲亢 - - 亞臨床甲亢 甲狀腺實驗室檢查 甲狀腺功能（2）FT甲狀腺相關抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TSAb 治療效

6、果評價 停藥時機確定 預測復發的最重要指征甲狀腺球蛋白抗體（TgAb) 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）一般人群分別為3%-11.5% 和10%-15%Graves病時：弱陽性 ；強陽性則可能與自身免疫性甲狀腺炎并存 甲狀腺相關抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） 甲狀腺的影像學檢查放射性同位素131I攝取率甲狀腺核素靜態顯像超聲：高敏感性、方便、廉價及無創甲狀腺結節診斷：空間分辨率高，可發現23mm 的結節Graves病患者主要表現為血流豐富，低回聲眶CT、MRI等有助于鑒別眶或眼球后病變性質甲狀腺的影像學檢查放射性同位素甲狀腺超聲檢查（2）甲狀腺超聲檢查（2）

7、內分泌科科室學習課件甲狀腺功能亢進癥其他檢查甲狀腺針吸細胞學（FNAC）檢查其他檢查甲狀腺針吸細胞學（FNAC）檢查 Graves病的診斷（1）功能診斷高代謝的臨床表現T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高TSH降低甲狀腺毒癥甲狀腺 Graves病的診斷（1）功能診斷甲狀腺毒癥甲狀Graves病的診斷（2）病因診斷具備任一條即可診斷彌漫性甲狀腺腫浸潤性突眼浸潤性皮膚病甲狀腺肢端病TSAb陽性Graves病的診斷（2）病因診斷具備任一條即可診斷Graves病的治療一般治療 ：充分熱量、休息 抗甲狀腺藥物：歐洲、亞洲的選用比例均在77%以上適應癥病情輕，甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下、妊娠甲

8、亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者手術：次全切除手術放射性碘治療中國甲狀腺疾病診治指南Graves病的治療一般治療 ：充分熱量、休息 中國甲狀抗甲狀腺藥物治療（1）硫脲類 丙基硫氧嘧啶（PTU） 50mg/片咪唑類 甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 國產 5mg/片 賽治 10mg/片 甲亢平（CMZ）常用抗甲狀腺藥物的結構示意圖抗甲狀腺藥物治療（1）硫脲類 丙基硫氧嘧抗甲狀腺藥物治療的問題藥物的方式：完全阻斷+完全替代；滴定療法藥物的療程藥物的不良反應藥物種類的選擇抗甲狀腺藥物治療的問題藥物的方式：完全阻斷+完全替代；滴定療抗甲狀腺藥物的療程初治期減量期維持期MMI 30-45mg

9、/d或 PTU 300-450mg/d 分3次口服癥狀緩解，血T3、T4恢復正常進入減量期,大約需要6-8周ATD開始發揮作用多在4周左右約2-4周減量一次每次減MMI 5-10mg/d或PTU 50-100mg 3-4月減至維持量用最小的劑量維持癥狀不復發，T3、T4正常, MMI 5-10mg /d或PTU 50- 100mg總療程一般為1.5-2年中華內科雜志.2007;46(10):876-882.甲亢復發 大約50%，常發生在停藥后3個月1年內抗甲狀腺藥物的療程初治期減量期維持期MMI 30-45mg/抗甲狀腺藥物的不良反應 摘自Cooper DS. Treatment of thy

10、rotoxicosis. In Braverman LE, Utiger RD (eds): Werner and Ingbars The thyroid 7th ed. Philadelphia Lippincott-Raven 1996. p713-34.抗甲狀腺藥物的不良反應 摘自Cooper DS. Tre藥物不良反應（1） 白細胞減少和粒細胞缺乏粒細胞缺乏癥：外周血中性粒細胞絕對計數0.5109/L 發生率為0.3最初治療的23個月內或再次治療的12個月內處理立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子 藥物不良反應（1） 白

11、細胞減少和粒細胞缺乏粒發生率低（0.5%-1%）甲巰咪唑主要引起膽汁郁積（膽紅素的升高）PTU肝細胞損害（肝酶的升高）輕者停藥后可逐漸恢復重癥可引起肝壞死 藥物不良反應（2）肝損害藥物不良反應（2）肝損害藥物不良反應（3） 皮疹 5%，最常見；重則剝脫性皮炎 換用其它抗甲狀腺藥物聯合應用抗組胺藥 血管炎狼瘡樣綜合征 (PTU)長時間服用ATD的患者可能會出現抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關血管炎88%和PTU相關，MMI和甲亢平均有個案報道。藥物不良反應（3） 皮疹 5%，最常見；重則剝脫性皮炎藥物治療停用指征甲亢癥狀完全緩解 甲狀腺腫縮小，局部雜音消失 甲狀腺功能持續穩定 抗甲狀腺藥物維

12、持劑量很小 TSAb 轉陰藥物治療停用指征甲亢癥狀完全緩解其他藥物治療-腎上腺素受體阻斷劑 阻斷兒茶酚胺的作用 抑制外周組織T4轉換為T3 （心得安160mg/日以上） 用于抗甲狀腺輔助治療 ： 甲狀腺毒癥危象 放射性碘治療前后及術前準備等 心得安：2080mg/天，68小時/次其他藥物治療-腎上腺素受體阻斷劑特殊類型的甲亢特殊類型的甲亢淡漠型甲亢老年多見 隱匿起病高代謝 眼病及甲狀腺腫大均可不明顯嗜睡 心動過緩 厭食 腹瀉 惡液質 慢性肌病甲亢性心臟病易發生甲狀腺危象淡漠型甲亢老年多見 隱匿起病甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢性心臟病）無其他原因可解釋的心臟增大心力衰竭嚴重心律失常心絞痛或心梗在

13、甲亢控制后心臟病情好轉甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢性心臟病）無其他原因可解釋的甲狀腺功能亢進性周期性麻痹東方及南美洲青年男性多見發作性低血鉀，對稱性肢體軟癱 誘因： 大量攝入碳水化合物、勞累、感染、 應用胰島素、應用排鉀利尿劑甲狀腺功能亢進性周期性麻痹東方及南美洲青年男性多見甲狀腺危象T390C心率140/分 可伴心房纖顫或撲厭食 惡心 嘔吐 腹痛 失水 休克焦慮 煩躁不安或嗜睡 譫妄 昏迷易合并充血性心力衰竭 黃疸 敗血癥等臨床表現T心率消化道神經其它甲狀腺危象T390C臨床表現T甲狀腺危象治療（1）抑制甲狀腺激素合成首選PTU；首劑600mg口服或經胃管注入 癥狀緩解后減至常規劑量阻止已合成的甲狀腺激素釋放入血服用PTU后1-2小時給予有機碘劑糖皮質激素 提高應激能力 大劑量抑制T4向T3轉變 抑制甲狀腺激素釋放入血甲狀腺危象治療（1）抑制甲狀腺激素合成首選PTU；首劑60甲狀腺危象治療（2）阻斷兒茶酚胺作用 心得安40-80mg q6-8h 必要時靜脈注射支持對癥治療物理降溫(忌用乙酰水楊酸）必要時鎮靜劑或人工冬眠抗感染糾正休克 監測心腎功能清除循環甲狀腺激素 緊急透析或血漿置換甲狀腺危象治療（2）阻斷兒茶酚胺作用謝謝謝謝CBL分析甲狀腺毒癥的臨床表現體現各個系統受累分析Graves病特征的臨床表現甲狀腺功能的分析Grav