麻醉并發(fā)癥與麻醉安全_第1頁(yè)
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1、麻醉并發(fā)癥與麻醉安全第1頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉死亡率:麻醉實(shí)施至術(shù)后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASA III級(jí)死亡率1:10000,80年代ASA III級(jí)死亡率1:50000,本世紀(jì)ASA III級(jí)死亡率1:100000。高危病人,復(fù)雜手術(shù)更易造成不良后果。第2頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五麻醉差錯(cuò)70%多為人為失誤或裝置失靈所致,至少有50%死亡是可以預(yù)防的。低血容量,低血壓,缺氧,通氣不足,氣道梗阻,用藥過(guò)量,誤吸,監(jiān)測(cè)不力,觀(guān)察不細(xì)的一種或多種原因是導(dǎo)致事故的主要原因。疏忽和判斷錯(cuò)誤是發(fā)生問(wèn)題的常見(jiàn)

2、原因。第3頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥局麻藥毒性局麻藥的毒性,脊神經(jīng)根損傷,麻醉平面過(guò)高和全脊麻,拔管困難和導(dǎo)管折斷,硬膜外血腫、感染和截癱,發(fā)生率順序遞減。局麻藥毒性和血液中局麻藥濃度過(guò)高直接相關(guān)。麻醉藥量過(guò)大,誤入血管是局麻藥中毒的主要原因,硬膜外出血不一定發(fā)生藥物中毒。第4頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多種,椎管內(nèi)麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙()是麻醉消失后短期內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀,如臀部、大腿部的疼痛和感覺(jué)遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙,感覺(jué)障礙發(fā)生率高于運(yùn)動(dòng)障礙。馬尾綜合癥指神經(jīng)功能受損,會(huì)陰

3、部感覺(jué)消失,膀胱失張,下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減退。第5頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性,特別是濃度過(guò)高或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)。利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時(shí),和馬尾綜合癥發(fā)生率較高,依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關(guān)節(jié)彎曲位,腰神經(jīng)叢受牽拉,易發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時(shí)需在體外搖勻,否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用,腎上腺素濃度高于:萬(wàn)可能導(dǎo)致脊髓缺血。氯普魯卡因值僅為.3,禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。第6頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五脊神經(jīng)損傷脊髓

4、神經(jīng)前根受損:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原綜合癥:表現(xiàn)為肌力減弱或喪失,肌萎縮,反射消失,節(jié)段性癱瘓;后根損傷:疼痛,椎管區(qū)域感覺(jué)異常,麻木,反射性痙攣;交感受損:灼痛第7頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五截癱是脊髓麻醉少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生原因包括血腫,局麻藥毒性,置管壓迫,注入過(guò)量空氣,膿腫,操作粗暴損傷,腎上腺素過(guò)量,脊髓缺血等。壓迫對(duì)脊髓引起的損傷與壓力大小,壓迫速度,受壓部位相關(guān),快速壓迫導(dǎo)致感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)短時(shí)間內(nèi)喪失,如減壓不及時(shí),則功能不易恢復(fù)。一般來(lái)說(shuō)大小以上的硬膜外血腫即可形成壓迫,但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到減壓作用,而歲以上高齡患者椎間孔閉塞,黃韌帶彈性減退

5、更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓,脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。第8頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五脊髓腰膨大T12,L1-5,S1-2等8節(jié)脊神經(jīng)組成;一般T12L1椎體下緣正對(duì)T10L2椎體腰膨大,但可有1cm左右變動(dòng),故美國(guó)ASA建議腰麻不采用L2-3以上間隙穿刺。第9頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五脊髓血供較差從顱內(nèi)椎動(dòng)脈發(fā)出前脊髓動(dòng)脈和兩條后脊髓動(dòng)脈十分細(xì)長(zhǎng),血管內(nèi)壓力漸降,易受低血壓,血管加壓藥的影響導(dǎo)致缺血;前脊髓動(dòng)脈病變:運(yùn)動(dòng)障礙(前脊髓動(dòng)脈綜合癥)后脊髓動(dòng)脈病變:感覺(jué)障礙(深感覺(jué)消失,痛、溫覺(jué)存在,皮膚與腱反射消失,稱(chēng)后脊

6、髓動(dòng)脈綜合癥)第10頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五局麻藥毒性0.25%布比卡因,術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)生并發(fā)癥較多,故多采用局麻藥+阿片類(lèi)藥物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重視重比重(5%)利多卡因因有馬尾綜合癥和頑固性骶神經(jīng)根刺激及短暫神經(jīng)癥狀(稱(chēng)TNS),發(fā)生率4%-36%,故已幾不應(yīng)用。血管收縮藥增加局部缺血,減少局麻藥吸收,并直接作用于脊神經(jīng)產(chǎn)生毒性,腎上腺素增強(qiáng)了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)利多卡因的損傷作用,不建議使用。利多卡因濃度低于2.5%是有益的,但不能證明可完全防止TNS。第11頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五出血并發(fā)癥硬膜外或脊麻后血腫1.5者應(yīng)

7、檢查判斷是否出現(xiàn)新的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化。小劑量華法令(INR8萬(wàn)/mm3,被認(rèn)為是可以接受的椎管內(nèi)麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不認(rèn)為構(gòu)成椎管內(nèi)麻醉禁忌。第14頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五感染并發(fā)癥菌血癥時(shí)腰穿是引起腦膜炎的危險(xiǎn)因子;應(yīng)用抗生素可預(yù)防腰穿誘發(fā)腦膜炎;但均缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。硬膜外膿腫:23日出現(xiàn),表現(xiàn)為嚴(yán)重背痛,局部緊張,發(fā)熱。第15頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五老年麻醉的安危吉尼斯世界紀(jì)錄世界上最長(zhǎng)壽者為男性,112歲,165天,和女性,120歲,237天。英國(guó)紀(jì)錄全麻下成功大手術(shù)者為113歲婦女行股骨骨折修術(shù),術(shù)中曾

8、發(fā)生房顫,二度肺水腫。法國(guó)1996年7584歲老人手術(shù)比例為男30.2%,女23.6%。75歲以后麻醉和圍手術(shù)期死亡率進(jìn)行性增高危險(xiǎn)因素:高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、胸腹、大血管手術(shù)、腦血管病、缺血性心臟病、慢性腎衰。第16頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五術(shù)中目標(biāo):心率5565次/分,SBP100mmHg,血壓波動(dòng)不超過(guò)正常的20%,SpO298%,PETCO2 3840mmHg。大多數(shù)圍手術(shù)期心梗發(fā)生在手術(shù)日。阻滯藥不能降低手術(shù)的內(nèi)分泌反應(yīng),但可減少術(shù)后止痛的需要并能使病人較快從麻醉中恢復(fù)。老年人誘導(dǎo)預(yù)氧應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng):60s,8次深呼吸,氧流量10L/min,預(yù)氧原

9、因:1.SO2下降快;2.快誘導(dǎo)峰值肌松時(shí)間(無(wú)論何種肌松藥)均延遲;3.隨SO2的下降,老人更易發(fā)生心血管意外;4.最大預(yù)氧后,不僅肺泡和動(dòng)脈血充盈氧,而且組織和靜脈血也充盈氧,故長(zhǎng)時(shí)間預(yù)氧比短暫高PO2更重要。第17頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五異丙酚2mg/kg誘導(dǎo)(65歲,1mg/kg),不論年齡(2080歲),意識(shí)消失時(shí)間為40s。恢復(fù)時(shí)間:30歲 6min,75歲 10min。TCI時(shí),血漿效應(yīng)室平衡時(shí)間,老人與年青人相近,但血壓下降時(shí)間老人10.2min,年輕人5.7min。任何注射過(guò)快,老年人血漿濃度都高于年輕人,故可獲同樣靶濃度,老年人灌注率較低。第

10、18頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五快注射增加峰濃度,但維持高血濃度時(shí)間短,而腦血平衡需時(shí)間較長(zhǎng),故不能達(dá)到最大腦負(fù)荷,而僅使血壓下降更明顯。藥物注射時(shí)間長(zhǎng)于2min,因再分布而喪失,腦濃度低于2min注射。故,老年人需較少異丙酚誘導(dǎo),即使降低異丙酚用量,低血壓也經(jīng)常發(fā)生,同時(shí)用咪唑安定、ketamin、阿片類(lèi)可增加麻醉深度因而減少異丙酚劑量。咪唑安定峰效應(yīng)5min,芬太尼6min,異丙酚低血壓可持續(xù)10min(意識(shí)喪失時(shí)間),故低血壓常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后,外科手術(shù)前,故聯(lián)合誘導(dǎo)時(shí),異丙酚,加阿片類(lèi)時(shí)異丙酚為。第19頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五

11、長(zhǎng)時(shí)間肌松藥伴有較長(zhǎng)時(shí)間PACU停留時(shí)間,并易伴有不完全恢復(fù),增加肺不張,肺炎發(fā)生率,老年、低溫、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)更易發(fā)生。拔管時(shí)潮氣末濃度低并不代表腦吸入麻醉藥濃度,在可溶性藥如異氟醚、安氟醚更明顯,老年人術(shù)后驟然停藥易發(fā)生延遲清醒也易發(fā)生高血壓需阻滯藥糾正。第20頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五認(rèn)知功能障礙:老人術(shù)后24h譫妄發(fā)生率為成年人的兩倍。普外手術(shù)10%-15%,心外手術(shù)30%-50%可能發(fā)生譫妄。原因不明,可能原因:老年患者神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿)減少術(shù)前抑郁、癡呆抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿氯胺酮、苯二氮卓、異丙酚全麻和硬膜外、腰麻相似第21頁(yè),共25頁(yè),2022

12、年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五延遲性神經(jīng)功能障礙3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺氧,腦梗塞,低血壓非藥理因素:遺傳、環(huán)境第22頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五心肌缺血的防治麻醉目的:避免血壓急劇波動(dòng)和心動(dòng)過(guò)速;直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓,超聲心動(dòng),多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)護(hù),肺動(dòng)脈導(dǎo)管。治療阻滯藥:用于高血壓、室上速、室性心律失常、心絞痛、心肌梗塞、充血性心力衰竭降低心肌梗死后再梗死的發(fā)生率即使患者存在氣道高反應(yīng),1阻滯藥很少引起支氣管痙攣第23頁(yè),共25頁(yè),2022年,5月20日,1點(diǎn)35分,星期五硝酸甘油可改善心肌血供,但預(yù)防用藥不能降低心肌缺血和心梗的發(fā)生率,尤應(yīng)注意心率代償性增快。 2受體激動(dòng)藥能降低突觸前膜去甲腎上腺素釋放,從而降低中樞去甲腎上腺素傳遞,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、降壓和鎮(zhèn)痛作用,術(shù)前或術(shù)中喁喁可降低術(shù)中高血壓、心動(dòng)過(guò)速的

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