1、 病歷醫療缺陷的分度及種類一、 分度標準臨床病歷的醫療缺陷根據其對患者形成的負面影響，可分為重、 中、輕三度。1、重度：嚴重影響到療效，直接導致患者重要組織器官損傷， 器官功能障礙，甚至直接導致病人殘廢、死亡的嚴重后果；或違反醫 療衛生法律法規、部門規章、診療常規造成嚴重后果者。2、中度：影響及時診斷或治療，延長療程者；或違反醫療操作規 程，導致患者組織器官功能的可愈性損傷， 增加患者痛苦的不良后果； 或者遺漏重要醫療記錄，存在潛在的醫療安全或醫療糾紛隱患者。3、輕度：雖存在醫療缺陷，但對患者不造成負面影響；或僅增 加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。二、 種類及分度判定標準臨床病例（案）的醫

2、療缺陷包括：病歷書寫、診斷、治療、手術 與麻醉、搶救、護理及其他方面的缺陷。（一）病 歷缺陷重度：1、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導致誤診 或誤治，或延誤搶救造成重度后果者。2、主管醫師對住院或留觀病例未及時記錄病情演變、治療的詳細情況，導致重度后果者3 、上級醫師查房或會診提出的指導性診療意見，在 24 小時內無醫 囑執行，又無不執行理由的記錄，造成重度后果者。4、缺、漏影響診療的重要記錄資料，或未能在病歷書寫規范中 明確規定的時限內完成各類醫療記錄，造成重度后果者。5、涂改、損毀、添加、篡改醫療資料，造成病歷資料不真實者。中度：6、病歷（案）出現上述 2-4 項的缺陷，

3、但未導致嚴重后果者。7 、主治醫師在患者入院 48 小時內，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并無簽名者。8、入院記錄缺藥物過敏史、輸血史、傳染病史者。9、首次病志記錄中缺有說服力的診斷依據； C、D 型病例缺有分析的 鑒別診斷；缺具體的診療計劃者。10 、病志記錄未能真實反映病情演變；病情變化時未能及時下病危； 缺臨床操作記錄；缺重要醫技檢查報告結果及其臨床意義分析；缺新補 充診斷的明確依據或原診斷修改意見，缺所采取的診療措施及效果分析； 缺重要醫囑的補充更改理由；發生上述的一項者。11、疑難病例討論中未真實記錄會診醫師對患者的診療分析及下一步 診療指導性意見；主

4、持者資格不符者。12 、新患者入院 48 小時內缺主治醫師查房記錄；在查房記錄中缺對 診斷分析、鑒別診斷和治療計劃的指導意見者。13、住院或爭論留診留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫師查房 情況；上級醫師查房缺診斷分析或指導性治療意見者。14 、科室間非急診會診，會診醫師未能在 48 小時內完成者；申請會診的醫師在會診后 24 小時內未執行會診醫囑者（應說明理由）15、有化驗或特殊檢查的醫囑，但缺該化驗或特殊檢查結果回報者。16、缺病情告知書；在進行有關醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、 手術、實驗性臨床醫療等）和侵入性操作前缺患者知情同意書法定人簽 字者；簽字者不符合病歷書寫規范規定 的法定

5、人者。17 、住院患者死亡后 7 日內缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因 分析、最后診斷、經驗教訓者；死亡時間記錄不一致者。輕度：18、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。19、醫技檢查結果回報單未按規定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日 期、項目、結果者。20 、計量單位不規范。21、字跡潦草、污損而難以辨認；醫學術語使用不當。（二）診斷缺陷重度：22、主要疾病診斷錯誤，直接導致重度后果者。23、患者病情惡化，下級醫師未及時報告，上級醫師未及時指導或及 時組織必要會診，直接導致重度后果者。24、實施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規程檢查；醫技部門出 現錯報、錯查、漏報，導致重度后果者。25、丟失或未送、遲

6、送各種重要標本導致延誤診斷，直接造成嚴重后 果者。中度：26、主要疾病診斷依據不充分，導致診斷不確切者。27、不按操作規程施行侵入性診斷操作，導致中度后果者。28、對各種檢查結果未結合臨床病情進行分析，以協助診斷、指導治 療者；檢查結果有異常而未及時處理者；醫技檢查結果與臨床病情明顯 不符，又未及時復查確定者。29、住院患者缺血、尿、糞三大常規的及時報告；輸血前缺乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病四項之一的實驗室檢查； 72 小時內缺有關實驗室檢 查結果回報；病理檢查在 7 日內缺結果回報者。30、遺漏合并癥、并發癥，影響主要疾病療效者。31、醫技部門錯查、錯報、漏報，影響治療者。輕度：32、病案首頁

7、主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合 ICD-10 規范者。33、遺漏次要診斷，但不影響治療者。（三）治療缺陷重度：34、實施治療（包括藥物性、侵入性及各類非侵入性治療）措施錯 誤，直接導致重度后果者。35、主要疾病及其嚴重并發癥診斷清楚，但未及時制定治療方案， 或實施治療措施，直接導致重度后果者。36、違反藥物使用原則，無指征使用藥物或其他各類治療，造成重 度后果者。37、違反毒、麻藥品管理與使用法則；濫用毒、麻藥品導致患者成 癮者。38、治療措施不當，影響療效或延長療程者。39、主要疾病確診后 24 小時內缺治療方案； 缺針對性的治療處理醫 囑；缺治療終結時療效分析的記錄。40、未及時發現

8、或處理藥物的嚴重毒、副反應，導致中度后果者。41、無用藥指征，濫用藥物，導致中度后果者。42、主要并發癥、合并癥未及時處理，導致中度后果者。 輕度：43、一般治療處理不當，但未影響療效者。（四）手術、麻醉缺陷重度：44、手術對象或部位錯誤；手術方式錯誤；手術指征不明確；術前 準備不足。上述情況之一直接導致重度后果者。45、麻醉不當（適應證、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方 法），直接導致重度后果者。46、手術中違反操作規程，直接或間接導致大出血、休克、重要臟 器損傷等重度后果者。47、術后患者體內遺留器械、紗布等異物者。48、殘廢手術、新開展的手術或新麻醉方法，缺術前討論記錄，或 缺科主任

9、審改簽名，或缺主管領導批準，造成重度后果者。、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發現而錯過最佳手術 時機，造成重度后果者。、三類或四類手術的主刀者不具備湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范的相應職稱，直接導致重度后果者中度：、麻醉藥物劑量使用或麻醉操作不當，致使麻醉效果不佳影響手 術操作，導致延長手術時間者。52、非疑難病例未及時發現病情變化，錯過最佳手術時機，導致中 度后果者。53、手術操作不當，直接導致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形 成、切口破裂等，經處理未影響預后者。54、術前缺手術或麻醉或麻醉的知情同意書及法定人簽名；術后缺 主刀者的手術記錄或由第一助手記錄， 但主刀無簽名確認

10、； 缺術后連續 3 日的病志記錄；手術記錄關鍵性內容記述還有錯漏者。發生上述的一項 者。55、擇期手術患者，術前缺手術者和麻醉醫生查看患者的記錄者。56、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，影響手術效果者。57 、重度缺陷中第 48、第 50 款中出現的缺陷，但未造成嚴重后果 者。輕度；58、I 類切口感染，經處理無不良后果者。59、手術切口縫合層次對合欠佳，延遲愈合者。60、器械使用不當，產生輕微影響者。（五）搶救缺陷重度：61、搶救危重患者處理原則錯誤或使用藥物錯誤，直接導致重度后果者62、患者病情惡化，未及時發現以致錯過搶救時機，導致重度后果 者。63 、 ICU 、 CCU 、急診科

11、及病室的常規搶救設備未保持完好狀態或 使用不當，致貽誤搶救時機，導致重度后果者。中度：64、ICU、CCU、急診科及病室的常規搶救設備未能及時運轉或發生故障，延誤救治，導致中度后果者。65、患者病情惡化，住院醫師 6 小時內未報告上級醫師，或上級醫 師無明確搶救或診治指導者。66、搶救記錄未按規定內容書寫；搶救結束 6 小時內無記錄者。 輕度：67、一般搶救處理不當，對病情無明顯影響者。（六）醫院感染重度：68 、器械、敷料等醫療物品消毒滅菌不合格，直接導致院內交叉感 染者。中度：69、實施診斷或治療操作，發生一般性感染；遺漏院內感染診斷及 治療，造成中度后果者。輕度：70、遺漏院內感染診斷，但未造成不良后果者