1、乳腺癌的放射治療第1頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺的應用解剖乳腺的位置：皮下淺筋膜的淺層與深層之間2-6前肋之間內界：胸骨緣外界：腋前線乳腺的結構：15-20個小葉Cooper韌帶淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間的疏松結締組織第2頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺的淋巴引流SupraclavicularSubclavicularDistal (upper)axillaryCentral (middle)axillaryProximal (lower)axillaryMediastinalInternal mammaryInterpector

2、al(Rotters)第3頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日腋淋巴結分組第I組： 胸小肌外側第II組： 胸小肌深面第III組： 胸小肌內側第4頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺癌的自然病程局部擴展直接浸潤周圍的乳腺實質導管內播散直接侵犯淋巴管第5頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺癌的自然病程2. 淋巴道播散 臨床與病理間的誤差22%-46%. 內乳淋巴結的轉移幾率與腋淋巴結轉移狀況和腫 瘤所在象限有關 腫瘤直接侵犯胸壁時, 腫瘤細胞可通過肋間淋巴管引流入胸導管和鎖骨上淋巴結.第6頁，共103頁，2022年，5月20

3、日，7點53分，星期日腋淋巴結轉移規律第7頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日腋淋巴結循站轉移規律第I站淋巴結轉移數目第II、第III站淋巴結轉移的幾率( %)18.0225.3330.24個以上65.8第8頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日腋淋巴結轉移規律腋淋巴結“跳躍式”轉移發生率： 越過第一站： 1.2% 越過第一和第二站：0.4% 總發生率: 4%第9頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日內乳淋巴結轉移規律 影響內乳淋巴結轉移的主要因素： 1. 腋淋巴結轉移 2. 原發灶直徑 3. 原發灶象限第10頁，共103頁，202

4、2年，5月20日，7點53分，星期日內乳淋巴結轉移規律原發灶位置腋淋巴結轉移內乳淋巴結轉移幾率外象限 19-42%3-8%內象限 44-65%12-14%第11頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日內乳淋巴結轉移規律象限患者數內乳淋巴結轉移數目%內側62011819.0中線1222722.1外側3776818.0111921319.0第12頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日內乳淋巴結轉移規律尸檢521枚內乳淋巴結 1-3肋間 80% 4-6肋間 20%118例乳腺改良根治術標本 1-3肋間 65% 第4肋間 5%第13頁，共103頁，2022年，5月

5、20日，7點53分，星期日放射治療在乳腺癌綜合治療中的地位乳腺保留手術后的根治性放療高危患者乳腺切除術后胸壁和區域淋巴結的預防性放療無手術指征的晚期乳腺癌的放療局部復發患者的放療遠處轉移的姑息性放療第14頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日原位癌的治療小葉原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS) 起源于小葉和終末導管的非浸潤性乳腺癌特點：無明確臨床和影象學典型表現，常為鏡下偶爾發現多中心和雙側性長期隨訪有20%-30%最終發生浸潤性導管或小葉癌第15頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日多中心和多灶性定義多中心 （Mul

6、ticentricity) : 起源于不同象限的腫瘤，一般距離原發灶至少4-5cm。多灶性 （Multifocality)： 同一象限內殘存癌灶，距原發灶4cm以內。第16頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日小葉原位癌意義：浸潤性乳腺癌發病的高危因素，而不是癌前期病變治療手段選擇：密切隨訪腫塊切除加密切隨訪單純乳房切除加對側乳房密切隨訪預防性雙側乳房切除加I期重建化學預防（三苯氧胺）放射治療在LCIS中沒有建立明確的地位第17頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日導管原位癌（Ductal carcinoma in situ, DCIS）局限于基底膜內的

7、導管上皮惡變組織學亞型： 乳頭型，篩型，實心型和粉刺壞死型鉬靶片表現：典型的微灶鈣化，尤粉刺壞死型早期患者80%僅有微鈣化，無腫塊多灶性和多中心性，但較LCIS發生率低DCIS占乳腺癌的比例越高，反映該治療中心早期診斷的能力越強（在發達國家該比例達15-20%） 第18頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日導管原位癌治療手段選擇：單純腫塊切除腫塊切除加術后乳腺放療乳腺切除手術不需要作腋清掃，全身治療不需要化療第19頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日DCIS保乳治療前瞻性研究總結研究名稱病人數同側乳腺復發率%手術手術+XRTNSABP-B1780827

8、17EORTC-10853101016.69第20頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日DCIS局部復發高危因素年齡腫瘤最大徑手術切緣細胞分化程度綜合考慮各項因素制定治療策略第21頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX評分腫瘤直徑手術切緣細胞分化115 mm10 mmI,II 級無粉刺壞死216-40 mm1-9 mmI,II 級伴粉刺壞死340 mm=5cm, 腋淋巴結(ALN)+ =4個 LRR 25-30%中危患者: T2-5cm, ALN+1-3, LRR 15-20%低危患者: T2cm, N-

9、 LRR =4美國98%99%58%23%歐洲95%94%54%39%第51頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日胸壁及區域淋巴結的照射-共識T=5cm腋淋巴結+ 4個 以上腫瘤切緣距離正常組織切緣不足2mm原發灶位于內側象限，腋淋巴結+1-3，一般認為有淋巴結放射指征多中心性病灶第52頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日術后放療靶區胸壁鎖骨上淋巴引流區內乳淋巴引流區腋窩有爭議第53頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日胸壁及區域淋巴結的照射-爭議腫瘤位于外側象限, 腋淋巴結轉移數目1-3 爭議最多，如果將放射治療毒性降低，可能是潛

10、在受益最大的人群淋巴結包膜外侵犯脈管內見癌栓第54頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日可手術的局部晚期乳腺癌術后放療是可手術的局部晚期乳腺癌綜合治療不可分割的部分術后放療可以將局部區域性復發率從40%（23%-58%）降低至12%-15%第55頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日可手術的局部晚期乳腺癌新輔助化療在可手術的局部晚期乳腺癌治療中的意義： 可以為部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今為止的研究結果沒有發現新輔助化療可以提高生存率不提倡作術前放療第56頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日不可手術的局部晚期乳腺癌IIIB和I

11、IIC期改良根治或根治術輔助化療術后放療，包括胸壁和淋巴引流區約2/3患者轉為可手術仍然無手術指征單純放療新輔助化療第57頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日不可手術的局部晚期乳腺癌新輔助化療的療效是主要的預后因素 部分新輔助化療無效者可能通過術前放療獲得手術機會 療效5Y OS（%）CR88PR44PD24第58頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日放射治療技術體位固定胸壁和乳房照射鎖骨上野照射腋窩照射內乳照射射野銜接第59頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺外照射治療體位斜板應用目的：1.糾正胸廓斜度，避免切線野準直器轉動

12、2.使內切野的皮膚投影盡可能平直第60頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日體位固定乳腺托架為理想的固定裝置 可同時滿足糾正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法： 真空墊 真空墊+斜板 第61頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日真空墊固定第62頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺和區域淋巴結照射射野示意圖1.腋鎖骨上聯合野2.腋后野3.切線野4.內乳野5.肱骨頭鉛擋保護6.喉鉛擋保護第63頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日照射野設定的依據乳腺組織及區域淋巴結的解剖乳腺癌淋巴結轉移的規律第64頁，共103

13、頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺癌照射野切線野 - 乳腺/胸壁,部分低位腋 淋巴結(I, II組)鎖骨上野 - 第III組腋淋巴結和 鎖骨上淋巴結腋-鎖骨聯合野 - 完整腋淋巴結腋后野 - 第II和第III組腋淋巴結 第65頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺和胸壁切線野第66頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日消除切線野后緣散射方法：加大機架角旋轉角度半野技術第67頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日切線野設野上界：距乳腺組織最上緣約2cm (如果有鎖骨上野，則需與之銜接)下界：乳腺皺褶下1-2cm，后界

14、：包括1-2cm肺組織，前界：開放，留出1.5-2cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。核實手術疤痕在射野覆蓋范圍內。4-6MV X線第68頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺切線野圖示1-2cm的肺第69頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日胸壁切線野的注意事項確認胸壁手術疤痕完整地包括在野內需要使用組織等效填充物以提高皮膚劑量第70頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日鎖骨上野靶區： 鎖骨上和鎖骨下淋巴結（第III組腋淋巴結）下界：鎖骨頭下緣1cm，相當于第一肋間水平，內界：過體中線上界：環甲膜水平外側：肱骨頭

15、內緣相切。 第71頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日鎖骨上野體位：頭偏向健側機架角向健側偏斜100-150以保護氣管和脊髓內上射野沿胸鎖乳突肌走向作鉛擋保護喉和脊髓4-6MV X線或X線與電子線混合參考劑量深度以鎖骨下和第III組腋淋巴結深度為標準，一般在3-4cm之間 第72頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日腋窩照射腋-鎖骨聯合前野： 上、下和內界同鎖骨上野，外界位于肱骨頸，與下界在腋窩外形成1cm1cm開放區使用4-6MV X線參考深度同鎖骨上野鉛擋保護肱骨頭和喉 第73頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日腋后野上界平鎖

16、骨下緣內界位于肋緣內1.5cm下界同腋-鎖骨聯合野的下界外界與前野肱骨頭鉛擋相接，可以包括約1cm 肱骨頭。光欄轉動以使射野各界符合條件。參考深度為第II組腋淋巴結，接近體厚1/2 第74頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日內乳野上界：鎖骨頭下緣或與鎖骨上野銜接內界：過中線，野寬5cm下界：第3肋間下緣參考點深度根據CT（胸骨柄后緣0.5cm，相當于內乳血管位置）一般在電子線或6MV以下光子線與電子線混合，光子線比例不超過1/3第75頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日射野銜接第76頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日消除切線野

17、與鎖骨上野的散射-半野技術鎖骨上野半野切線野Y軸方向半野第77頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日消除切線野與鎖骨上野的散射-轉動治療床切線野轉治療床第78頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日內乳野與切線野銜接- 常規切線內乳照射劑量不充分第79頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日內乳淋巴結照射: 擴大切線野肺受照容積大第80頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日內乳淋巴結照射： 單獨設野切線野不包括內乳 淋巴結內乳野使用垂直光 子束和斜入射電子束photonelectron第81頁，共103頁，2022年，

18、5月20日，7點53分，星期日內乳淋巴結照射： -部分擴大切線野根據內乳淋巴結轉移發生的規律,在擴大切線野的基礎上, 將第4肋間以下的心臟用個體化鉛擋保護第82頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺癌放射治療實施步驟確定放射治療與其余綜合治療手段的配合模擬定位治療計劃治療機驗證及治療的實施 第83頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日CT定位對常規定位的修正第84頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺腺體及內乳靜脈示意圖第85頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日CT模擬實施步驟體位固定治療位CT（帶有體表

19、標記）靶區勾畫和治療計劃優化治療機計劃驗證與實施第86頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日第87頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳房切線野劑量均勻性楔型濾片的合理運用劑量參考點的選取第88頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日切線野 1參考點正確, 無楔形濾片參考點105%劑量線第89頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日切線野 2參考點正確, 加楔形濾片參考點100%等劑量線第90頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日切線野 3參考點不正確, 無楔形濾片160%劑量線參考點第91頁，共

20、103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日切線野 4參考點不正確, 加楔形濾片160%劑量線參考點第92頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日放射治療和輔助化療的時間配合延遲放療開始時間可能降低局部控制率延遲化療開始時間可能增加遠處 轉移發生率, 并影響生存率時間配合上目前仍然有爭議放化療同期會增加正常組織毒性反應第93頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日放射治療和輔助化療的時間配合目前的主流意見:如果沒有局部復發的高危因素, 建議首先開始輔助化療.術后放療開始時間最遲不超過術后20-24周如果存在局部復發高危因素, 如切緣陽性或接近,則需要

21、提前開始放療時間在沒有輔助化療指征的情況下, 建議術后放療開始時間在術后8周內第94頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺癌放射治療常見放射損傷放射性肺炎放射性心血管損傷上肢淋巴水腫臂叢神經損傷第95頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日乳腺照射有關的重要臟器第96頁，共103頁，2022年，5月20日，7點53分，星期日主要并發癥與照射劑量與容積的關系癥狀性放射性肺炎，發生率在1%-6%。受照射容積，總劑量，分次劑量和化療。單純切線、合并鎖骨上及腋淋巴結區發生率分別為0.5%和3%。序貫和同期化療者發病率分別為1.3%和8.8%。第97頁，共103頁，