1、第十八章 危重患者的鎮靜與鎮痛在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經歷的常見的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠遠達不到有效的鎮靜和鎮痛，從而影響病人的生活質量，甚至引起不良反應和并發癥，影響病人的整體預后。恰當的鎮痛和鎮靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應激反應，便于特殊的治療操作。一、危重患者的鎮靜（一）危重患者鎮靜的目的與指征目的： 增加患者舒適感、消除焦慮和不良記憶、促進睡眠、減少機械呼吸時的人機對抗、治療急性精神障礙、便于床邊診斷操作和治療、減輕或抑制生理應激反應以及防止或減少患者日后出現精神障礙。指征：1、精神障礙治療2、輔助床邊診斷性操作或治療3、誘導患者睡眠4、減輕患者因焦慮

2、不安引起的應激反應1.精神障礙的治療A：腦部器質性疾病：腦外傷、癲癇B：并存其他疾病：機體營養情況極差、感染、電解質及酸堿紊亂C：原本存在的疾病：抑郁癥、精神分裂D：無明確原因，術后或傷后數天出現可逆性波動性的急性精神紊亂綜合征：意識、認知、記憶定向、精神運動行為以及睡眠方面的紊亂（一）危重患者鎮靜的目的與指征創傷后應激紊亂（PTSD）術后精神障礙綜合征（PMDS）術后急性精神混亂狀態術后譫妄術后認知障礙（一）危重患者鎮靜的目的與指征2.輔助床邊診斷性操作或治療無機械通氣患者的鎮靜：目的是緩解患者緊張、焦慮狀態，防止躁動及意外事件。機械通氣患者的鎮靜：目的是減輕氣管插管對口咽及氣管的強烈刺激、

3、保持機械通氣的有效性，避免過度鎮靜。不鎮靜的后果小孩45個人按不住老人、高血壓患者、腦出血（一）危重患者鎮靜的目的與指征3.誘導患者睡眠 睡眠是人體不可或缺的生理過程，睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等。 失眠是一種睡眠質量或數量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。（一）危重患者鎮靜的目的與指征4.減輕應激反應降低病人的應激反應和代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔，從而減少應激對機體的損害，加快機體恢復。（二）鎮靜深度的監測Ramasay評分和OAA/S評分ASA特別規定：

4、了解病史、體格檢查、評價氣道有無困難、必要化驗檢查、備好急救復蘇藥品及設備目標制定：主要取決于患者病程階段和所有治療的支持措施。一般ICU鎮靜希望患者易于喚醒，維持正常的睡眠清醒節律，機械通氣需要深度鎮靜。（二）鎮靜深度的監測評分表 現1焦慮、煩躁、不安2清醒、合作、能定向、安靜3半睡眠，但對指令有反應4入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應敏銳5入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應遲鈍6不能引出任何反應改良Ramsay評分（三）常用鎮靜鎮靜藥物醫學“神話”的水平 用之即睡，停之即醒理想藥物應具備以下特征：1.對呼吸和循環抑制輕微2.不影響其他藥物的生物降解3.消除方式不依賴于肝腎和肺功能4.消除半衰期短，且代

5、謝產物無生物活性5.無藥物蓄積作用1、苯二氮卓類 鎮靜效果良好尚有抗焦慮、抗嘔吐和抗驚厥作用心血管效應弱，呼吸抑制輕故應用廣泛但長時間輸注藥物蓄積導致蘇醒延遲地西泮（安定）體內過程： 口服后吸收完全迅速，30-60分鐘血藥濃度達峰值 肌肉注射吸收緩慢不完全 消除半衰期為20-40小時 在肝臟生物轉化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，反復用藥后可引起蓄積作用對中樞神經系統的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對呼吸系統的作用:對循環系統的作用 靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈地西泮（安定）長期應用，產生耐藥很少產生依賴性戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮麻

6、醉前用藥：鎮靜和消除焦慮與氯胺酮合用，減輕氯胺酮的高血壓反應和精神運動性反應控制肌痙攣和抽搐咪達唑侖（咪唑安定、力月西）口服吸收迅速，30-60分鐘血藥濃度達峰值，靜脈給藥2-3min起效。肝臟氧化代謝間斷用藥0.02-0.06mg/kg Q6h靜脈持續輸注0.04-0.2mg/kg/h容易蓄積，作用時間延長2、巴比妥類苯巴比妥、硫噴妥鈉可引起血壓明顯下降，心輸出量下降，使用較少。3、吩噻嗪類或丁酰苯類異丙嗪：具有抗過敏作用的鎮靜止吐藥，可加強阿片類藥物的止痛作用。氟哌啶醇：在ICU主要用于控制嚴重的煩躁癥狀。初始劑量1-2mg，以后可每15-30分鐘重復給藥，直到癥狀控制。 副作用：癲癇閾值

7、下降、錐體外系癥狀等。 氟哌利多相對副作用較少，臨床使用多，初始劑量一般為2.5mg靜注。 4、丙泊酚 是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制。丙泊酚可產生遺忘作用和抗驚厥作用。 丙泊酚 丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式。 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚

8、用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。 丙泊酚 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮靜可減輕ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經系統評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。 特別注意，單次大劑量快速靜注可致血壓明顯下降。反對小兒長時間使用丙泊酚鎮靜，可引起乳酸中毒、心動過緩和脂血癥。5、右美托咪啶相對選擇性 2 受體激動劑。 作用于中樞2腎上腺素受體， 而產生鎮靜與鎮痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于喚醒，并對呼吸中樞無影響而在ICU廣泛使用與術后鎮靜，可引起

9、心動過緩和低血壓。使用方法：負荷劑量靜脈注射：0.08g/kg（四）長期鎮靜藥物劑量1、丙泊酚 單次注射計量：1.02.0mg/kg 持續輸注計量：0.51.5mg/kg/h 靶控輸注：血漿或效應室濃度控制在0.52ug/ml2、咪達唑侖 負荷劑量0.010.05mg/kg，間隔時間1015分鐘重復給藥。 維持劑量0.010.1mg/(kg.h)，若同時使用阿片類藥物可適當減量。下調初始速率的10%25%。目標導向的鎮靜治療每日喚醒計劃每日定時中斷鎮靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經功能狀態可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監測和護理，以防止病人自

10、行拔除氣管插管或其它裝置二、危重患者的鎮痛危重患者疼痛的原因：疾病、有創操作、創傷。疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障礙。煩躁狀態與疼痛有很大關系。疼痛引起應激反應包括：心動過速、心肌耗氧量增加、高凝狀態、免疫抑制、分解代謝。不敢咳嗽咳痰，易出現肺部感染和肺不張。擔心鎮痛藥引起的血流動力學不穩定、對呼吸抑制以及成癮性等不利因素，許多危重患者存在鎮痛不足 。 （一）疼痛評估 語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度 數字評分法(Numeric rat

11、ing scale, NRS)： NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍視覺模擬評分法（VAS） （一）疼痛評估（二）常用鎮痛藥物1、非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚等。 用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功能衰竭或營養不良的病人易產生肝毒性，應予警惕。 對于那些有明顯飲酒史或營養不良的病人使用對乙酰氨基酚劑量應小于2g/天，其他情況小于4g/天。不

12、是常用藥物（二）常用鎮痛藥物2、阿片類鎮痛藥 理想的阿片類藥物應具有以下優點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉。 所有阿片受體激動藥的鎮痛作用機制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應時間，作用持續時間等存在較大的差異。 阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。阿片類藥特點：起效快，易于調節，無蓄積，價格便宜嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3 7h 。組胺釋放，代謝產物： 3-葡糖甘酸嗎啡(M3G)-無鎮痛作用 6-葡糖甘酸嗎啡(M

13、6G)-起鎮痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對于低血容量患者容易發生低血壓肌肉注射 15-30分鐘起效，45-90分鐘達最大效應靜脈注射20分鐘達最大效應間斷給藥：0.010.5mg/kg IV 每1 2小時一次持續給藥：0.07 0.1mg/（kg.h）IV或3 5mg/h靜滴嗎啡靜脈注射嗎啡，可用于短期或長期機械通氣的病人。注射時應盡量緩慢以避免發作性低血壓。低血壓原因有：組織胺釋放、迷走神經興奮致心動過緩、血管擴張效應。與苯二氮卓類合用時，可以產生顯著的遺忘和鎮痛作用，嗎啡的劑量可以減少50%。負荷量：0.050.1mg/kg維持量：0.010.04mg/kg/h哌替啶鎮痛效價為嗎啡1/10， T1/2:3 4h大劑量使用時可出現神經興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙患者發生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯合應用，可出現嚴重不良反應，所以ICU不推薦重復使用哌替啶。芬太尼鎮痛效價是嗎啡的100180倍靜脈注射起效快，對循環的抑制較嗎啡輕大劑量時肌強直在體內廣泛分布，半衰期相對較長，T1/2:1.5 6h無代謝產物，無蓄積腎衰竭不影響芬太尼在血液中清除適于急性疼痛患者的短期鎮痛，對血流動力學不穩定和腎功能不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35 1.5g/(kg.h) IV每0.