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1附件新獸藥臨床試驗備案表申請人（蓋章）：獸藥名稱：申請日期：年月日填表說明本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4 紙打印，一式三份。一份表格僅限于一種獸藥產(chǎn)品，不同獸 藥產(chǎn)品需另行填寫。字跡不清、項目填寫不全者，不予備 案。本表 15 由申請人填寫。本表簽章復印件無效。新獸藥名稱申請人（ 涉及多個申請人的，自行增加表格）臨床試驗用藥試制單位名 稱 地 址 郵 編 聯(lián)系人聯(lián)系電話名稱獸藥生產(chǎn)許可證號及有效期獸 藥 GMP 證號及有效期生產(chǎn)范圍地 址 郵 編 聯(lián)系人聯(lián)系電話試制批數(shù)批 號每批數(shù)量4. 臨床試驗實施臨床試驗實機構（場所）、地址、 施機構（ 場時間（在同一省份所）名稱內(nèi)涉及多個地點地 址的，自行增加表格）聯(lián)系人聯(lián)系電話試驗時間備注省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門（蓋章或簽名）年月日
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