1、關于綜合醫院抑郁焦慮的診治1第一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月2抑郁癥是一種非常常見的精神疾患；抑郁癥的終生患病率高達17%；抑郁癥是高復發性疾病，超過半數的抑郁癥患者會出現2次以上的抑郁發作；抑郁癥給社會、家庭帶來了沉重的抑郁與經濟負擔；抑郁癥所造成的損失中，間接損失遠遠高于治療抑郁癥的直接醫療費用關注抑郁癥第二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風心肌梗塞帕金森病患 病 率第三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月4神經系統疾病患者常伴發有抑郁/焦慮 等精神障礙1-5人數百分率(%

2、)100806040200 腦卒中后老年癡呆帕金森氏病慢性疼痛50%240%357%434%50%40%第四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月5抑郁癥與軀體疾病的伴發發生率(%) 癌癥20-45%心血管疾病26-34%心肌梗死15-33%慢性疼痛 33-35%帕金森氏病 40%癲癇22%-44%Keaton and Sullivan. J Clin Psychiatry 1990;5:3-11.Edeh et al.，1990第五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月6綜合醫院臨床抑郁癥患者狀況第六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月7 患者情況 對抑郁癥的認識與就醫公眾對精

3、神疾患認識的（影響就醫途徑等）患精神疾病的強烈病恥感（不愿就醫）患者的類型（性別、年齡、文化、個性等影響其情緒表達）患者的表現（隱匿性抑郁癥）(Ormel et al. 1990)第七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月8 患者情況 抑郁癥識別的因素可能為抑郁癥的信號：反復出現的疲勞感嚴重的軀體疾病(神經系統、代謝內分泌系統 、心血管疾病、腫瘤)查無實據的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結核病藥、降壓藥、糖皮質激素、抗帕金森病藥等)(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983)第

4、八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月9 患者類型 抑郁癥識別的因素女性患病率高，情感流露明顯；少年不易被覺察，易忽視；青年易被誤會，不愿承認；老年軀體癥狀多，易誤診；學生易誤診為能力低下；離婚者缺乏社會支持，易罹患；(Marks et al. 1979)第九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月10 抑郁癥的診斷 思路、方法、工具第十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月11如何正確診斷 了解各種抑郁癥類型典型抑郁癥伴有慢性軀體疾病的抑郁癥伴有焦慮的重癥抑郁癥伴有社交障礙的抑郁癥伴有睡眠障礙的抑郁癥伴有疲勞或精力不足的抑郁癥第十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月12抑

5、郁癥診斷思路確定典型癥狀辨別主流癥狀了解家族史特點把握病程特點尋找既往診治經驗試行診斷性治療計劃第十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月13抑郁癥診斷方法用于抑郁癥狀篩查的量表常見不同系統的診斷標準中國精神疾病分類方案與診斷標準第 3 版（CCMD-3） 國際疾病分類第 10 版（ICD-10）美國精神障礙診斷與統計手冊第 4 版（DSM-）第十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月診斷：CCMD-3診斷標準抑郁發作癥狀標準以心境低落為主加上以下至少4條癥狀：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；第十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月抑郁發作癥狀標準(3)精

6、神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內疚感；(5)聯想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。第十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月抑郁發作診斷標準嚴重標準 社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。病程標準(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。排除標準 排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。第十六張，PPT共五十

7、六頁，創作于2022年6月17抑郁發作快速簡便識別步驟 請你談談，你在最近兩周內是否天天，且每天大部分時間中都存在下列情況。（在詢問癥狀時需重復此指導語）A、 核心癥狀詢問法：1、 心境抑郁：你是否每天大部分時間內總是感到不開心、或悶悶不樂，甚至感到痛苦。2、 興趣又愉快感減退或喪失：（必要時提示所謂興趣的項目）。l你對平時所愛好的，有興趣的活動或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經常去做，去參加？在這些活動中是否像過去同樣程度的感到高興和愉快？l（如某些人對愉快感敘述不清，還可如下詢問） 如果一些熟人在一起談個可笑的事情，大家都笑起來。你也在場聽到，你會否像過去一樣地開心笑起來而無勉強或不得不

8、陪笑的感覺；或甚至完全不感到可笑或高興。第十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月18抑郁發作附加癥狀- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪惡感- 反復想死或自殺- 主訴思考或集中注意力能力下降第十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月19抑郁發作 附加癥狀（續）- 精神運動活動改變，激越或遲滯- 睡眠紊亂- 胃口改變第十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月20抑郁癥的檢查與詢問你有早醒嗎？ 許多病人因為失眠來就診，注意詢問病人失眠的主要表現是入睡困難、眠淺多夢、易驚醒，還是早醒（凌晨23點便醒來，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。第二十張，PPT共五十六頁

9、，創作于2022年6月21抑郁癥的檢查與詢問你這段時間的情緒（精神狀態）如何？ 雖然病人來就診時大多是以軀體不適或各種生理癥狀為主訴，但臨床醫師在了解了有關軀體癥狀等病史后，應注意詢問一下病人的情緒或精神狀態。因為病人很少會將自己的軀體癥狀與心理問題聯系在一起；同時，病人也不習慣于在就診時主動敘述自己的心理苦惱。不過，如果醫生主動詢問的話，相當多的抑郁癥病人會敘述自己的內心感受和想法，甚至會在就診時表現出悲泣、痛苦和流淚。第二十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月22抑郁癥的檢查與詢問你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？許多抑郁癥病人在就診時會敘述自己目前的狀態好像一部“生了銹的機器運轉緩

10、慢和吃力，跟以前的自己大不一樣，好像變了一個人對許多事情喪失興趣，工作被動、思維、反應遲緩（腦筋動不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。第二十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月23抑郁癥的檢查與詢問你有過不想活的念頭嗎？對于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問是否有過輕生或消極念頭，這對于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫生擔心主動詢問病人有無消極、自殺想法會傷害病人的自尊心或會提醒病人去自殺。其實不然，醫生的主動詢問往往會使得這些病人感到被理解，使得原先在就診時的“吞吞吐吐”、“難以啟齒”或“欲言又止”變為“一吐為快”，病人往往會把壓抑在內心深處的想法和情感活動暴露出來。臨床上相當一部分

11、的病人因為其“理智”，思想上已想了許許多多，但表現出來的只是冰山一角，有時包括家人都難以發現病人的內心活動。第二十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月24抑郁癥的檢查與詢問注意觀察 詳細詢問病史有助于臨床診斷，但臨床醫師在診療過程中仔細觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺察病人內心的情感活動亦很重要。如病人敘述病史時的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責和絕望等，這些非言語性的行為活動表現有時更能真實地反映病人的情感。換句話說，即使病人口頭上否認有情緒低落或不開心，但可能是言不由衷或對醫生缺乏足夠信任而不愿表達。因此，臨床醫師的耐心、細心詢問和“察言觀色”尤為重要，只有這樣，抑郁癥病人才

12、不至于被漏診或誤診。第二十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月25關注焦慮癥第二十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月26焦慮的定義指一種內心緊張，害怕，不安的體驗。有植物神經系統反應如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等表現稱焦慮的軀體（生理）表現。表現為緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來回踱步，并同時有內心焦慮不安稱焦慮的精神/行為表現。第二十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月27焦慮的心理癥狀緊張和害怕內心緊張和不安煩躁注意力集中困難警覺反應增強對軀體感覺敏感性增高失眠第二十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月28焦慮的軀體癥狀肌肉緊張，導致局部肌肉疼

13、痛，震顫和抖動出汗心慌胸悶不適呼吸急促口干吞咽困難腹瀉手足無搓性欲減退頭暈喃喃自語疲乏第二十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月29綜合醫院常見焦慮問題廣泛性焦慮(慢性)驚恐發作(急性)過度換氣第二十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月30心理表現： 過度焦慮、不安和恐懼，自我不能控制，使患者頗為苦惱。易激惹，注意力不集中，記憶力減退。軀體癥狀：以自主神經功能亢進為主，如口干、上腹不適、惡心、脹氣、腹瀉、胸部緊縮感、呼吸困難或呼吸急迫、心悸、尿頻尿急、陽痿、性感缺乏、月經紊亂、頭昏、出汗、面色潮紅等。運動癥狀：肌緊張，如緊張性頭痛，頸項強直；肢體震顫；坐立不安，或靜坐不能。睡眠

14、障礙。慢性焦慮(廣泛性焦慮癥)第三十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月31Barlow et al. Am J Psychiatry 1986;143: 40-44.Sanderson and Barlow. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.您是否在一些小事情上感到過分的擔憂？急性焦慮發作（驚恐）它是具有以下特點的一種情緒狀態負性情感長期的易驚醒失控感注意力集中于具威脅的事物第三十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月32關于“過度換氣”癥狀：腦部：頭暈，頭昏，意識模糊，無法呼吸，視物模糊，不真實感；軀體：心跳加快，手足麻木和針刺感，雙手濕冷

15、，肌肉僵硬，肌肉顫動或痙攣，心律不規律全身反應：患者本人常不明顯察覺。(“我沒有感到過度換氣”)發熱，臉紅和出汗疲勞和精疲力竭胸式呼吸，胸部緊壓感甚至嚴重胸痛第三十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月33通過詢問有助于初步診斷焦慮有關你焦慮癥狀的詳細情況是什么使你如此不安？你擔心會發生什么事？你如此不安已經有多久？這些情況會怎樣妨礙你的生活和活動？第三十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月34 廣泛性焦慮癥狀（或障礙，GAD）指導語：請你談談，你是否在最近一段時間內幾乎每天都有下列的情況？而且它們不是因為客觀因素所引起的A、 核心癥狀的詢問：（此核心癥狀屬“精神性焦慮”）1、

16、過分焦慮：焦慮包括焦躁（煩躁）和緊張兩種情緒l 焦躁：你最近是否經常，甚至每天都無緣無故的感到心煩，甚至在與他人（尤以家人）接觸時感到不耐煩呢？緊張不安：你最近是否經常，幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊地，不能松弛下來，甚至在下班后或無事時也是如此呢？ 第三十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月352. 過分擔心：你是否感到自己與以往不同，總是感到心神不定（廣東話“心里總是嚕嚕亂”），好象有什么不好的事情將要發生似的呢？你是否對一些平時從不擔心的小事也擔心害怕起來呢（可提示）？而且又無法控制自己不去擔心呢？ 說明：如患者具備上述1，2兩項癥狀，應高度考慮為GAD。應繼續詢問癥狀標準中

17、其他五項附加癥狀，如具有其中三項以上，且持續達6個月以上應診為GAD，如不過6個月，應考慮其具有廣泛性焦慮癥狀，也應給予治療。 第三十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月36抑郁癥與焦慮癥的共存現象1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Cl

18、in Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁癥過度擔憂神經系統癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統/消化系統癥狀注意力障礙易激惹精力減退第三十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月37抑郁和焦慮是一對姐妹癥狀抑郁癥病人常伴發焦慮和易激惹癥狀。有人報告焦慮抑郁的患者癥狀學表現更嚴重，對通常的抗抑郁治療反應較差，所以預后也較差。在臨床實踐中，估計有96的抑郁伴有不同程度的焦慮。同時有焦慮的軀體化癥狀的約86，易激惹約6070。第三十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月38

19、抑郁與焦慮抑郁癥狀與焦慮癥狀相伴發是規律而非例外目前的證據無法解釋這種重疊如果抑郁癥患者焦慮癥狀嚴重或反復出現，則常常需合并使用抗焦慮藥物治療Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 22有修改抑郁癥伴發焦慮癥狀的后果加重功能障礙社會經濟負擔加重焦慮-抑郁相伴發者預后較差(自殺危險增加）第三十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月39綜合醫院抑郁/焦慮性疾病的治療策略第三十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月40治療減少/消除癥狀/體征降低復發/再發的危險恢復作用/功能治療的目標 AHCPR. Rockville, Marylan

20、d: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. 改善患者軀體疾病的預后第四十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月41綜合醫院抑郁癥/焦慮癥治療原則首選藥物治療，抗抑郁和抗焦慮合并治療，心理治療在發作期效果不佳。理想藥物：既有抗抑郁作用又有抗焦慮作用長程治療：治療須至少持續四個月對治療藥物的要求高效（high efficacy）起效迅速（fast onset of action）副作用輕微（well-tolerated medication）依從性高（high compliance）無過度鎮靜（no s

21、edation）不成癮或依賴（no habituation or dependence）及時轉診：若經八周治療仍無改善，應轉精神?？浦委煹谒氖粡?，PPT共五十六頁，創作于2022年6月緩解恢復疾病復發癥狀復發癥狀復發反應無癥狀癥狀綜合征急性期68周鞏固期36月維持期長短酌情時間抑郁癥/焦慮癥治療基本療程嚴重程度治療相XX第四十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月43藥物治療注意事項必須足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時應考慮患者的個體差異對治療效果不明顯患者的處理調整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將患者推薦到精神科專家處進一

22、步診斷與治療第四十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月建立與精神專科合作與聯系的意義及時有效的轉診常規的指導和會診更有效治療抑郁癥/焦慮癥，尤其是：預防自殺難治性抑郁/焦慮的處理防止復發與再發什么時候需要精神?？漆t生的指導?“患者經確定需要特定的綜合處理而綜合醫院無法提供時”(Goldberg and Gournay, 1997)第四十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月45傳統抗焦慮藥物（一般沒有抗抑郁作用）苯巴比妥類：司可巴比妥、異戊巴比妥、苯巴比妥丙二醇類：安寧苯二氮卓類：地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等腎上腺能阻滯劑：普奈洛爾抗組胺：羥嗪新型抗焦慮藥：丁螺環酮第四十五張，P

23、PT共五十六頁，創作于2022年6月帕羅西汀(賽樂特)氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普蘭奈法唑酮氯哌三唑酮文拉法辛米氮平丁胺苯丙酮ReboxetineMAOIStimulantsTCA精神抑制藥抗驚厥藥草藥l主要的抗抑郁藥物SSRI*5HT2ANTAG /SRISNRINASSANDRI /NARIOthers*選擇性5-HT再攝取阻滯劑Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs)第四十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月47若干臨床問題的處理伴失眠的抑郁癥伴焦慮的抑郁癥伴疲乏無動力的抑郁癥伴發于慢性軀體疾病的抑郁癥伴自殺傾向的抑郁癥第四十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月48抑郁伴失眠病人常以失眠作為第一主訴一般應在治療初期加用鎮靜催眠藥物應從提高依