1、呼吸機的臨床應用 教學目標：了解呼吸機的類型、機械通氣的模式。熟悉使用呼吸機的適應證、使用呼吸機的基本步驟、呼吸機的撤機條件。掌握使用呼吸機的相對禁忌證、基本參數(shù)調(diào)節(jié)、使用呼吸機的指標監(jiān)測、吸痰的注意事項及并發(fā)癥、氣道濕化、呼吸機使用的并發(fā)癥及處理。1一、機械通氣（MV）的概念、工作原理1、概念：利用機械裝置來代替或輔助自主呼吸運動的一種通氣方式。2、工作原理：（1）自然呼吸肺通氣原理吸氣時胸廓上抬，膈肌下降，胸腔內(nèi)負壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進入肺內(nèi)；呼氣時，胸廓和肺彈性回縮，肺泡內(nèi)壓高于氣道口壓，氣體排出肺臟。肺通氣動力：肺泡內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差。2（2）機械通氣工作原理通過

2、機械裝置建立肺泡-氣道口壓力差，當氣道口壓力超過肺泡內(nèi)壓，氣體進入肺內(nèi)，產(chǎn)生吸氣動作；停止送氣，壓力撤去，胸廓被動回縮，肺泡氣排出體外，產(chǎn)生呼氣動作。3二、適應證 1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持 嚴重肺部外傷；多發(fā)性肋骨骨折，連枷胸；顱腦、腹部及四肢多發(fā)傷引起的呼吸功能不全。2、術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后；胸腔及上腹部手術(shù)后呼吸功能不全；休克、急性胰腺炎引起的急性肺損傷等。43、氣體交換障礙 ARDS心力衰竭，肺水腫慢性肺部疾患如哮喘、COPD嚴重急性肺部感染4、呼吸肌活動障礙神經(jīng)肌肉疾患中樞神經(jīng)功能障礙骨骼肌疾病如脊柱和胸部畸形5三、相對禁忌證大咯血肺大泡，可發(fā)生

3、氣胸或縱隔氣腫張力性氣胸急性心肌梗死低血容量性休克血容量未補足前6四、呼吸機的類型 定壓型 定容型 定時型 高頻通氣型 71、定壓型概念：呼吸機產(chǎn)生的氣流進入呼吸道使肺泡擴張，當肺泡內(nèi)壓達到預定壓力時氣流即終止，肺泡和胸廓彈性回縮將肺泡氣排出，待呼吸道內(nèi)壓力降到預定呼吸機參數(shù)再次供氣。氣道壓力的高低以能維持有效滿意的潮氣量，同時又不影響循環(huán)為原則。優(yōu)點：不易產(chǎn)生氣壓傷。缺點：不能保證足夠的潮氣量，易造成通氣不足。 82、定容型概念：呼吸機將預定量的氣體壓入呼吸道，又依賴于肺泡、胸廓彈性回縮將肺泡內(nèi)氣體排出體外。優(yōu)點：保證足夠通氣量。缺點：易產(chǎn)生氣壓傷。93、定時型 呼吸機按預設吸呼時間送氣。4

4、、高頻通氣型 高頻噴射（100200次/min）、震蕩（200900次/min）、正壓（60100次/min）短促噴氣。優(yōu)點：快速改善缺氧。缺點：易造成二氧化碳潴留。不宜長期使用。10五、機械通氣的模式 1、間歇正壓通氣(IPPV)又稱控制通氣(CMV)2、同步間歇正壓通氣(SIPPV)又稱輔助通氣（AMV）3、間歇指令性通氣(IMV) 與同步間歇指令性通氣(SIMV) 4、分鐘指令性通氣(MMV)5、呼吸末正壓（PEEP) 6、持續(xù)氣道正壓(CPAP)117、壓力支持通氣(PSV) 8、高頻通氣(HFV)9、低頻通氣(LFV) 10、反比通氣(IRV) 11、間歇正負壓通氣 (IPNPV)

5、12、壓力控制通氣(PCV) 12 1、間歇正壓通氣又稱控制通氣（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV）不管患者自主呼吸如何，呼吸機均按預調(diào)的通氣參數(shù)給予患者間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸或呼吸較弱的患者。適應證：呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾患引起的通氣不足、麻醉和手術(shù)過程中應用肌松藥后。重點13 2、同步間歇正壓通氣又稱輔助通氣（SIPPV）（Assisted mechanical ventilation, AMV）機械通氣依靠患者自主吸氣（壓力或流量感知）觸發(fā)，通氣頻率取決于患者的自主呼吸，呼吸機潮氣量取決于預設值的大小。呼吸機工作與患

6、者吸氣同步，可減少患者做功。適用于自主呼吸存在，但分鐘通氣量不足的患者。14 3、間歇指令性通氣（IMV） 同步間歇指令性通氣（SIMV）（撤機模式）IMV是控制通氣和自主呼吸的結(jié)合。即自主呼吸+ IPPV，易產(chǎn)生人機對抗。SIMV是輔助通氣和自主呼吸的結(jié)合。正壓通氣與患者自主呼吸同步，若患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機，則行AMV；若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)，呼吸機自動給予CMV。臨床根據(jù)患者自主呼吸潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、分鐘通氣量（MV）的變化，適當調(diào)節(jié)SIMV的VT、 RR，有利于呼吸肌的鍛煉。 15 4、分鐘指令性通氣（Minute Mandatory Ventilation

7、, MMV）（撤機模式）是呼吸機內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，可保持分鐘通氣量（MV）恒定。給呼吸機設定恒定的MV，當患者自主呼吸降低時，該系統(tǒng)主動增加機械通氣水平；患者恢復自主呼吸，呼吸機自動將通氣水平降低。無論患者自主呼吸如何變化，總能獲得指定的MV。用于呼吸不穩(wěn)定和通氣量有變化的患者。16 5、呼吸末正壓（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）吸氣由患者自主呼吸觸發(fā)或呼吸機發(fā)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置使氣道壓高于大氣壓。作用：使萎陷的肺泡擴張，改善通氣和氧合，治療低氧血癥。不足：增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能。選擇原則：

8、達到最好的氣體交換而對心排血量影響越小越好。適應證：ARDS患者。重點17 6、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）在整個呼吸周期施以一定程度的氣道正壓的通氣方式，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，防止肺與氣道萎縮，改善肺順應性，減少呼吸阻力。吸氣時正壓氣流大于吸氣氣流，使潮氣量增加，吸氣省力；呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用。適用于肺不張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。重點18 7、壓力支持通氣（撤機模式）（Pressure Support Ventilation, PSV）是一種接近生理狀態(tài)的通氣模式。患者每次自發(fā)吸氣，呼吸機

9、開始送氣，并使氣道壓迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，患者開始呼氣。即自主吸氣流速達到呼吸機預調(diào)觸發(fā)值，呼吸機開始送氣，維持氣道內(nèi)一定壓力。患者停止吸氣，氣流速度下降到觸發(fā)值時，呼吸機停止供氣。19 8、高頻通氣（High Frequency Ventilation, HFV） 通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍。成人大于60次/分。 9、低頻通氣（Low Frequency Ventilation, LFV） 維持分鐘通氣量不變，減慢呼吸頻率（24次/min），延長吸氣時間（620s），增加潮氣量（15002500ml）。臨床較少

10、采用。 20 10、反比通氣（Inversed Ratio Ventilation, IRV）吸氣時間長于呼氣時間，I：E=14：1。吸氣時間長，氣體在肺內(nèi)停留時間長，起到類似PEEP作用。平均氣道壓上升，對心血管抑制增強，氣壓傷增加。適用于肺硬化或肺纖維化患者。 21 11、間歇正負壓通氣（IPNPV） 吸氣期為正壓，呼氣末為負壓。 12、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation, PCV ） 預先設置氣道壓和吸氣時間，吸氣開始，氣流很快進入肺，達到預置壓力水平后，維持預置壓力至吸氣末，然后呼氣。22六、常用參數(shù) （1）潮氣量 成人VT812ml/kg，M

11、V90120ml/kg，RR1216次/分。 （2）吸呼時間比（I：E） 一般將I：E按1：1.52調(diào)節(jié)。限制性通氣障礙呼吸衰竭者選用較小的潮氣量，較快頻率I：E=1：11.5；阻塞性通氣障礙呼吸衰竭者，選用較大潮氣量，較慢頻率的呼吸I：E=1：23；心功能不全的患者選用較小潮氣量、稍快頻率；對呼吸窘迫的患者可適當延長吸氣時間。重點23（3）氣道壓力 一般成人為1220cmH2O。定壓型呼吸機可直接調(diào)節(jié)氣道壓力來獲得適當?shù)某睔饬俊６ㄈ菪秃粑鼨C的氣道壓力取決于潮氣量、氣流速度、呼吸道阻力及肺順應性的綜合結(jié)果，不能單獨調(diào)節(jié)。在應用呼吸機過程中，氣道壓力突然下降，可能是通氣管道系統(tǒng)漏氣；突然升高，可

12、能是通氣導管系統(tǒng)堵塞。24（4）吸入氧濃度（FiO2） 常用40%50%（FiO20.40.5）。長時間吸入高濃度氧會致氧中毒。原因：高濃度氧使肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動被抑制，肺泡壁增厚，肺毛細血管充血，通透性增加，導致肺組織間質(zhì)水腫，透明膜形成。O2在細胞內(nèi)代謝后產(chǎn)生大量氧自由基，發(fā)生氧中毒。重點25七、呼吸機的使用（一）使用呼吸機基本步驟1、確定有無機械通氣的指征。2、排除機械通氣的相對禁忌證。3、確定控制通氣或輔助通氣。4、具體確定機械通氣的模式。5、確定機械通氣的分鐘通氣量（MV） =患者應需的MV-實際自主呼吸MV。6、確定每分鐘通氣量所需的頻率（f）、潮氣量（VT）和吸氣時間

13、（IT）。267、FiO2 一般從0.3開始，常用0.40.5，長時間通氣不超過0.6。8、確定PEEP值 時機：當FiO20.6，而PaO260mmHg，應加用PEEP，使FiO2降至0.5。調(diào)節(jié)原則：從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。 一般為310 cmH2O。9、確定報警值和氣道壓安全閥 氣道壓安全閥一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上510cmH2O。10、調(diào)節(jié)濕化器溫度，一般在3436。2711、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度（Trigger） 分為壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)，壓力觸發(fā)一般為-0.5-2 cmH2O，流速觸發(fā)為0.1L/s。12、呼吸機與患者氣道連接。面罩連接：神志清醒、合作、短時間

14、使用呼吸機者。氣管內(nèi)插管連接：神志不清患者。氣管套管連接：長時間使用呼吸機患者。13、觀察病情及呼吸機運轉(zhuǎn)情況，不斷調(diào)節(jié)各參數(shù)。28（二）呼吸機使用的監(jiān)護和監(jiān)測1、通氣功能監(jiān)測潮氣量：每次呼吸所吸入的氣體量，呼吸機可直接監(jiān)測。812ml/kg。分鐘通氣量：每分鐘呼吸所吸入的氣體量，為潮氣量和呼吸頻率的乘積。68L/min。呼吸頻率：1220次/min。PaCO2 ：物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。正常值3545mmHg，平均40 mmHg。重點292、換氣功能監(jiān)測PaO2：物理溶解于動脈血中氧產(chǎn)生的張力。正常值：90100mmHg。SaO2：是指氧與血紅蛋白結(jié)合的程度，即血紅蛋白含氧的

15、百分數(shù)。正常值：96%100%。吸入氧濃度：吸入氣中的氧濃度。氧濃度過高引起氧中毒，過低引起缺氧。重點303、氣道壓力監(jiān)測峰壓力：呼吸機送氣過程中最高壓力，一般不超過35mmHg。平臺壓力：為吸氣末吸氣和呼氣閥均關閉，氣流為零時的氣道壓力，接近肺泡峰值壓力。平均壓力：為整個呼吸周期的平均氣道壓力，間接反映氣道壓力。呼吸末壓力：為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。31（三）氣道管理1、保持氣道的濕化目的：防止痰干涸，保持呼吸道通暢。濕化量：確保痰液稀薄易于吸出、咳出，肺底不因濕化過度而出現(xiàn)啰音。每日濕化量不小于250ml。方法：蒸汽加溫濕化法、氣管直接滴入法。重點32將水加熱后產(chǎn)生蒸

16、汽混入吸入氣中。調(diào)節(jié)濕化罐溫度3436。濕化罐內(nèi)只能用蒸餾水，防止水蒸干。蒸汽加溫濕化法氣管直接滴入法在氣管導管或套管內(nèi)直接滴入生理鹽水，或在吸痰時將510ml生理鹽水在吸氣時緩慢注入，行510min通氣后吸出。332、保持氣道的通暢（1）分泌物潴留的表現(xiàn)（2）吸痰的注意事項（3）吸痰的并發(fā)癥分泌物潴留的表現(xiàn)煩躁不安脈搏、呼吸增快人工通氣管中可見黏液泡肺部聽診聞及痰鳴音呼吸機氣道壓力增加或報警重點34（2）吸痰注意事項吸痰管粗細適宜，外徑不超過氣管導管或套管內(nèi)徑的1/2；吸痰前、后適當提高FiO2；吸痰先阻斷吸痰管負壓，吸痰管插入超過氣管導管或套管外約0.51cm，再與負壓相通，邊向外退邊旋轉(zhuǎn)

17、邊吸引。每次吸痰時間不超過15秒；痰液不易咳出時，注入生理鹽水510ml，誘發(fā)患者咳出深部痰液，或做幾次過度通氣，再吸痰。吸痰前給患者翻身、拍背。重點35（3）吸痰并發(fā)癥低氧血癥 吸痰負壓過大，吸痰時間過長。心律失常 低氧血癥引起心肌缺氧或黏膜受刺激導致迷走神經(jīng)興奮。低血壓 迷走神經(jīng)興奮引起心動過緩，回心血量減少，心搏出量減少。氣管黏膜受損 吸痰負壓過大。肺不張 吸痰管直徑過大或負壓過大。交叉感染 未嚴格遵守無菌操作。重點36（四）使用呼吸機的并發(fā)癥及處理通氣不足通氣過度氣胸肺不張人機對抗371、通氣不足呼吸機與人工氣道銜接不緊密；氣管導管或套管氣囊破裂、充氣不足或漏氣；呼吸機管道扭曲、氣道分

18、泌物潴留；呼吸機潮氣量設定水平過低或呼吸機故障。382、通氣過度控制通氣時，分鐘通氣量設置過高；輔助通氣時，自主呼吸頻率過快；通氣過度，造成呼吸性堿中毒，患者出現(xiàn)興奮、譫妄、肌肉痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀；據(jù)動脈血氣結(jié)果，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。3、氣胸氣道壓力過高導致氣壓傷；慢性阻塞性肺病患者發(fā)生肺大泡破裂。394、肺不張通氣量嚴重不足；氣管插管過深，插入右主支氣管，導致左肺無通氣發(fā)生萎縮；氣道分泌物潴留；肺部感染；吸入純氧時間過長，肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，導致肺不張。重點405、人機對抗（1）臨床表現(xiàn)氣道壓力表上指針擺動明顯；潮氣量很大或很小；清醒患者出現(xiàn)煩躁不安、焦慮，重者出現(xiàn)呼吸頻速，肋間

19、肌參與呼吸動作，胸腹部出現(xiàn)矛盾運動，心動過速，甚至低血壓和心律失常；血氧飽和度低。41（2）人機對抗的緊急處理措施立即脫開呼吸機；利用氣囊給予患者人工輔助通氣；心肺功能檢查；生命體征監(jiān)測；分析原因，針對病因處理。42（五）呼吸機的撤機1、撤機條件導致呼吸衰竭原發(fā)原因解除，患者自主呼吸增強，咳嗽反射良好；血氣分析正常；FiO2下降到40%。重點432、撤機方法SIMV撤機法：可降低呼吸頻率，使呼吸肌得到鍛煉，當減到25次/min，患者呼吸平穩(wěn)，通氣及氧合指標正常，可停用；PSV撤機法：當壓力支持小于5cmH2O可停機；若無SIMV，則從每小時脫機5min開始，逐漸延長停機時間，在自發(fā)呼吸達1h以上沒有呼吸困難征象，通氣和氧合指標正常可停機。443、撤機注意事項做好解釋工作，解除患者心理上的不安；一般選擇在上午，以便于觀察；最初的12天夜間仍可用呼吸機，輔助至少2天后，患者