1、醫療安全管理制度為進一步保障醫療安全，維護患者的合法權益和醫務人員的行醫權利，減少醫療差錯和缺陷，防范醫療過失行為、醫療糾紛和醫療事故的發生，根據侵權責任法、醫療機構管理條例和醫療事故處理條例等相關法律法規，以及衛生行政部門關于患者安全管理目標的精神，特制定本制度。第一章 總則第一條 醫療安全是指醫院在實施醫療保健過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。第二條 醫療安全管理是指在醫療過程中為防止給患者造成不必要的痛苦和心理上、機體上、功能上的損害，減少和避免醫療缺陷、差錯和事故的發生而采取的各項預防、處置和改進措施。其核心是醫療質量。第三條 圍繞“

2、以病人為中心，不斷提高醫療服務質量”，堅持醫療安全與醫療質量相結合的管理原則，充分優化診療過程，不斷更新服務理念。第四條 醫院建立醫療安全管理組織，保障醫療安全。第二章 醫療安全管理組織第五條 醫院建立醫療安全管理委員會，由分管院領導任主任委員，相關職能部門及臨床、醫技科室負責人擔任委員。第六條 醫療安全管理委員會職責（一）醫療安全管理委員會是醫院醫療安全管理的監督、檢查和指導部門。（二）根據國家衛生計生委和省衛生計生委的相關要求，結合醫院的實際情況，研究制定醫療安全管理措施、控制方案及相關預案、制度。（三）負責督促醫務人員進行業務學習，定期開展全院臨床病例討論會和學術講座，不斷提高診治水平。

3、（四）開展醫務人員普法教育，了解、掌握并執行國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策。（五）以多種形式開展對全院人員的醫療安全教育，重視新入職員工的崗前培訓，使廣大醫務人員樹立醫療安全意識。（六）定期開展醫療質量和安全分析，督察各項制度執行落實情況，不斷修改完善各項管理制度，確保醫療安全和服務質量（七）評價醫療安全服務狀況，發現不足之處并及時提出改進措施，努力減少醫療安全隱患。第三章 實施細則第七條 遵守法律法規，嚴格執行各項規章制度、診療常規，依法行醫，發揚人道主義精神，履行救死扶傷的職責。第八條 開展思想政治工作和醫德醫風教育，不斷改進服務態度，樹立良好的職業道德和嚴謹的工作作風

4、。第九條 狠抓醫務人員的業務、技術培訓，更新知識，提高專業技術水平和業務素質。第十條 嚴格執行病歷書寫基本規范，及時、真實、完整、準確的書寫病歷，并妥善保管。第十一條 尊重患者的知情同意權，切實履行告知義務。應當使用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者和家屬，及時解答咨詢，并避免對患者產生不利影響。在理解的基礎上，簽署知情同意書。第十二條 貫徹落實崗位責任制，嚴格執行首診負責制、交接班制度、手術分級管理制度、會診制度、危重癥搶救制度、術前討論制度及三級醫師查房制度等醫療質量和醫療安全核心制度。第十三條 嚴格執行查對制度，落實患者身份識別制度，提高患者的身份識別，確保

5、對正確的患者實施正確的操作。利用信息系統，通過移動護理的PDA掃描，完成各操作環節以及手術交接的患者身份識別。第十四條 加強圍手術期安全管理。嚴格執行手術風險評估制度，制定安全、有效的手術、麻醉治療計劃/方案；落實手術安全核查制度，要求手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、血型、用血量、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對并簽名確認，保證手術環節的安全。第十五條 加強危重急癥、疑難病例的診療，加強急診、重癥醫學科、產科、兒科、供應中心等重點部門、關鍵環節、關鍵流程的管理。第十六條 落實對患者的病情評估，落實臨床實驗

6、室以及放射科、超聲診斷科等影像科室的危急值報告制度，及時為臨床服務，高效對患者診治。第十七條 加強醫療技術和新技術新項目的準入管理，按照衛生行政部門的相關規定進行審核和準入。第十八條 落實輻射安全管理制度，涉及放射源、放射性同位素、射線裝置操作和維護的輻射工作人員做到定期培訓、持證上崗，按要求佩戴個人劑量監測，做好個人防護工作。第十九條 加強抗菌藥物綜合管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物合理應用水平，切實做好處方點評工作，開展抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥監測，加大檢查指導和公示力度，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療水平。第二十條 規范會診管理，提高會診質量。會診必須在規定的時間內完

7、成，會診醫師必須具備相應的職稱和專業知識。未經醫院同意，不得擅自外出會診或邀請院外專家來院會診、手術。第二十一條 落實基礎護理質量標準，實施護理質量持續改進，保障患者安全。第二十二條 加強藥品管理，保障搶救藥品供應，各科室急救器材、藥品定量、定位、定人管理，且處于應急狀態。麻醉、劇毒、貴重藥品按相關規定保管。第二十三條 嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故。第二十四條 加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離措施和手衛生，遵循無菌操作規范，預防院內感染。同時規范污水、廢物及放射性物質的無害化處理。第二十五條 加強傳染病報告與管理，做好傳染病防治工作。嚴格按照相關法律法規，切實做好傳染病人診斷、登記與報告，并做好防護隔離工作。第二十六條 加強對進修生、研究生、實習生的管理，避免因此類人員的診療操作造成對患者的損害而引起醫療糾紛。第二十七條 貫徹落實醫療事故處理條例及其配套文件，執行醫療（安全）不良事件報告制度。發生或者發現醫療過失行為、醫療差錯、醫療事故等，必須立即向科室負責人及有關職能科室報告，同時采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害。各職能部門應當對已發生的醫療過失行為、醫療差錯、醫療事故，深入調查，分析原因，總結教訓，并提出整改措施。第二十八條 嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度，保障