1、內容用藥失誤的概念與類型發生用藥失誤的原因預防用藥失誤的建議用藥失誤的防范對策藥物治療的目標是達到預定的治療結果，即在使患者的醫療風險降為最低的情況下提高患者的生活質量。治療所使用的藥物(包括處方藥和非處方藥)，以及給藥裝置均存在內在的、目前已知的或未知的風險。這些風險所造成的事件或危害被定義為藥物災害，包括藥物不良反應(ADR)和用藥失誤(ME)。我國藥品管理法規定國家實行藥品不良反應報告制度，衛生部頒布的處方管理辦法“第三十五條 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核”和醫院管理評價指南(試行)明確提出醫療機構應開展ME監測。2004年5月，第57屆世界衛生大會再次討論患者安全問題，決定成立患者

2、安全國際聯盟，WHO藥品不良反應檢查與報告指南(2000年版)對ADR的報告新增加ME，尤其是劑量過大的ME的報告內容。國家也尚未建立ME監測制度，ME監測實際上沒有開展。用藥失誤會影響患者對衛生服務系統的信任，增加醫療費用。產生用藥失誤原因是多學科和多因素的，如知識缺乏、行為不規范、精神不集中、系統的缺陷或缺乏等。熟練與非熟練的工作人員均可產生用藥失誤，涉及藥師、醫師、護士、輔助人員(如藥房技術人員)、學員、文書、行政管理人員、藥品制造商，以及患者和他們的監護人等。一、用藥失誤的概念與類型 ME的概念 國內文獻有“用藥錯誤”、“用藥疏失”、“藥物治療錯誤”“藥療失誤”、“藥療差錯”等，以“用

3、藥失誤”，與衛生部文件提法一致。國外對ME的定義也不盡相同，早期文獻未將醫師的用藥決策包括其中。隨著對ME的認知和研究擴大到藥物治療過程中的所有環節。 目前最常被引用的定義是美國國家用藥失誤通報及預防協調審議委員會(NCCMERP)所定義的內容：在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者或消費者不適當地使用藥物或因而造成的患者的損傷的可預防的事件。此類事件的發生可能與專業醫療行為、健康醫療產品(藥品、給藥裝置等)、工作流程與系統有關，包括處方的開具、醫囑的建立與溝通；產品的標識、包裝與命名；藥品的調劑、分送與給藥；病患衛生教育及藥療監測等。 誤將氯化鉀注射液當作碳酸氫鈉注射液，導致腸炎脫水患兒高血鉀

4、癥死亡的不良事件，是ME；醫生處方時寫錯了劑量，即使在配方時被藥師發現，并在得到藥師通知后作了改正，患者最終得到的是正確的劑量，但在過程中已出現了錯誤，雖沒有導致不良事件，按定義也屬于ME，即導致不良事件并不是構成ME的必要條件。未對患者充分進行用藥教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用噴霧吸人劑，由于沒有得到正確的指導，用法不當而未能將藥充分吸人，也是ME。 ME定義的解釋包含9方面信息：ME是影響患者藥物治療質量及安全的問題；ME不一定都會產生不幸的結果，即不是真的發生了不幸的結果才稱為ME，所以ME不完全同于藥物不良事件(ADE)； ME有許多是潛在的，并未表現為ADE，因此容易被忽視

5、；ME和ADR的含義不同，ME是一種失誤、差錯，而ADR不屬于差錯，是藥品固有的屬性，或由于患者機體原因所致。但兩者有一定關聯。如已知患者對青霉素過敏而仍用青霉素治療，導致過敏性休克。此外，有些ME引起的ADR可預防。如由用藥劑量過大而引起的腎損害等，可調整劑量來避免。ME在藥物治療過程中任何一個環節上都可能會發生，失誤來源于多專業、多因素、多部門，失誤有人的因素、藥品的因素，也有系統的因素；ME有顯性和隱性的。顯性的影響是即時的，如急性藥物中毒。而隱性的錯誤其影響或結果是滯后出現的；ME發生的根本原因是不適當的使用藥物，包括藥物使用不足、使用過度和使用錯誤；ME應依據藥品說明書和有關批準的藥

6、物治療標準或公認的的用藥原則，結合患者的具體病情來判斷；ME是可預防的。 ME的分類目前國際上尚無統一分類標準。ME可劃分為處方失誤、調劑失誤、給藥失誤、遵囑性失誤和用藥監測失誤、患者的依從性差錯等。美國醫院藥師學會(ASHP)將ME細分為12類： 1.處方差錯 基于不正確的藥物選擇(適應證、禁忌證、已知的變態反應、現有的藥物治療等)；用藥與患者正在進行的藥物治療不相容；藥物劑型、劑量、給藥數量、途徑、速率、藥物含量、用藥次數、用藥次序、用藥指示不正確或書寫不清楚。 2.遺漏給藥未按醫囑給藥，患者沒有得到應該給與的藥物治療(排除患者拒絕接受藥物治療，或因公認的禁忌而決定不執行此次藥物治療)。3

7、.給藥時間錯誤：未按規定的時間或間隔給藥。4.未被授權給藥：未經合法授權開具處方，包括藥物給錯患者、非醫囑給藥等。5.劑量不當：劑量計算錯誤或劑量單位搞錯或藥物取量不正確，用量一次大于或小于規定的容許范圍，一次或多次給藥或重復給藥。6.劑型差錯：給予的藥物劑型與醫囑不一致。7.藥物調配錯誤：給藥前，未能正確地調配藥品或操作。8.給藥技術錯誤：給藥程序、途徑、部位、深度等不正確。給藥過程中不合適的程序或技術。9.使用過期或變質的藥品。給予失效的或物理、化學性質已受影響的藥物。10.監測不當或錯誤：未按藥物治療方案監測或評估用藥的適宜性并發現問題，如患者使用華法林治療時，沒有執行凝血檢查以評估患者

8、的臨床效果及反應，造成患者大量出血，甚至危及生命的ADE；又如醫師或藥師沒有注意患者的用藥史，或未詳細評估患者現在用藥情況而忽略了藥物之間的相互作用等。不能從治療方案中評估治療的適當性和發現問題，或沒有利用合適的臨床或實驗室數據以正確評估處方藥物治療患者的結果。11.依從性失誤：用藥者不遵從醫囑用藥。患者影響藥物治療、醫囑實施的不合適行為。12.除上述以外的任何用藥失誤。對潛在ME應高度重視潛在的差錯是在處方、調配或計劃給藥中的一種錯誤，在具體實施給藥前已經被其它醫務人員或患者發現，并通過干預得以更正的。潛在的差錯應該與已經發生的用藥失誤(已經影響患者的差錯)區別處理。發現潛在的差錯應該是醫院

9、常規質量提高工作的一個組成部分，處方、調劑、給藥的組織系統應該被設計成盡可能地減少差錯；應經常性回顧并登記潛在的差錯，使得人們能夠在用藥失誤發生之前重視藥物使用系統中存在的薄弱環節，有助于加強多方面的檢查。ME造成的損害分級分為9級(AI)，其中A級無損害，BH級有損害，I級死亡。A級：沒有發生ME，但有可能造成失誤的發生(潛在的錯誤值得注意)；B級：發生ME：但未對患者造成傷害；c級：ME造成患者額外的治療監測，但是未改變其生命體征及造成損傷；D級：ME造成患者額外的治療監測，改變了其體征，但最終未對患者造成傷害或需要增強檢驗進行監控；E級：ME導致患者需要進行另一種治療或干預，F級：ME增

10、加患者住院天數；G級：ME導致患者永久損害；H級：ME引起危及生命事件，如過敏性休克、心律不齊；I級：ME造成患者死亡。 二、發生用藥失誤的原因ME的表現形式基本上有二其一為疏忽，是由于工作人員注意力不集中、分心所致；其二為錯誤，是由于專業知識不足或采用了不當的信息所致。大部分的ME非因為個人的疏忽或缺乏訓練所造成，大多數ME問題來自系統的失誤。造成ME的原因有個人的因素，也有環境、系統及社會的因素。 1.個人因素 年齡、敏捷性較差或健康狀態不佳，心理壓力，工作更換。工作人員之間難以合作，缺乏溝通。專業技術知識缺乏或老化，實踐經驗不足。處方醫囑字跡潦草、語言表述不清，以致用藥信息傳遞錯誤。處方

11、用藥種類過多，處方配制、應用過程中劑量需要頻繁換算。不遵守操作規程，常發生于調劑或給藥過程。如一項調查顯示，約4246的藥師未能確實遵守調劑查對原則。患者用藥品種多，未得到用藥指導或接受了不正確的用藥指導。未落實患者用藥指導，將藥發給患者時未完成窗口用藥指導。醫療機構管理者誠信度低，缺乏人格魅力，醫務人員工作積極性低下，規章制度執行力差。2.非個人因素環境因素工作環境不良：如通風不良、照度不佳、噪音高、溫度高或過低，工作間狹窄，物品堆放雜亂等。工作量過大，忙中出錯，工作量過小也容易疏忽出錯。人員編制、工作量的分配、待遇的分配不合理，影響情緒。醫院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如實習學生代

12、班或臨時工作人員代班等。多頭的復雜的管理規定，如衛生部門的、藥品監管部門的、醫療保險部門的規定，使醫生處方時不得不考慮專業外的問題而出錯，藥師面對各種藥品法規、政策而易分心造成ME。 藥品或給藥裝置因素 如藥品名稱或包裝相似外觀類似或藥品名稱發音相似的藥品占ME發生的案例達37；藥品配發體系類型中單劑量系統出錯少，貨倉式出錯多。 系統因素藥物治療過程包括診斷、開立處方(建立醫囑)、處方(醫囑)傳遞、審查處方(醫囑)、寫標簽、包裝、分發、患者用藥、監測或隨訪、完善治療。在這個過程中涉及到醫師、藥師、護士及相關人員、患者及其監護人，這些環節上都能做到不出錯，才能保證不發生ME。大環境及用藥系統方面

13、的原因：用藥系統不健全。人體科學有許多未知領域，衛生系統安全防護設計與機制不完善，臨床醫學多為經驗醫學，醫藥學教育落后于實踐，藥品愈來愈多，醫療分工越來越細，但是由人員、環境、工作量、質量管理等組成的用藥系統卻殘缺不全，決定了ME難以避免。國家藥物政策的缺陷。國家藥物政策，包括立法與制定用藥指南、藥物遴選、藥物生產與流通、質量保證體系、消費者承受力、藥品財政政策、人力資源開發、監測與評價，其中任何一部分的缺陷或偏差都會導致ME的發生。由于我國藥物政策有缺陷，各有關部門在制定有關藥品政策時，往往過多考慮本部門情況，致使政策之間銜接不緊密或失調，有的甚至相互矛盾，大大削弱了政策的權威性和可操作性。

14、如基本藥物政策僅停留在藥物目錄的篩選、制定、調整，卻忽略推行的宣傳，沒有在國家全面推行的系統、配套的具有導向功能權威性的政策環境，而致推行乏力，一些基本藥物不能保障供應，新藥不新、藥品通用名商品名使用混亂，影響醫療機構合理用藥而發生ME與此直接相關。衛生資源配置不合理。醫療保障體制缺陷，國家衛生資源呈倒三角配置，絕大多數分布在城市，特別集中在大城市，醫療保險覆蓋面小，廣大農村缺醫少藥，農民及城市低收人人群患者藥物治療不足；城市小醫院、基層醫院門可羅雀，大醫院卻車水馬龍，工作量嚴重不足和超負荷。醫療機構補償機制不良。導致醫療機構的服務方向不是以患者為中心，而是趨利，一方面大處方、用藥用“新”不用

15、舊、用貴不用賤等濫用藥現象禁而不止，而另一方面醫療機構藥劑科的建設、藥事質量管理、人事資源管理(尤其在藥、護方面)、信息化建設等方面得不到重視，缺乏防范ME必須的硬軟件條件，ME問題嚴重卻難以防范是必然的。 醫療機構藥事管理落后，機構中的藥事管理組織不健全，規章制度和操作規程不完善，用藥安全體系不健全或失效等。 社會文化背景和國民的醫藥觀念差異，我國國民受教育程度與發達國家比相對較低，且參差不齊，接受合理用藥知識教育水平不一，藥療依從性差。如在我國，抗菌藥、注射劑(特別是輸液)濫用，非常普遍和嚴重。 衛生行政的“政企不分”對醫療機構的用藥管理缺乏有效的評價和監督機制，表現在“質量目標管理檢查”

16、或“藥事管理專項檢查”等檢查的標準量化不夠，檢查力度不強，甚至走過場。三、 預防用藥失誤的建議1. 給機構和部門的建議建立各機構和部門防止用藥失誤的相應政策和規程，應該包括藥學、醫學、護理、風險管理、法律顧問和行政機構管理多個部門。(1)建立由藥師、護士和其它衛生專業人員所組成的藥事管理委員會(或相當于藥事管理委員會)，負責本醫療機構中有關藥物使用的評估、選擇和治療政策的制訂。藥事管理委員會應建立本單位藥物治療目錄和政策規程(包括由藥師對所有工作進行后續的檢查)。目錄的選擇以安全性為宗旨，對任何可能危及患者的藥物、數量、劑型和包裝實施限制。藥事管理委員會還應建立標準的給藥時間(次數)，并輸入護

17、理和藥學部門的計算機；制訂藥物處方的標準縮寫詞目錄，有效阻止處方書寫過程中使用其他不規范的縮寫。(2)建立藥事管理委員會審查制度，負責用藥失誤數據的收集和評估。審查小組應該調查差錯的原因及制訂減少差錯的計劃方案。審查小組的人員應具有代表性，可有藥學、護理、醫學、質量保證、培訓教育、風險管理和法律顧問等人員所組成。(3)重視各類人才的引進、培養，在人才的選擇、培訓、管理和評估方面制訂相應的制度和標準。所制訂的政策或規程應該確保合理的工作負荷和工作時間，盡量不要超負荷工作或加班。(4)營造相匹配的內部工作環境，消除潛在的差錯根源(如頻繁地被打擾)。(5)明確醫院內藥物的處方、調劑和給藥專業人員的名

18、單及其職責范圍，在與藥物使用過程有關的工作人員之間建立有適當的、書面和口述的通訊系統，保證治療結果最優化和藥物及時處方、調配、給予。除急診外，藥物在調配之前，所有的系統應該提供可回顧和審核處方者原始醫囑的途徑。在藥物給予患者之前，必須與處方者一起解決醫囑上任何必須澄清或改動之處。會診記錄應該放入患者的醫療文書或其他相關記錄中。醫療文書中的任何改動應該及時通知護理人員。被改正的不正確的記錄應被視為潛在的差錯，應確保及時更正錯誤，防止差錯出現在患者身上。(6)完善連續且系統的有關藥物安全使用方面的質量提高和檢查計劃。由醫、護、藥協作開發和實施的規范化藥物使用評估(DUE)計劃應該與醫院所有的質量提

19、高計劃相協調和統一。為預防用藥失誤，DUE計劃部分應該集中監測所有不良事件發生率高的藥物，包括特殊的藥物類別(如抗菌藥、抗腫瘤藥和心血管藥物)和可注射的劑型(如鉀制劑、肝素、利多卡因、鹽酸普魯卡因胺、硫酸鎂、胰島素)。質量提高計劃應該包括監測、檢查和報告藥物差錯的系統，以促進識別和排除差錯的原因(系統故障)。常見用藥失誤產生的原因有：標簽或包裝上濃度指示不明確、藥品命名的問題(看上去象，昕上去象的名稱，在藥品名稱中使用字母或數字作前、后綴)、裝置發生故障或失靈、難辨認的筆跡、抄寫有誤、劑量計算不精確、人員未受過充分訓練、處方中使用不適當的縮寫、貼錯標簽、過度的工作量、個人操作上的疏忽、無效的藥

20、物治療。(7)所有的醫療服務提供者在藥物使用的過程中應該充分利用藥物信息資源。藥師和其它對處理藥療醫囑負有責任的人員應該具有獲取患者適當臨床信息的常規途徑(包括藥物治療、變態反應、高度敏感狀態、診斷、妊娠狀態和實驗室標準)，以幫助評價藥療醫囑的合適性。(8)藥師應該維護所有在醫院治療患者(含住院和門診患者)的藥療資料，這些資料應該包含有足夠的信息，以便對藥療史、過敏史、診斷、潛在的藥物相互作用、 ADR、藥物重復治療、相關的實驗室數據和其他信息進行監控。(9)由藥學部門負責醫療機構中所有藥品的采購、分配和管理，確保本機構中所有在用藥品是高質量和完整的。積極建議在醫院中保持24 h的藥學服務，不

21、可能實行24 h藥學服務時，藥師必須隨叫隨到。堅決杜絕非藥學人員(如護士)進入藥房取藥，可以采用設計良好的夜柜、工作時間以外的藥物車和其他的方法來避免非藥學人員進入藥房。(10)建議在衛生服務機構中采用藥品單劑量分發和管理系統。除急診外，應由藥房為每位患者調配所有滅菌和非滅菌的藥品制劑；應特別關注那些經常與嚴重用藥失誤相關的或安全使用范圍狹窄的藥品，如藥物的濃縮制劑，它必須經過大容量液體稀釋(如濃縮的利多卡因和氯化鉀)后才能使用。在護理站或其他患者服務區域，非急診使用的藥品貯備應該盡可能最小化；所有藥物的貯存區域應該由藥學人員保管并經常檢查，以保證產品的完整和適當的包裝、標簽；內服藥品和其他外

22、用制劑應該分別存貯。(11)避免患者使用自帶藥物，僅允許在患者需要接受這些藥物治療而本機構的藥房不能提供，且無可替代的治療方法情況下使用患者自帶藥物，處方醫生還需在患者的醫療記錄上注明。在使用之前，應由藥師檢查和鑒別這些藥物，如對該藥物的特性和完整性存在任何疑問，則不得使用。(12)所有中斷或從未用過的藥物應該在中止治療或患者出院后直接歸還到藥房。不能將沒有標簽的藥物交給出院患者，特殊規定除外。并對出院患者出院后使用的所有藥品進行指導。(1 3)藥房計算機系統可以對劑量、重復治療、過敏性、藥物相互作用和藥物使用的其他方面進行自動核對。可利用新技術如條形碼幫助識別患者、藥物和服務人員。(14)藥

23、學部門應對所開展的有關用藥失誤的教育項目進行指導，通過專題討論會、時事傳報或其他傳遞信息的方法與護理、風險管理和醫學人員共同討論用藥失誤及其原因，以及預防的方法。2.給有處方權醫師的建議 開處方是出現用藥失誤的起始環節。估計有1% 住院患者因醫療管理不當、與藥物有關的并發癥遭受不良事件的傷害。(1)為了能決定適當的藥物治療，處方者應該通過文獻綜述、向藥師或其它醫師咨詢、參與繼續教育項目等方法，掌握最新的專業知識。當處方者對各種情況和疾病不能確定時，應及時尋找相關的信息。(2)處方者在開具新的處方或附加藥物治療之前應對患者的總體情況進行評估，并復查現有的所有治療藥物，以確定可能產生的拮抗作用或可

24、能增加的藥物相互作用。為評估和優化患者對處方藥物治療的反應，需對臨床癥狀和體征及有關的實驗室檢查數據實施監控。(3)處方者應該熟悉治療藥物的處方體系(如配方手冊制度，參與DUE方案，標準的藥物治療投藥時間和被允許的縮寫詞)。(4)完善藥療醫囑，包括患者的姓名，藥品通用名(如果是特殊的藥品應注明其商品名)，給藥途徑和部位，配藥方式，藥物劑量、濃度、數量、給藥頻次以及處方者姓名。處方藥品應明確每一種藥物理想的治療結果；處方者在開具處方之后應該立刻復查所有的藥物醫囑的正確性、是否易讀懂。(5)注意確保用藥醫囑的目的是清楚和明確的。處方者應該做到： 不使用不標準的或不明確的縮寫詞書寫醫囑。如寫“dai

25、ly”而不是“q.d”，“q.d”能被曲解為qid(引起藥物一天給予4次代替1次)或作為od(用于右眼)。 不要使用含糊的指令，因為特殊的指令有助于區別不同的指定性用藥。 詳細說明劑量強度(如毫克)而不是配藥單位(如1片或1小瓶)，復方制劑除外。 用標準命名法開處方，使用藥物的通用名稱、法定名稱或商品名稱(如果認為必需的話)。應避免出現下列書寫：地方性杜撰的名稱(如某某醫生的糖漿劑)；化學名稱(如6-巰基嘌呤代替巰基嘌呤，因可能會被曲解從而導致超過正常劑量6倍)；未確定簡寫的藥物名稱(如AZT能認為是齊多夫定、硫唑嘌呤或氨曲南)；英文首字母縮略詞；化學符號。 在小于1的小數點表達法使用一個前置

26、零(如0.5 mI )；相反，末端的零應該永遠不要使用(如5.0 mI )。由于誤看小數點可以致使配藥過量10倍。當可能的時候，盡量避免使用小數點(如開處方以500mg代替0.5 g)。 運用法定單位。(6)書面醫囑(包括簽名)應該是清晰的。手寫醫囑應相當易讀；字跡模糊的手寫醫囑應該被認作是潛在的差錯；如果它導致了差錯的出現，并確實用到患者身上，則被認為是一起處方差錯。(7)口述的藥療醫囑僅在處方醫師無法書寫或輸入電腦的情況下使用。開處方者應該緩慢而清楚地口述醫囑以避免錯誤，特別是在為青少年患者口述處方時更要引起注意。聽寫處方的人員(如藥師、護師)應向處方醫師復述處方內容，并拼讀藥品名稱，不要

27、使用縮寫詞，如“每天三次”不要說“tid”。口述醫囑最后應被書寫成書面形式放入患者的病歷中。(8)在可能的情況下，盡可能采用口服而不是注射給藥。(9)處方醫師應該與患者或其監護人進行談話，說明處方藥物和其他特別的注意事項以及可能觀察到的現象，包括任何可能出現的變態反應或過敏反應。(10)處方醫師應該對患者進行隨訪，并定期評估患者繼續進行藥物治療的必要性。3.對藥師的建議 在防止藥物濫用方面一直期望藥師能扮演一個重要角色，目前已經證實了藥師在預防用藥失誤(由不合適處方引起的)方面的作用。藥師應在開發、實施和監測臨床治療方案方面與醫師合作，以取得既定的治療結果；藥師應關注調配過程、避免藥療過程中由

28、于調配環節而導致的差錯。(1)藥師應該參與藥物治療監測(包括隨訪、治療評估、給藥評估、可能的重復治療，可能的相互作用回顧、臨床和實驗室數據評估)和DUE工作，以幫助達到安全、有效和合理使用藥物的目的。(2)藥師應該通過熟悉文獻資料、與同事和其它衛生保健人員的交流、參與專業的繼續教育項目等途徑掌握最新的知識，及時向醫生或護士提供正確的藥物使用信息，確保提供適當的藥物治療建議。(3)不主觀設想或猜測不明確的藥療醫囑，對于有問題的醫囑，應該在調配藥品之前就與處方者聯系解決。(4)調配藥品時，保持工作環境的有序和整潔，在操作時應保持連續，避免中斷。(5)非急診的情況下，在調配一種藥品之前，藥師應該復審

29、手寫藥療醫囑的原始副本。藥師應該確保核對過所有的工作；所有過程必須符合國家有關法規。藥師應該盡可能對讀處方、讀標簽、計算劑量進行自我復查。對高風險的藥品應特別注意由第2位藥師進行核對，必須確保藥品、標簽、包裝、數量、劑量和用藥指導的正確性。(6)實行單劑量給藥，盡可能減少護士在實施醫囑前不必要的操作(如重新包裝、計算等)。藥師應該檢查藥品在病區的實際使用情況，協助護士實現患者用藥的最大安全性。(7)藥師應該復查使用的輔助標簽并謹慎使用，表達清晰的標簽可以預防差錯(如“充分搖蕩”、“僅供外用”、“非注射用”等)。(8)藥師應該確保在收到醫囑后及時將藥品發給病區，如果藥品不能及時送達或由于其他的原

30、因(如過敏反應、禁忌證)延誤了治療，藥師應向護士通報延誤的情況及其原因。(9)藥師應對從病區退還的藥品進行檢查，從中發現實施醫囑是否有遺漏或有無違規使用的情況。這些檢查過程可以暴露系統的薄弱環節及存在的問題，以避免用藥失誤。(10)對非住院患者的藥品調配。藥師應該給予患者或其監護人有關藥品使用方面的忠告，使他們能夠清楚為什么要使用這些藥品，如何理想地使用，可能會出現的特殊情況等。同樣藥師對住院患者，也應提供類似的服務。(11)藥師應該預覽醫囑情況并對其內容提出建議；記錄并保存未正確使用藥品的患者的各種資料。4 .對藥療護士的建議 由于在護理和給藥過程中，護士直接與患者接觸，與其它醫務工作者相比

31、，護士具有發現和報告用藥失誤的優勢。(1)藥療護士應該熟悉藥物處方及其使用系統(如參與DUE工作、處方過程、標準給藥時間)。(2)護士應該回顧患者預期的藥物治療的結果、可能的藥物相互作用等。應該從藥師、其它護士、其它醫務人員、文獻資料等途徑獲得合適的藥物信息，并與處方醫師多交流。(3)在給藥前復查所有的藥療醫囑。護士在首次用藥前應仔細核查原始的藥療醫囑檢查所配制的藥物是否與醫囑一致。抄寫醫囑是發生各類差錯的主要機會，應盡可能避免不必要的抄寫。在確認醫囑是清晰、明確、沒有疑問的情況下，才能給藥。在給藥前，護士應檢查所調配的藥品是否正確、包裝是否完整。一旦有出入，應該及時與藥房聯系解決。(4)在每

32、次給藥前應確認患者的身份；給藥后應對患者進行觀察，確保藥物劑量的正確性，以獲得理想的效果。(5)如果沒有疑問，應按照預定的時間方案給藥。在給藥前不要拆掉藥品包裝或標簽；記錄給藥情況。(6)一旦標準濃度或劑量表不能使用，護士對劑量的計算、給藥速度和其他的數學計算應該由第2人(其它護士或藥師)進行核對。(7)遇到大劑量用藥，應核實醫囑。需要時可與藥師和處方醫生協商處理。(8)所有使用給藥裝置(如輸液泵)的人員應該知道這些裝置的操作方法，以及這些裝置可能帶來的差錯。(9)在首次給藥以前護士應該為患者或其監護人提供咨詢服務，通過交流確定他們了解了所使用的各種藥物和所需要的各種特殊的預防措施或觀察。(1

33、0)一旦患者拒絕或對藥物治療有疑問護士應該聆聽、答疑，復查藥療醫囑和調配的藥品，以確保沒有問題(如錯誤的患者、錯誤的給藥途徑、重復給藥等)。如果患者拒絕接受藥物治療，應該將結果記錄在醫療文書中。總之，專業人員必須注意教育與培訓。建立終身學習的理念，應主動地、不斷地學習最新的醫藥學知識，知識不足是發生ME的普遍存在的事實。遵守作業流程的操作規程。藥物治療作業流程及其操作規程是對實際工作中缺陷、失誤、教訓的總結，違反規操作程序和規程是導致ME之重大危險因素。個人與團隊。應履行減少或避免ME的責任。因為藥物使用過程是綜合了不同醫、藥、護專業人員的合作，往往一個ME可能就是若干個人失誤的積累。所以應加

34、強團隊精神，加強醫、藥、護人員之間的溝通與合作。 對患者的用藥教育與溝通。樹立患者安全第一思想，注意專業人員給患者的用藥信息和指導不應有原則的差異，如果藥師的指導與醫生的醫囑不一致，就說明用藥過程中一定出現了錯誤。 5.對政府的建議1)修正藥物政策其中刻不容緩的是建立和推行國家基本藥物政策，組織制定并監督執行藥物治療指南或規范。2)改革藥物價格政策 調整對醫療機構的補償機制，擯棄以藥養醫的不良機制，使醫務人員的收入與藥品利益脫鉤。3)組建建立國家病人安全中心，建立國家ME報告制度和報告體系 由國家組織有關職能部門組建一個“安全中心”，負責建立國家藥物治療安全指標，計劃及實現計劃的進程，建設全國

35、性的報告網絡系統和ME數據庫，規定報告的內容、途徑、方式、時限，鼓勵醫務人員在保密的情況下報告ME，組建。ME報告中心，ME報告中心隸屬于“安全中心”，由ME報告中心搜集、分析來自全國的ME報告，協助從ME事件中進行學習并將學習成果回饋給有關部門與醫療機構或個人。ME報告系統屬于專業人士共享資源。系統的建立與完善有賴于全體藥師以及醫護人員的通力合作。也將為醫務人員提供一個交流與分享安全用藥信息的平臺。4)將患者安全作為醫療衛生管理的方針導向 強調病人安全是醫療系統績效與質量管理的核心，醫院評審、醫療機構質量管理年檢查等都應在這個方針指導下，圍繞這一核心進行。5)SFDA嚴肅履行藥品質量監管職責 加強藥品批準、生產、流通及使用的監督管理，應認真審查藥品審批的制度、程序及標準的科學性、嚴格性和可監督性，進一步規范藥品包裝與標簽的標準，避免和減少因藥品質量、藥品包裝形似或藥名混亂和藥名形似、音似而造成的ME問題。四、用藥失誤的防范對策1.必須正視用藥失誤杜絕差錯、合理用藥是人們不斷追求的目標。防止差錯首先應能正視差錯，從而查明原因