1、一例膿毒性休克患者的護理查房安之一第1頁，共38頁。查房流程床邊體格檢查相關知識鏈接病例介紹護理診斷、措施01020304第2頁，共38頁。一、病史介紹基本信息10床 黃X常，女，78歲，因“意識障礙3天，腹痛1天”于由急診平車入院。西醫診斷 1、膿毒性休克 2、意識障礙查因 3、肺炎 I型呼吸衰竭 4、腹痛查因 5、左臀部疼痛查因（坐骨神經痛？）中醫診斷瘀證 瘀毒內阻證第3頁，共38頁。 患者家屬代訴患者3天前休息時無明顯誘因下出現暈厥，從椅子上滑落在地，2-3分鐘后自然蘇醒，考慮“腦梗死、癥狀性癲癇”入院治療，治療期間有發作四肢抽動2次，持續2分鐘左右可恢復正常；出現血壓低，1天前患者病情

2、無好轉，出現譫妄煩躁，胡言亂語并伴有腹痛，無發熱、無惡心嘔吐，無腹瀉不適。為進一步診治，轉我院治療。一、病史介紹現病史第4頁，共38頁。 既往有“高血壓”病史，血壓控制不詳。既往患者出現右下肢疼痛，于當地醫院診斷為腰椎骨質增生 坐骨神經痛，按摩熱敷右側肢體出現腫脹。一、病史介紹既往史第5頁，共38頁。 頭部+頸部動脈CTA 1、腦白質疏松癥，老年腦改變。2、頭顱、頸部CTA：考慮左側顱內動脈交通段動脈瘤形成。左側椎動脈顱內段、兩側頸內動脈虹吸部粥樣硬化并鈣斑形成，上述管腔輕度狹窄。上腹部、下腹部CT平掃1、膽囊結石2、雙腎低密度灶（囊腫？）3、左側腎上腺增出（增生？）4、考慮兩肺炎癥，兩側胸腔

3、少量積液。一、病史介紹輔助檢查第6頁，共38頁。 T:37.0 HR:113次/分；R:29次/分；血壓143/81mmHg；SPO2:89%。患者譫妄，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。腹稍緊，全腹壓痛、反跳痛；左前臂及手背水腫，左臀部、右大腿外側、右小腿外側見紅腫瘀紫。舌質暗，苔白，脈澀。一、病史介紹入院情況第7頁，共38頁。 患者指脈氧低，血壓低，予行經鼻氣管插管，呼吸機輔助呼吸；予注射用注射用美羅培南1g q8h+奧硝唑氯化鈉注射液0.5g q12h抗感染； 予注射用輔酶I營養心肌，胎盤多肽注射液提高免疫力，注射用鹽酸氨溴索(必澳)加強化痰，余予補液擴容，補充維生素等對癥

4、治療。一、病史介紹治療經過第8頁，共38頁。08-14 左臀部紅腫 穿刺出紅色膿性分泌物，創傷骨科會診，病情允許，與家屬充分溝通病情、治療方案、風險及預后，18:40 送手術室在靜吸復合全麻下行左臀部膿腫清除探查+VSD負壓引流術。術中探查見深筋膜、肌肉下層少許黃色膿性分泌物，少許壞死組織。一、病史介紹手術治療第9頁，共38頁。 VSD手術經過 用刀片及刮匙徹底清除壞死感染病變及炎性肉芽組織，用大量NS及雙氧水反復沖洗創口，并用碘伏浸潤創口約5分鐘，再次用大量NS反復沖洗創口，選擇一塊VSD貼膜內層部分按創口大小修剪，將其與各創口皮緣縫合覆蓋，再用貼膜緊密包繞左臀部，將貼膜外置管與引流通道連接

5、后，創口已形成負壓引流狀態，術后患者安返病房。一、病史介紹手術治療第10頁，共38頁。 患者嗜睡狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。精神差，經鼻氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續有發熱，體溫37.6-38.4，與生命征平穩；腹部膨隆，按壓全腹壓痛、反跳痛；左臀部行VSD負壓引流術，予0.9%NS500ml+慶大霉素80mg持續60ml/h沖洗，持續予0.03MPa負壓吸引，引出淡紅色液。VSD引流量:20-90ml/24h之間，出入量可，二便可，右大腿外側、右小腿外側見紅腫瘀紫。二、床邊體檢患者情況第11頁，共38頁。 1、體溫過高 與感染未徹底控制有關2、疼痛 與手術、創傷有關3

6、、清理呼吸道無效 與口鼻腔內分泌物過多、咳痰無力有關4、營養失調 與貧血、VSD引流引起蛋白流失有關5、潛在并發癥 繼發感染、深靜脈血栓 、便秘、壓瘡6、恐懼、焦慮 與創傷后治愈情況有關三、護理診斷現存問題第12頁，共38頁。 1.藥物治療：予加用醋酸卡泊芬凈(正大天 晴)50mg 聯合美羅培南1g q8h+達托霉素1g qd抗感染；2.遵醫囑予物理降溫、藥物降溫，動態復查體溫。3.監測血常規，觀察病情變化三、護理措施體溫過高與感染未徹底控制有關第13頁，共38頁。第14頁，共38頁。 1.藥物治療：使用疼痛評估量表進行動態評估并 遵醫囑予持續舒芬太尼注射液5ug/h泵入，疼痛加重時，予地佐辛

7、注射液肌注，促進患者舒適。2.正確評估疼痛時間、程度、性質，予協助患者取舒適體位，保持患肢功能位。3、護理時動作要輕柔，保持病室的安靜。三、護理措施疼痛與手術、創傷有關第15頁，共38頁。 1.及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；2.遵醫囑及時予化痰藥物、霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發感染。3.必要時予纖支鏡輔助吸痰。三、護理措施清理呼吸道無效 與口鼻腔內分泌物過多、咳痰無力有關第16頁，共38頁。1、補充血制品：遵醫囑予人血白蛋白注射液、 血漿、去白細胞紅細胞、冷沉淀靜脈輸入，并 觀察治療效果，了解貧血改善各項指標情況；2、觀察VSD引流液顏色、

8、量的情況；3、高熱量、高蛋白質、及富含維生素的易消化的飲食。三、護理措施營養失調與貧血、VSD引流引起蛋白流失有關第17頁，共38頁。第18頁，共38頁。第19頁，共38頁。第20頁，共38頁。1、觀察創面有無紅腫熱痛等炎癥表現，及末梢血運情況、VSD壓力的控制。2、遵醫囑予加強局部抗感染：予0.9%氯化鈉注射液+ 硫酸慶大霉素注射液 80mg 持續沖洗 Q8H。3.盡量右側臥位或墊高左臀部，使左臀部創口懸空，避免壓迫管道。三、護理措施潛在并發癥 VSD堵塞、二次感染、深靜脈血栓、便秘、壓瘡第21頁，共38頁。4、做好生活護理，預防泌尿道及肺部感染；尿道護理/bid；床頭抬高3040，預防VA

9、P,鼓勵患者咳嗽排痰，口腔護理/qid。嚴格執行無菌操作原則與消毒隔離制度。5、予開塞露、必要時予NS+開塞露或中藥灌腸。6、臥氣墊床、床單元干燥、平整； 定時翻身。各班檢查皮膚情況，特別是VSD引流管留置部位，防受壓。三、護理措施潛在并發癥 VSD堵塞、二次感染、深靜脈血栓、便秘、壓瘡第22頁，共38頁。適時針對的進行心理疏導細心通俗的給患者講解VSD的相關知識與原理列舉成功病例，樹立患者的信心并消除患者的恐懼感和焦慮感給患者心理暗示，保持平常心態，明白積極配合治療的重要性。三、護理措施恐懼焦慮 與創傷后治愈情況有關第23頁，共38頁。 四、知識鏈接【VSD引流】第24頁，共38頁。1、概述

10、定義 負壓封閉引流術（Vaccum Sealing Drainage,VSD） 是指使用聚氨酯薄膜（生物半透膜）和聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（VSD敷料）通過創口持續負壓引流，將各種滲出物經VSD敷料中的微孔和引流管及時排出的一種引流方法。第25頁，共38頁。1、概述作用特性 特性負壓：加速血液循環，促進肉芽組織生長，全方位負壓有助于收斂 創面，負壓環境下細菌的生長受到抑制。封閉：變開放性創面為閉合性創面，創造干凈、微濕的創面生長條件。引流：實現創面毒素和分解產物的“零積聚”避免代謝產物及毒素對人體 的第二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應” 。第26頁，共38頁。1、概述適應癥和禁忌癥1、嚴重軟

11、組織挫裂傷及軟組織缺損；2、大的血腫或積液；3、 骨筋膜室綜合征；4、開放性骨折可能或合并感染者；5、 關節腔感染需切開引流者；6、急慢性骨髓炎需開窗引流者；7、體表膿腫和化膿性感染；8、手術后切口感染。9、植皮術后的植皮區；10、潰瘍、褥瘡。 禁忌癥：癌性潰瘍傷口、活動性出血適應癥第27頁，共38頁。2、VSD的護理（1）維持有效負壓。 術畢回后，立即接通床頭中心負壓引流瓶，調節負壓為-125-450mmHg，負壓值過大或過小，負壓過小效果不明顯，負壓過大容易引起出血。引流管固定于床旁，檢查中心負壓源是否異常，各接頭處、半透膜粘貼處是否漏氣，引流管內液體柱是否流動。在無引流液引出的情況下看不

12、到液體流出時，可通過負壓值判斷負壓泵的運轉情況、引流管管型、VSD敷料密封嚴密無塌陷來作出判斷舊，告知患者翻身時不能牽扯，壓迫、折疊引流管。避免按壓VSD敷料，第28頁，共38頁。2、VSD的護理（2）保持管道的密閉和無菌。 使用前仔細檢查引流裝置的封閉性能，注意引流管有無裂縫，引流瓶是否破損，各銜接處是否密封。引流管的位置應低于傷口60-100cm的位置，24h持續引流，可經常用雙手交替擠壓引流管，以防血塊堵塞引流管。 嚴格遵守無菌操作規程，負壓引流瓶每天浸泡消毒更換，引流量占引流瓶的三分之二時應更換引流瓶。在更換負壓瓶時，應用血管鉗夾住引流管，關閉負壓源，避免引起逆流感染。后期，若24h內

13、引流量少于10ml，可折除封閉式引流。第29頁，共38頁。2、VSD的護理（3）創面護理 不需每天為創面換藥，一次負壓引流可以保持714d，粘貼生物半透膜時，避免過度牽拉創緣皮膚，不要在同一部位反復粘貼，防止出現張力性水泡，防止利器刺破貼膜致負壓失效。創面有異物時，在加強抗感染的同時，可用慶大霉素8萬單位加生理鹽水100ml沖洗局部創面，2次d，沖洗時應保持有效負壓，防止引流管扭曲脫落，防止逆行感染。第30頁，共38頁。2、VSD的護理（4）飲食指導。 在治療過程中，因患者長時間臥床，食欲不振，加之創傷后負壓吸引每天吸出的滲出物中有大量蛋白質，為防止機體發生負氮平衡，應鼓勵患者進食高蛋白、高熱

14、量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多喝水，以促進感染性毒素排泄及有效預防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。第31頁，共38頁。2、VSD的護理（5）心理護理 適時針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態進行心理疏導，加強宣教，耐心向患者介紹VSD的相關知識，列舉成功病例，讓患者知曉治療和康復訓練的作用，消除其恐懼感和增強治療的信心。緩解其壓力以積極配合治療。第32頁，共38頁。3、特殊情況的護理（1）引流管堵塞 如發現引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，甚至敷料不見管型，可緩慢注射生理鹽水10-15ml,待堵管物變軟后，重新接通負壓源，可多次操作，甚至更換VSD敷料。第33頁，共38頁。3、特殊情況的護理（2）敷料干結變硬 如發現引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，甚至敷料不見管型，可緩慢注射生理鹽水10-15ml,待堵管物變軟后，重新接通負壓源，可多次操作，甚至更換VSD敷料。第34頁，共38頁。3、特殊情況的護理（3）吸出新鮮血液 如發現有大量新鮮血液吸出，應馬上通知醫生，仔細檢查，創面內是否有活動性出血，并做相應的處理。第35頁，共38頁。4、VSD的護理 附：負壓維持時間1.一次性負壓封閉引流可維持有效引流5-7天，一般在7天后拔出或更換；2.對于組織床血供較差、面積較大的窗口，如手部、足部應行VSD法1-2次，時 間應在7-15天。3.